Hvis du ikke kan se denne e-mail korrekt, se den i en browser.

Can pay for performance improve the quality of primary care?

Roland M, Olesen F

I mange lande synes sundhedsvæsenet ikke at kunne tilbyde tilstrækkelig behandling af en lang række sygdomme. Højt kvalificerede læger er en afgørende faktor, men dygtige læger er ikke nok til at sikre god behandling. Derfor ses der nu mange steder efter nye incitamenter, som kan bidrage til at højne kvaliteten af de udbudte sundhedsydelser. ”Pay for performance” er et af de forslag, der oftest bringes på banen. Det kan dog have utilsigtede konsekvenser og risici at anvende dette incitament inden for sundhedsvæsenet. Det kræver blandt andet større organisatoriske omlægninger, hvis det skal virke i praksis. Derudover skal det besluttes, hvilke initiativer der skal indføres for at belønne hvem: Er det den individuelle borger, den enkelte klinik eller større grupper af praksis, der skal belønnes? Nye tiltag vil også påvirke opførslen blandt de sundhedsprofessionelle og på forskellig vis lede til nye former for behandling og pleje. Vi har brug for mere forskning på dette område, hvis vi på et oplyst grundlag skal beslutte, om og evt. hvordan vi bedst indfører elementer af ”pay for perfomance” for at forbedre de services, der udbydes i sundhedsvæsenet.

BMJ 2016 Aug 4; 354:i4048. doi: 10.1136/bmj.i4058

Implementation of immunochemical faecal occult blood test in general practice: a study protocol using a cluser-randomised stepped-wedge design

Juul JS, Bro F, Hornung N, Andersen BS, Laurberg S, Olesen F, Vedsted P

Tarmkræft er en af de hyppigste kræftformer i Danmark med over 4.000 nye tilfælde hvert år. Symptomerne på tarmkræft er ofte svage og kan minde om almindelige maveproblemer. Denne artikel beskriver en ny måde at identificere og diagnosticere patienter med øget risiko for tarmkræft ved hjælp af anvendelsen af immunochemical faecal occult blood test (iFOBT) i almen praksis. iFOBT detekterer humant globin i fæces og indikerer gastrointestinal blødning. Studiet udgør en del af et ph.d.-studie, der bidrager med ny viden til at optimere udredningen af patienter med tarmkræft. Der er et stort behov for at afprøve rationelle strategier til at diagnosticere tarmkræft på tidligere stadier. Den nye mulighed vil særligt gavne de patienter, der på nuværende tidspunkt ikke bliver screenet eller kan henvises til en kræftpakke. På længere sigt kan den nye mulighed også få stor betydning for, hvordan udredningen af tarmkræft fremover bedst tilrettelægges i et samlet sundhedsvæsen.

BMC Cancer. 2016 Jul 11;16:445. doi: 10.1186/s12885-0162477-9

Patients with cancer and change of general practice: a Danish population-based cohort study

Grooss K, Hjertholm P, Carlsen AH, Vedsted P

Dette studie viser, at kræftpatienter oftere end andre patienter vælger at skifte praktiserende læge. Fra syv måneder før kræftdiagnosen stilles og indtil et år efter diagnosen er kræftpatienter mere tilbøjelige til at skifte læge, hvis man sammenligner med kontrolpersoner uden kræftsygdom. Det er særligt udtalt for de patienter, hvor forløbet op til diagnosen har gjort det svært for den praktiserende læge at få mistanke om kræft på et tidligt tidspunkt i udredningsforløbet. Det kan fx være kræft i æggestokkene eller hjernen, som ofte debuterer med almindelige symptomer som mavesmerter og hovedpine. Selvom kræftpatienter ser ud til at være mere tilbøjelige til at skifte læge, er der ikke tale om så mange, at det kan betegnes som et problem for almen praksis. Variationen for de forskellige kræfttyper tyder dog på, at der er plads til optimering af forløbene for nogle af kræfttyperne.

Br J Gen Pract. 2016 Jul;66(648): e491-8. doi: 10.3399/bjgp16X685633. Epub 2016 May 23

Shared care in prostate cancer: a three-year follow-up

Lund AS, Lund L, Jønler M, Graversen P, Bro F, Borre M

Cirka 20 % af de patienter, der går til kontrol i urologiske ambulatorier efter afsluttet behandling for prostatakræft, ønsker at bliver fulgt hos egen læge. Men følger patienterne så planen? Og er kvaliteten af opfølgningen i orden − eller falder de mellem de berømte to stole? Dette studie følger 426 patienter i en periode på 3 år efter overdragelse til almen praksis. I 97 % af tilfældene indeholdt epikriserne en specifik PSA-værdi for genhenvisning, og 92 % af patienterne fik målt PSA som anbefalet. Lægerne genhenviste 30 % af patienterne, hvilket svarer til 96 % af de patienter, der ifølge kriterierne burde være blevet henvist pga. stigende PSA eller kreatinin. Det er en succes! Men der var også blevet investeret i form af et tæt samarbejde mellem almen praksis og hospital for at sikre succesen. Eksempelvis var der aftalt bestemte kriterier for både afslutning og overdragelse såvel som korte og relevante epikriser med klare anbefalinger om kontrol. Der var også aftalt bestemte kriterier for genhenvisning og en let genhenvisningsprocedure. Hvis eksemplet skal følges på andre områder, kræver det bæredygtige incitamenter og kompetent forandringsledelse. 

Scand J Urol. 2016 Jul 15:1-6 [Epub ahead of print]

Substance use disorders among Danish physicians: an explorative study of the professional socialization and management of colleagues with substance use disorders

Sørensen JK, Pedersen AF, Vedsted P, Bruun NH, Christensen B

Det er svært at konfrontere en kollega, der drikker for meget. Det er det også for danske læger. Denne undersøgelse viser, at lægers alkoholforbrug ofte er tabuiseret og betragtes som en privat sag. Studiet analyserer sammenhængen mellem lægers misbrug og arbejdsrelaterede kulturelle og sociale aspekter og beskriver, hvordan misbrug blandt kolleger håndteres, og hvordan læger søger hjælp. Blandt de deltagende læger havde 19 % et risikoforbrug (fra let forhøjet og potentielt helbredsskadeligt forbrug til egentligt risikabelt/skadeligt misbrug). I alt 12,9 % rapporterede, at deres risikoforbrug havde haft negative konsekvenser for deres sociale netværk, og cirka 40 % rapporterede, at der ikke var åbenhed om rusmiddelforbrug på deres arbejdsplads. I alt 4 læger (1 %) af lægerne med risikabelt alkoholforbrug rapporterede at have været i regelmæssig behandling. De fleste af lægerne med et risikoforbrug af alkohol og stoffer (78 %) rapporterede, at det var irrelevant for dem at søge hjælp. Omkring 55 % af lægerne ville opfordre kollegerne til at søge behandling. Det tyder på, at det er vanskeligt at konfrontere en kollega med et risikoforbrug af alkohol, medicin eller stoffer. Mange giver udtryk for, at de er nervøse for den misbrugende kollegas reaktion. Samtidig synes mange, at det hører privatsfæren til, og det kan være en barriere for at få søgt/givet hjælp. Studiet bygger på data fra en landsdækkende tværsnits­undersøgelse fra 2014 (stikprøveudsnit af speciallæger, yngre hospitalslæger og praktiserende læger i Danmark). I alt 4000 læger blev udtaget, og 1943 valgte at deltage (49 %). Spørgeskemaet brugte DUDIT- og AUDIT-score vedrørende misbrug og indeholdt spørgsmål om sundhed og psykologiske problemer.

J Addict Med. 2016 Jul-Aug;10(4):248-54. doi: 10.1097/ADM.0000000000000228

The association between perceived stress and mortality among people with multimorbidity: a prospective population-based cohort study

Prior A, Fenger-Grøn M, Larsen KK, Larsen FB, Robinson KM, Nielsen MG, Christensen KS, Mercer SW, Vestergaard M

Multimorbiditet er udbredt i den danske befolkning og forbindes med dårligt mentalt helbred og høj mortalitet.  Dette studie undersøger betydningen af psykisk velbefindende for prognosen hos personer med flere samtidige kroniske lidelser. Resultaterne viser, at personer med et højt selvrapporteret stressniveau havde en ca. 40 % forøget dødelighed, selv efter justeringer for køn, alder, 39 udvalgte sygdomme, livsstil og socioøkonomiske faktorer. Stress påvirkede dødeligheden hos alle personer, uafhængigt af antallet af kroniske sygdomme. Stress synes dog at have større betydning for antallet af dødsfald i gruppen af personer med svær multisygdom. Psykisk stress ser ud til at udgøre en selvstændig risikofaktor for dårlig prognose hos personer med multisygdom – også selvom man ikke har en psykisk diagnose. Praktiserende læger bør derfor fremover inddrage patienternes psykiske tilstand som en del af behandlingen af kroniske sygdomme. Studiet bygger på data om selvrapporteret stress og livsstilsfaktorer fra Den Nationale Sundhedsprofil og danske registerdata om multisygdom og socioøkonomiske faktorer, og kohorten blev fulgt i fire år. Studiet præsenterer og beskriver også et nyt dansk multisygdomsindeks med over 39 kroniske fysiske og psykiske sygdomme, som er baseret på diagnoser og receptindløsninger.

Am J Epidemiol. 2016 Aug 1;184(3):199-210. doi: 10.1093/aje/kwv324. Epub 2016 Jul 11

Kvalitetsvurdering af diagnostik og antibiotisk behandling af infektionssygdomme i primær sektoren: Et systematisk review over kvalitetsindikatorer

Laura Trolle Saust, Rikke Nygaard Monrad, Malene Plejdrup Hansen, Magnus Arpi og Lars Bjerrum

Der har gennem længere tid været fokus på kvalitetsudvikling i almen praksis. Imidlertid har størstedelen af fokus været målrettet kroniske sygdomme og kun i mindre grad akutte infektionssygdomme. Denne artikel ser nærmere på hvilke kvalitetsindikatorer der på nuværende tidspunkt eksisterer for diagnostik og antibiotisk behandling af infektionssygdomme i primær sektoren. Studiet viser at de relativt få eksisterende kvalitetsindikatorer primært måler på hvilket antibiotikum der er valgt og sjældent er koblet til en specifik infektionsdiagnose. Der er stor mangel på kvalitetsindikatorer som måler på den diagnostiske proces. Undersøgelsen tydeliggør således at der er behov for udvikling af nye kvalitetsindikatorer, specielt er der behov for sygdomsspecifikke indikatorer som fokuserer på den diagnostiske proces.

Scandinavian Journal of Primary Health Care

Urine sampling techniques in symptomatic primary-care patients: a diagnostic accuracy review

Anne Holm, Rune Aabenhus

Urinvejsinfektioner er hyppige i almen praksis og instruktion i korrekt urinprøvetagning kan være tidskrævende for personalet og besværligt for patienten. Denne systematiske litteraturgennemgang forsøger at bestemme præcisionen af forskellige prøvetagningsteknikker i almen praksis for at undersøge om mindre tidskrævende metoder er lige så præcise som de mere tidskrævende. Vi fandt 7 studier, der samlet havde inkluderet 1062 ikke-gravide kvinder med symptomer på urinvejsinfektion. Midt-stråle-urin med forudgående afvaskning var næsten lige så præcist som steril prøvetagning. To studier havde sammenlignet forskellige vandladnings-teknikker. Ingen af disse fandt nogen forskel på forskellige teknikker, men designet af de to studier var ikke optimalt. Vi konkluderede, man roligt kan stole på resultatet af en ”tisset” prøve, men at der ikke er evidens fra almen praksis for at anbefale den ene vandladnings-teknik frem for den anden. Der mangler dog bedre studier på dette område.

BMC Family Practice

Mentaliseringsteorien – mangler og muligheder

Annette Sofie Davidsen, Christina Fogtmann

I samtaler mellem læge og patient er følelser og emotioner ofte i spil og har stor betydning for etablering af forståelse, også uden at blive italesat. I studier af læge-patientsamtaler er begreber og teorier for denne emotionelle forståelsesetablering sjældent inddraget. Vi præsenterer en mulig forklaringsmodel til forståelse af emotioner og følelser, nemlig mentaliseringsteorien. Vi redegør for teorien og for dens forskellige dimensioner og polariteter, herunder implicit mentalisering, som er særdeles vigtig for etablering af forståelse i forholdet mellem patient og behandler. Herudover redegør vi for det teoretiske fundament, som mentaliseringsteorien hævder at bygge på, nemlig Theory of Mind.  Vi påviser, at dette fundament er utilstrækkeligt, især til at forklare den største del af mentaliseringsprocessen, nemlig den implicitte, automatiske, ofte nonverbale mentalisering. Vi hævder, at et fænomenologisk udgangspunkt i højere grad vil kunne redegøre for den umiddelbare interpersonelle forståelsesproces, som indgår i mentalisering. Den fænomenologiske forståelse inddrager kroppen som en vigtig del af forståelsesprocessen. Kroppen indgår også i mentaliseringsprocessen, men uden at denne forståelse forklares teoretisk. Desuden kan fænomenologien i højere grad redegøre for empati, som også udgør en stor del af mentaliseringsprocessen, men som forklares som en eksplicit aktivitet. Som psykologisk teori finder vi mentaliseringsteorien meget anvendelig til at belyse forståelsesprocesser i interaktionen mellem læge og patient, og mellem behandler og patient i det hele taget. Men den grundlæggende tankemæssige forståelsesramme bør reformuleres. Mentalisering kan trænes og vil kunne studeres, men der er behov for at anvende interaktionsstudier for også at indfange de implicitte processer i mentalisering.

Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund Nr. 24, 2016, pp. 113-135

How does HPV vaccination status relate to risk perceptions and intention to participate in cervical screening? a survey study

Hestbech MS, Gyrd-Hansen D, Kragstrup J, Siersma V, Brodersen J

I 2009 indførtes HPV vaccination til forebyggelse af livmoderhalskræft i børnevaccinationsprogrammet i Danmark. Den nuværende vaccine forventes at forebygge ca. 70 % af livmoderhalskræfttilfælde. Studier fra andre lande har peget på, at en større del af vaccinerede end uvaccinerede kvinder vil fravælge at deltage i livmoderhalskræftscreening, fordi de fejlagtigt tror, at de er fuldstændigt beskyttet mod livmoderhalskræft af HPV vaccinen.

Vi udførte en spørgeskemaundersøgelse blandt unge danske kvinder (født 1993-1995) som vil blive inviteret til livmoderhalskræftscreening indenfor de kommende tre år. Formålet var, at undersøge sammenhængen mellem HPV vaccinationsstatus, opfattelse af risiko for livmoderhalskræft, opfattelse af effekt af HPV vaccination og intention om at deltage i livmoderhalskræftscreening.

Vi fandt at HPV vaccinerede oftere end uvaccinerede kvinder intenderede at deltage i screening og at deres selvopfattede risiko for livmoderhalskræft var højere og deres opfattelse af HPV vaccinens effekt var større end uvaccinerede kvinders. Risikoopfattelser kunne dog ikke forklare screeningsintentioner blandt hverken vaccinerede eller uvaccinerede kvinder.

Disse resultater indikerer, at vores største bekymring sandsynligvis bør være de uvaccinerede kvinder som har større sandsynlighed for at fravælge screening end de HPV vaccinerede. Det betyder, at vi risikerer at bruge ressourcer på de kvinder som har den mindste risiko for livmoderhalskræft, mens de som potentielt ville have mest gavn af screening ikke deltager i screeningsprogrammet.

BMC Public Health. 2016 Aug 3;15:708

DSAM, Stockholmsgade 55, 2100 København Ø

Telefon: 7070 7431 E-mail: dsam@dsam.dk