Hvis du ikke kan se denne e-mail korrekt, se den i en browser.

Problems and challenges in relation to the treatment of patients with multimorbidity: General practitioners' views and attitudes

Søndergaard E, Willadsen T, Guassora A, Vestergaard M, Tomasdottir M, Borgquist L, Holmberg-Marttila D, Olivarius NdeF, Reventlow S.

Multisyge patienter er almindelige, men ikke desto mindre udfordrende at håndtere i almen praksis. Ifølge en gruppe alment praktiserende læger fra de nordiske lande skyldes det blandt andet komplekse patientforløb og kliniske retningslinjer, der er udviklet til enkeltsygdomme, samt utilstrækkeligt samarbejde mellem de forskellige sundhedsprofessionelle, der er involveret i behandlingen af multisyge patienter. Desuden oplevede lægerne det som udfordrende at etablere en god dialog og sammen med patienten prioritere dennes forskellige problemer inden for den normale tidsramme af en konsultation. Endelig blev den fremtidige rolle for almen praksis problematiseret, og nogle af de nordiske landes betalingssystemer kritiseret for ikke at matche behandlingsmønstret for multisyge patienter.

Resultaterne stammer fra en workshop om multisygdom afholdt på Nordisk Kongres for Almen Praksis for to år siden i Finland. 180 personer deltog i workshoppen og 76 valgte at udfylde et omdelt spørgeskemaer om emnet. Sammen med transskriberede plenumdiskussioner og noter taget undervejs udgør dette artiklens datamateriale.

Workshoppens nordiske deltagere støttede udviklingen af en forskningsstrategi for at forbedre behandlingen af multisyge patienter. 

Scandinavian Journal of Primary Health Care, Jun 2015; 33(2):121-6

The impact of HPV vaccination on future cervical screening: a simulation study of two birth cohorts in Denmark

Hestbech MS, Lynge E, Kragstrup J, Siersma V, Vasquez-Prada Baillet M, Brodersen J.

Om få år, vil vi befinde os i en situation hvor kvinder vil være dækket af to samtidige forebyggelsesprogrammer mod livmoderhalskræft: HPV-vaccination og screening.  Skal vi som praktiserende læger ændre, hvordan vi informerer kvinder om mulige udfald af livmoderhalskræftscreening efter HPV-vaccinens indførelse?

De første HPV-vaccinerede kvinder, som kan antages at være vaccinerede inden seksuel debut, bliver inviteret til deltagelse i livmoderhalskræftscreening i 2016. Positiv prædiktiv værdi (PPV) af en positiv test angiver sandhedsværdien af det positive testresultat. Når forekomsten af livmoderhalskræft reduceres som følge af HPV-vaccinationsprogrammet, vil screeningens PPV blive nedsat. Det betyder, at færre får et sandt positivt screeningssvar og flere får et falsk positivt svar.

Vi beregnede mulige udfald af screening for livmoderhalskræft i en kohorte af kvinder, som er blevet tilbudt HPV-vaccinen inden seksuel debut. Vi anvendte registerdata fra før vaccinens indførelse kombineret med evidens for effekt af HPV-vaccination.

Beregningerne viste, at PPV blev reduceret fra 23 % til 19 %. Vi fandt altså at forskellen på screeningsresultater før- og efter HPV-vaccination var beskedne. Vores resultater indikerer således, at informationen til kvinder kan forblive uændret.

BMJ Open 2015, 5

Giver resistensbestemmelse på urin i almen praksis bedre antibiotikavalg og hurtigere helbredelse?

Holm A, Cordoba G, Sørensen TM, Jessen LR, Siersma V, Bjerrum L:

Blærebetændelse er en hyppig tilstand i almen praksis men diagnostik på grundlag af symptomer og urinstiks har en ikke ubetydelig usikkerhed og mikroskopi kræver en del erfaring. Brug af patientnær dyrkning og resistensbestemmelse giver et sikkert svar dagen efter. Vi regner med at en resistensbestemmelse gør os bedre i stand til at vælge et hensigtsmæssigt antibiotikum og dermed forkorte patientens tid med symptomer. Det er dog aldrig undersøgt videnskabeligt. Derfor udfører vi i Region H et randomiseret studie hvor praktiserende læger randomiserer raske, ikke-gravide kvinder med symptomer på blærebetændelse til enten at få foretaget en urindyrkning og modtage empirisk behandling eller en dyrkning og resistensbestemmelse og efterfølgende målrettet behandling. Vi undersøger om lægen vælger et mere hensigtsmæssigt antibiotikum og om patienterne kommer sig hurtigere hvis der udføres resistensbestemmelse. Artiklen er en protokol artikel.

BMC Fam Pract 2015, 16:106

Ondt i maven og behandling med syrehæmmende medicin – hvad, hvem, hvornår og hvor længe?

Peter Fentz Haastrup og Dorte Ejg Jarbøl, Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet

Artiklen giver en oversigt over de forskellige typer medicin, der kan bruges til at behandle mavesyrerelaterede tilstande. Der fokuseres på brug af syrehæmmende medicin af typen protonpumpehæmmere (PPI), der er hyppigt anvendt i Danmark. På bare ti år er salget af PPI i Danmark steget med mere end 200 %. Over en halv million danskere er i behandling med PPI, og næsten alle recepterne kommer fra almen praksis. Behandling med PPI i mere end otte uger kan inducere et rebound-fænomen, hvor mavesyreproduktionen kan stige kraftigt efter ophør med PPI. Det kan i sig selv give syrerelaterede symptomer. Hvis man benytter en prøvebehandling med PPI til patienter med symptomer fra den øvre del af maven, er der således risiko for, at patienten fastholdes i et behov for vedvarende PPI-behandling, selvom der måske slet ikke er noget reelt behov for hæmning af mavesyreproduktionen. En prøvebehandling med PPI uden nærmere diagnostik giver desuden risiko for at man overser årsagen til patientens symptomer. Her har test for mavesårsbakterien Helicobacter pylori, som kan udføres i almen praksis, vist sig at være en sikker og omkostningseffektiv udredningsstrategi.

Langtidsbehandling med PPI er primært indiceret til to grupper af patienter: Dem med spiserørskatar (refluksoesophagitis) og dem med behov for forebyggelse af mavesår forårsaget af samtidig behandling med blodfortyndende acetylsalicylsyre eller gigtmedicin af typen NSAID. Hos disse patientgrupper er PPI effektivt til at lindre bivirkninger fra maven og forebygge alvorlige komplikationer.

Afslutningsvis giver artiklen på baggrund af en systematisk gennemgang af forskningslitteraturen konkrete forslag til, hvordan patienter i langtidsbehandling med PPI uden klar indikation kan ophøre med medicinen. 

Månedsskrift for Almen Praksis 2015, 06 juni juli

At kunne omfavne uvisheden og usikkerheden i klinisk praksis

Kjaer NK, Stolberg B and Coles C (2015) Collaborative engagement with colleagues may provide better care for ‘heart-sink’ patients

Omkring årsskiftet 2000 fandt 10 mandlige sønderjyske praktiserende læger sammen og dannede en refleksionsgruppe. Gruppen kaldte sig XL og har nu i over 15 år mødtes 6-8 gange årligt, dels ved aftensmøder dels ved et årligt internat.

Gruppen har nu, bistået af den engelske professor Colin Coles, gjort status over hvad gruppens aktiviteter har betydet for dens medlemmer. Status tog udgangspunkt i to fokusgruppe interview med gruppes medlemmer.

Der er med gruppen skabt en tryg platform, hvor komplekse og udfordrende kliniske situationer kan drøftes, diskuteres og udsættes for fælles refleksioner. Medlemmerne har oplevet en positiv effekt både på deres professionelle virke og liv vs. arbejdsbalancen.  Man har lært i højere grad at acceptere, rumme og måske ligefrem at omfavne den uvished og usikkerhed, der er en uadskillelig del af arbejdet i almen praksis.

Et af de mest bemærkelsesværdige resultater er, at lægerne har oplevet, at de ser færre og færre ”besværlige” patienter, og at deres arbejde således er blevet mindre emotionelt udfordrende. Dette antages at være til gavn for deres patienter.

I statusanalysen er der desuden identificeret en række forhold, der har haft betydning for denne gruppes langtidsholdbarhed og levedygtighed.  Baseret på denne gruppes erfaringer kan det anbefales praktiserende læger at være medlem af en såkaldt supervisions- eller refleksionsgruppe.

Education for Primary Care 26: 233–9

The Danish cancer pathway for patients with serious non-specific symptoms and signs of cancer – a cross-sectional study of patient characteristics and cancer probability

Ingeman ML, Christensen MB, Bro F, Knudsen ST, Vedsted P

Denne artikel ser nærmere på, hvilke patienter der bliver henvist til ”kræftpakken for alvorlig sygdom, der kunne være kræft”, og hvor stor risikoen er for, at de henviste har kræft. Resultaterne viser, at 16,2 % af alle de henviste, som blev inkluderet i studiet, havde kræft. De mest udbredte kræftformer var lungekræft (17,9 %), tarmkræft (12,6 %), blodkræft (10,1 %) og kræft i bugspytkirtlen (9,2 %). I alt havde patienterne over 80 forskellige symptomer og 51 forskellige kliniske fund på henvisningstidspunktet. De fleste symptomer var uspecifikke og vage, fx var vægttab og træthed noteret i over halvdelen af henvisningerne. De tre mest hyppige kliniske fund var ”påvirket almentilstand” (35,8 %), lægens ”mavefornemmelse” (22,5 %) og ”fund i maveregionen” (13,0 %). Der var en stærk sammenhæng mellem den praktiserende læges vurdering af patientens kræftrisiko på henvisningstidspunktet og sandsynligheden for, at patienten havde kræft. Studiet er gennemført som et tværsnitsstudie og bygger på data fra alle de patienter, der blev henvist til ”kræftpakken for alvorlig sygdom, der kunne være kræft” på hospitalerne i Silkeborg og Aarhus i perioden marts 2012 – marts 2013. Data er indsamlet via spørgeskemaer, som er udfyldt af patienternes praktiserende læge, og denne information er kombineret med registerdata.

BMC Cancer 2015 May 20;15:421. doi: 10.1186/s12885-015-1424-5

Effectiveness of a brief theory-based health promotion intervention among adults at high risk of type 2 diabetes: one-year results from a randomised trial in a community setting

Juul L, Andersen VJ, Arnoldsen J, Maindal HT

Dette studie evaluerer effekten af et kort gruppebaseret kommunalt kursusforløb til personer med høj risiko for at udvikle type 2-diabetes. Deltagerne blev rekrutteret via almen praksis og randomiseret til at deltage i kurset (intervention) eller efter 12 måneder (kontrol). Effekten blev målt efter 3 og 12 måneder på ændringer i sundhedsadfærd og risikoindikatorer for udvikling af type 2-diabetes, som i internationale studier (DPP, DPS) tidligere har vist association med forebyggelse af type 2-diabetes. Efter 12 måneder var der flere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen, der havde tabt sig 5 % af deres vægt (OR 2,4), og der blev fundet signifikant reduktion i taljemål fra baseline i interventionsgruppen og ingen forskel i kontrolgruppen. Der sås et statistisk signifikant fald i både systolisk og diastolisk blodtryk ved 12 måneders opfølgning i interventionsgruppen, men ingen væsentlige ændringer i kontrolgruppen. Forskellen i ændringerne mellem grupperne var statistisk signifikant, hvad angik det systoliske blodtryk. Der blev ikke fundet statistisk signifikante forskelle i energiindtag, indtag af fedt, mættet fedt eller fiber og heller ikke i fysisk aktivitet. Interventionsgruppen rapporterede dog positive ændringer ved 3 måneders opfølgning i forhold til oplevet handlekompetence, fysisk aktivitet og energiindtag. Der er tale om interessante og positive resultater i forhold til forebyggelse af type 2-diabetes. Studiet bygger på data fra 127 borgere og er lavet i tæt samarbejde med sundhedscenteret og de praktiserende læger i Holstebro Kommune. 

Prim Care Diabetes. 2015 Aug 7. pii: S1751-9918(15)00099-6. [Epub ahead of print]

The impact of intensive multifactorial treatment on perceptions of chronic care among individuals with screen-detected diabetes: results from the ADDITION-Denmark trial

Kuznetsov L, Simmons RK, Sandbaek A, Maindal HT

Formålet med dette studie var at evaluere knap 1000 patienters oplevelse af kvalitet og inddragelse af behandling (kronikeromsorg) 6 år efter screening for diabetes. Patienterne blev rekrutteret fra den danske del af det internationale studie ADDITION, som fokuserer på tidlig opsporing og intensiv behandling af diabetes i almen praksis. Studiet undersøger, om der er forskelle i oplevelsen af kronikeromsorgen mellem en gruppe, som modtog intensiv behandling efter diagnosen, og en kontrolgruppe, men der blev ikke fundet forskelle. Kvalitet og inddragelse blev vurderet ud fra spørgeskemaet ’Patient Assessment of Chronic Illness Care’ (PACIC), som omhandler 1) patientaktivering, 2) organisering af behandling/beslutningsstøtte, 3) målsætning/individuel tilpasning, 4) problemløsning/kontekst og 5) followup/koordination. Den gennemsnitlige PACIC-score (mindst 1 og højst 5) for alle deltagere var 2,4. Deltagerne scorede højest (3,3) på organisering af behandling/beslutningsstøtte og lavest (2,1) på followup/koordination. De gennemsnitlige PACIC-scores ligger lavere sammenlignet med andre studier af diabetes og hjerterehabilitering. Samlet set synes den intensive forebyggende behandling ikke at påvirke oplevelsen af kvalitet i behandlingen, hverken positivt eller negativt. 

Int J Clin Pract. 2015 Apr;69(4):466-73. doi: 10.1111/ijcp. 12570. Epub 2014 Nov 7

Implementation of cancer patient pathways and the association with more timely diagnosis and earlier detection of cancer among incident cancer patients in primary care

Jensen H

De såkaldte kræftpakker blev indført i 2008/09 for at forkorte udredningstiden og forbedre prognosen for danske kræftpatienter. Denne nye afhandling fra Aarhus Universitet har undersøgt, om kræftpakkerne giver hurtigere udredning og forbedrer prognosen. Resultaterne viser, at udredningstiden for kræft er faldet markant – den mediane udredningstid er blevet 17 dage hurtigere efter indførelsen af kræftpakker. Forbedringen i udredningstiden er dog primært sket umiddelbart før og i starten af indførelsen. Afhandlingen viser også, at den kortere udredningstid hovedsageligt er kommet få til gode, nemlig de fire ud af ti kræftpatienter, som blev henvist til udredning via en kræftpakke. Seks ud af ti kræftpatienter synes ikke at have oplevet store forbedringer i udredningstiden, hvilket måske kan hænge sammen med, at mange har mere uspecifikke symptomer end de patienter, som henvises til kræftpakkerne. Selvom udredningstiden alt i alt er blevet markant kortere efter indførelsen af kræftpakkerne, gik der stadig gennemsnitligt 73 dage for 25 % af patienterne fra præsentationen af et symptom hos den praktiserende læge til den endelige diagnose. Afhandlingen viser desuden, at det er de mest syge patienter, der henvises til kræftpakkerne, idet de pakkehenviste patienter synes at have et værre sygdomsstadie og (ifølge den praktiserende læges vurdering) har de mest alarmerende symptomer.  

Ph.d.-afhandling, Graduate School of Health, Aarhus Universitet, juni 2015

DSAM, Stockholmsgade 55, 2100 København Ø

Telefon: 7070 7431 E-mail: dsam@dsam.dk