onsdag 4. juli 2018 kl. 18:18 af Anders Beich | 0 Kommentarer

Der er fundet potentielt sundhedsskadelige (carcinogene) urenheder i flere varianter af medicin med det aktive stof valsartan (A2A) som typisk gives for hypertension og hjertesvigt.

Patienter, der er i behandling med de berørte lægemidler (det er Valsartan fra 3 firmaer, altså ikke alle valsartan produkter), er af Lægemiddelstyrelsen blevet bedt om at kontakte deres læge snarest muligt for at blive skiftet over på anden medicin. Man har optalt, at det handler om ca 1200 patienter i alt, så det må jo i gennemsnit være mindre end een patient per praksis. 

De tre firmaers produkter kan findes på følgende liste:

Al salg af de berørte lægemidler er ved at blive stoppet fra de danske apoteker, og det er muligt at tilbagekaldelsen kommer til at komme helt ud på enkeltbrugerniveau

Jeg har i dag været i kontakt med Lægemiddelstyrelsen, som netop har lagt denne pressemeddelelse på deres hjemmeside:

Det fremgår heraf hvilke foranstaltninger ift skift til anden leverandør eller evt til anden A2A der anbefales..
Mere om sagen så snart vi ved mere. Nu skulle der være så vi kan handle på en sag, der nok bliver stor i pressen.

mvh
Anders Beich

 

Læs mere og kommentér
torsdag 28. juni 2018 kl. 14:16 af Annette Gehrs | 16 Kommentarer

Hvad går ændringen ud på?

En lovændring pr. 1. juli 2018 betyder, at patienter, som har boet mere end 3 år i Danmark, og har behov for tolk ved kontakt med læge eller sygehus, efterfølgende af regionen vil blive opkrævet et betydeligt gebyr. Sundhedsministeriet og fremtrædende politikere fortæller, at lovændringen ikke kommer til at betyde noget for lægernes praksis. Vi skal blot gøre, som vi plejer: Bestille tolk ved behov, attestere, at tolken var der, og skrive det på afregningen, så skal regionerne nok tage sig af opkrævningen fra patienten.

Juridisk, etisk og praktisk står vi imidlertid tilbage med et grumset dilemma: Lægen skønner, at tolk er nødvendig, og bestiller tolk. Patienten har ret til en tolk (ikke pligt), som patienten måske ikke vil benytte sig af eller ikke kan betale. Måske medbringer patienten familiemedlemmer til konsultation. Måske kan patienten ikke gøres det forståeligt, at der er gebyr for tolkning og efterfølgende vil modtage en regning.

Gebyret for tolkebistand er sat til

  • 334 kr. ved konsultation i lægepraksis og ambulatorium (191 kr. ved videotolk)
  • 1.675 kr. ved indlæggelse på hospital (957 kr. ved videotolk).

Ifølge bekendtgørelsen, som følger lovændringen, kan regionen undlade at opkræve gebyr i følgende situationer:

  1. Patienter, der som følge af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne midlertidigt eller varigt har mistet evnen til at tilegne sig henholdsvis oppebære og anvende tilegnede danskkundskaber.
  2. Børn, der møder frem til behandling uden ledsagelse af forældre.
  3. Forældre, der i forbindelse med behandling af et barn har behov for tolkebistand.

Der opkræves heller ikke gebyr fra individer fra det tyske mindretal, Færøerne eller Grønland

DSAM har ligesom bl.a. Lægeforeningen og andre lægevidenskabelige selskaber i stærke vendinger advaret mod lovændringens vedtagelse. Den udfordrer ikke alene patientsikkerheden men også vore arbejdsvilkår i sundhedsvæsenet ved at tage tid fra kerneydelsen til brug for information og forebyggelse af konflikt med patienten. Erfaringen fra 2011, hvor man kortvarig forsøgte sig med en lignende lov, var nemlig, at de færreste patienter så sig i stand til at betale for en tolk og på grund af gebyret ikke så behovet. Mange valgte i stedet at bruge pårørende. Hvis samme sker i 2018, er patientsikkerheden for alvor truet, idet vi alene i 2016 havde 110.550 konsultationer med tolk i almen praksis. Vi har ikke svaret på alle udfordringer, men skal i det følgende ridse nogle af de faglige dilemmaer op, som vi ser dem, og komme med forslag til, hvorledes de kan håndteres i den enkelte klinik.

Faglige dilemmaer

Fagligheden i almen praksis baserer sig på tillid – og vi plejer at informere
Vores faglighed bygger bl.a. på, at vi kan skabe en relation til den enkelte patient, som er tillidsbaseret. At mene, at vi kan bestille en tolk uden at informere patienten om de økonomiske konsekvenser, som de selv skal opdage, når de får regningen, skyder langt forbi den kliniske hverdag. Det skaber mistillid. Det strider også mod sundhedslovens intentioner om informeret samtykke og mod tidens trend om brugerinddragelse.

Pårørende vil blive brugt i større omfang, og patientsikkerheden er truet
Der er evidens for, at det ikke er fagligt acceptabelt at satse på de pårørende som oversættere. Fortroligheden punkteres, og vi har ikke sikkerhed for hverken sproglige færdigheder eller tolkemæssige evner hos pårørende. Kommunikationen kan blive forstyrret, uden at vi nødvendigvis opdager det. Vi kan også være nødt til at vurdere patienter, som kommer alene, og dermed være uden vores vigtigste værktøj: samtalen.

Det betyder, at vi kommer til at træffe beslutninger på et dårligt oplyst grundlag. Vi kan risikere, at vi enten overser væsentlige ting i sygehistorien eller måske indlægger på et spinklere grundlag af sikkerhedshensyn (og så måske havner i, at patienten modsætter sig indlæggelse pga. det høje gebyr for tolkebistand dér), og at sygehusvæsenet overbelastes med følger for andre patienter.

Hvad gør DSAM?

Lovændringen er vedtaget 31.5.2018. Bekendtgørelsen er først fulgt efter d. 27.6. Det ville have været naturligt, at der som følge af en lovændring med så stor betydning fulgte en informationsindsats fra central side til dem, den får konsekvenser for. Desværre har DSAM erfaret, at dette ikke er tilfældet. Vi har forespurgt både hos Sundheds- og Ældreministeriet og Danske Regioner, hvor svaret er nej, det gør der ikke. Der er heller ikke planlagt en informationsindsats, da ordningen ikke må koste penge.

Vi har i mellemtiden stillet følgende spørgsmål Styrelsen for Patientsikkerhed, som har videresendt dem til departementet, som vi håber, at der snart kommer svar fra:

Hvordan kan vi på forsvarlig vis:

  1. håndtere den udfordring, det er at informere vore patienter om den nye lov, herunder bekendtgørelsens ordlyd, og sikre os, at de forstår informationen?
  2. håndtere de tilfælde, hvor patienten og/eller pårørende fortæller os, at vedkommende ikke har råd hertil og derfor vil foretrække en pårørende som oversætter eller ønsker at gennemføre konsultationen uden hjælp til oversættelse?
  3. håndtere tilfælde, hvor patient eller pårørende ikke ønsker at blive henvist til eller indlagt på sygehus/ambulatorie af økonomiske årsager, men hvor indikationen for henvisning eller indlæggelse er klart velbegrundet og nødvendig?
  4. opnå det informerede samtykke til udredning, undersøgelse og behandling, som der lægges stor vægt på i de tilsyn, som styrelsen udfører?

Da vi endnu ikke har svar, og lovændringen træder i kraft om få dage, har vi valgt at komme med følgende anbefalinger til dig som praktiserende læge:

Hvad kan du gøre i din klinik?

Der findes ikke ideelle løsninger til en umulig situation. I og med at vi i 110.550 tilfælde i 2016 fandt behov for at anvende tolk, vil der nok være en del af vore patienter, der kommer til at høre under lovens bestemmelser. Dette bl.a., fordi vi erfarer, at det er personer, som har været længe i landet, der har behov for tolk. De er ældre og mere syge.

PLO vil i sit kommende nyhedsbrev redegøre for de mere praktiske forhold. Indtil loven ændres, og indtil vi får nærmere instrukser fra relevante myndigheder m.m., kan vi anbefale, at den enkelte klinik

  • laver et opslag om lovændringens konsekvenser. Det kan fx gøres på hjemmesiden, infoskærme og opslagstavler. Dette kan suppleres med kopierede ark, som kan gives med til patienten, så pårørende kan hjælpe dem med at læse det.
    Forslag til patientinfo i word-format 
     
  • attesterer helbredsmæssige grunde til utilstrækkelige danskkundskaber i relevante tilfælde. Bemærk, at bekendtgørelsens formulering er ganske bred: ”patienter, der som følge af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne midlertidigt eller varigt har mistet evnen til at tilegne sig henholdsvis oppebære og anvende tilegnede danskkundskaber.”
    Af bemærkningerne til loven fremgår, at også alder kan være gyldig grund: ”Regeringen er opmærksom på, at der kan være personer, der som følge af alder samt fysisk og psykisk tilstand ikke evner at tilegne sig henholdsvis oppebære og anvende tilegnede danskkundskaber. Det vil derfor ikke kunne forventes, at disse personer efter at have haft bopæl i landet i 3 år kan begå sig i mødet med sundhedsvæsenet uden tolkebistand.”
    Forslag til attesttekst, som kan uddybes i forhold til den enkelte patient
     
  • indberetter som UTH i de tilfælde, hvor du som læge vurderer, at patienten har behov for tolk, men hvor patienten af en eller anden årsag afslår at bruge sin ret til en tolk.

Vi ved, at alt dette er en ekstra arbejdsbyrde i en i forvejen travl hverdag, og vi så gerne, at det var anderledes.

Ovenstående skal blot ses som inspiration. Skriv gerne til sekretariatet på mail dsam@dsam.dk, hvis I har yderligere spørgsmål eller forslag. Så snart vi hører mere fra myndighedernes side, skriver vi til jer.

Rigtig god sommer
Lise Dyhr, bestyrelsesmedlem, og Anders Beich, formand

Læs mere og kommentér
tirsdag 29. maj 2018 kl. 17:11 af Anders Beich | 7 Kommentarer

STUDIE OM KRÆFT OG BLODTRYKSMEDICIN ER ENDNU EN PRÆFAKTUEL NYHED

Forskeres trang til at præsentere registerundersøgelser som ny viden i pressen bekymrer patienterne helt uden grund og fører til grundløse konsultationer hos deres læge. Derfor anbefaler DSAM, at patienterne henvender sig direkte til forskeren bag studiet.

Et nyt dansk registerstudie (1) har fundet, at personer med modermærkekræft lidt oftere behandles med den blodtrykssænkende medicin hydrochlorthiazid (HCT) end personer, der ikke har modermærkekræft (HCT indgår typisk i kombinationspræparater med andre midler mod forhøjet blodtryk).

Studiet er et såkaldt case-kontrolstudie, hvor hypoteser til sygdomsårsager kan findes ved at sammenligne en gruppe af syge personer med en kontrolgruppe af raske. Denne type undersøgelse er meget svag ift. at afsløre årsagssammenhænge. Dette studie finder, at de personer, der havde modermærkekræft, lidt oftere også var i behandling med HCT end de personer i kontrolgruppen, som ikke havde modermærkekræft.

Lægemiddelstyrelsen har læst og vurderet studiet
”Det påviser ikke en endegyldig sammenhæng mellem HCT og modermærkekræft,” er deres konklusion. Studiet kommer til at indgå i EU’s bivirkningskomités igangværende evaluering af sikkerheden ved HCT. Evalueringen forventes at ligge klar senere i 2018.

Lægemiddelstyrelsen giver følgende anbefaling til læger:
1) Behandlingen med HCT bør ikke stoppes hos velbehandlede patienter.
2) Der kan være grund til at overveje andre behandlingsmuligheder til nye patienter eller i forbindelse med justering af behandlingen for patienter, som ikke er velbehandlede.

DSAM mener:
- Resultaterne har ingen relevans for rådgivning om blodtryksbehandling på individniveau på nuværende tidspunkt.
- Forskellene i forekomst af modermærkekræft mellem behandlede og ikke-behandlede er meget små.
- Man har forsømt at undersøge mange andre faktorer hos deltagerne, bl.a. den allervigtigste udefrakommende årsag til modermærkekræft – overdreven soldyrkning, solskoldninger og solariebrug.
- Når resultaterne er blevet vurderet af de europæiske myndigheder, vil vi selvfølgelig se på dem igen og overveje, hvorledes de kan indgå i rådgivningen af patienter i almen praksis.

DSAMs anbefaling til de praktiserende læger
Når nogle forskere går direkte i pressen og har svært ved at skelne resultater fra viden, så ender vi endnu en gang op med ekstra arbejde med rådgivning af skræmte borgere i en hårdt presset sektor. Præfaktuelle nyheder skuffer patienterne, fordi de kommer til os, og vi ikke kan rådgive fornuftigt i forhold til netop deres situation og behandling. Vi spilder alles tid.
DSAM foreslår derfor, efter dialog med forskeren Anton Pottegaard, at patienterne, der henvender sig til os, henvises direkte til ham. Hans kontaktoplysninger kan findes her:

http://findresearcher.sdu.dk/portal/da/persons/anton-pottegaard(addfc2c1-4fc9-44cd-8087-bce3bc986652).html


Han kan så tage en teoretisk diskussion med de patienter, der måtte have brug for det. Der er ikke basis for konkret rådgivning om medicin på individniveau ud fra sådanne studier, og det må vi holde fast i.

Med venlig hilsen

Anders Beich,

fmd. Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM)

(1) Pottegaard A et al. Use of hydrochlorothiazide and risk of malignant melanoma. JAMA 2018

PS: efter ønske fra Anton Pottegaard har jeg 310518 ændret lidt i denne blog og bringer linket til hans kontaktoplysninger i stedet for at anføre dem direkte her i bloggen.

Læs mere og kommentér
torsdag 15. februar 2018 kl. 23:21 af Anders Beich | 1 Kommentar

Siden sommeren 2017 har DSAM deltaget i to høringer vedrørende et pilotprojekt om et såkaldt Nationalt Patient Index (NPI), som ganske bemærkelsesværdigt for et pilotprojekt skulle gennemføres ved lov.

Første høring vedrørte en central kalenderoversigt over 50.000 patienter, hvis formål angiveligt var, at hjælpe borgere med komplekse forløb i sundhedsvæsenet. I den anledning påpegede DSAM, at det næppe var det egentlige formål med NPI i et debatindlæg i Altinget, Dette blev forsøgt skudt ned af både Danske Patienter og Lægeforeningen, som ikke så nogen problemer, og mente at DSAMs ”kritik af patientindeks er skudt over målet”.

Den seneste høring af NPI-lovforslag vedrører såkaldte Patientrapporterede oplysninger (PRO-data) for alle danskere, som nu skal rummes i selv samme NPI. DSAM har på den måde både forudsagt og kunnet følge med i, hvorledes formål og afgrænsning af NPI-pilotprojektet har forandret sig. Fra starten var DSAM’s bekymring, at projektets formål kunne skride og at afgrænsning af patientpopulationen kunne udvides. DSAM’s bekymringer har desværre vist sig at holde mere end stik og snarere at skyde under end over målet.

Oprindeligt var formålet med NPI-pilotprojektet altså deling af patientaftaler i forbindelse med programmet Digitalt samarbejde om komplekse patientforløb og vedrørte ca. 50.000 patienter. Nu inkluderes såkaldte PRO-data for alle danskere og det egentlige formål med NPI synes nu at være et helt andet og dog stadigt uklart.

Det fremgår af Sundhedsloven §193b, at NPI er klargjort til at indeholde nærmest alle tænkelige registreringer af danskernes helbredsoplysninger. Det er åbenbart, at formålet for NPI-pilotprojekt, fra i udgangspunktet at være smalt, siden kan bredes ud til at omfattende alle typer data. Tilsyneladende gælder det også datatyper, der normalt slet ikke reguleres af Sundhedsloven, så som kalenderaftaler og PRO-data.

Vi ved hverken om PRO-data kan bruges af lægen eller gavne patienten

Der foreligger på nuværende tidspunkt kun sparsom viden/evidens omkring effekt af brugen af PRO-data. Dermed findes der ikke entydige resultater, der kan sige noget om gavn af PRO-data i forhold til omfang af dataindsamling, ressourceforbrug, ulemper og fordele for patient, læge og samfund, og det afspejler sig i DSAM’s politik på området (3).

Videnscenter for brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (VIBIS), som hører under Danske Patienter, har imidlertid lavet en rapport, der anbefaler brug af PRO-data (4). Det kan undre, da der kun findes få lodtrækningsforsøg, der evaluerer effekten af PRO-data, og de der findes (5,6) kan ikke vise gavnlig effekt for patient-outcome. I en oversigtsartikel bliver det konkluderet at effekten af PRO-data er dårligt undersøgt (7) og i en systematisk gennemgang konkluderes, at der er metodiske problemer, usikkerhed om definition af begreberne og mulige gevinster når vi taler om PRO-data (8).

Med fare for endnu en gang at blive kaldt gammeldags og imod udvikling i sundhedsvæsen (og det der er værre), så vil jeg alligevel fremføre, at rækkefølgen for nye tiltag og ideer bør være, at man i robuste forsøg først viser at noget nyt er brugbart, ikke skader og er til gavn for patienten, hvorefter man så kan tale om, hvordan og i hvilken skala man indfører det nye. 

Dette udmærkede princip vendes i disse år på hovedet. Man vedtager at indføre nye tiltag og sågar behandlinger, hvorefter man begynder at tænke over, hvordan man kan dokumentere mulige gevinster. Velkommen til fortiden og afprofessionalisering af sundhedsvæsenet. Velkommen til skjulte formål og retorisk manipulation af sundhedsvæsenet og dets udøvere.

Der synes for indeværende ikke grundlag for at gøre PRO-data til en formaliseret og integreret del af patientjournalen. Derimod synes PRO-data oplagt til brug for indsamling af data til forskning og kvalitetsudvikling. Det kunne man så sige åbent i stedet for endnu en gang at foregive, at det er for at bedre patientbehandlingen, at man ønsker at indføre data, som skal lagres i en national database.

Ros til ministeren - Samtykke til deltagelse i NPI for almen praksis.

DSAM er som bekendt af den opfattelse, at danske borgere skal have mulighed for at samtykke ved overgivelse/videregivelse af følsomme helbredsoplysninger. Det er ikke tidssvarende at centralisere borgernes følsomme sundhedsoplysninger, uden at inddrage patienten i beslutninger. Derfor vil DSAM gerne rose ministeren for at sikre indhentelse af samtykke inden datadeling til NPI fra patienter i almen praksis. Nu mangler vi så at sikre borgerne mulighed for at følge med i hvad deres data rent faktisk bruges til og af hvem (logning), hvis vi altså skal kunne kalde samtykket ”informeret” og få borgerne til at sige ja.

DSAM vil opfordre til at også patienter i det sekundære sundhedsvæsen tildeles ret til samtykke og transparens inden datadeling til NPI. Det bør for alle patienter være et udgangspunkt, at indsamling og videregivelse af følsomme oplysninger beror på et reelt samtykke. Samtykket sikrer patienten den bedste retsstilling og vil samtidig give disse data legitimitet ift. andre formål end behandlingen.

DSAM finder det slående og uden fortilfælde, at man lader NPI, et midlertidigt pilotprojekt, hjemle i en bekendtgørelse for deling af personoplysninger. Pilot- og forsøgsprojekter skal i stedet hjemles i et informeret patientsamtykke og pilotprojekter bør prøvekøres efter aftale med udøverne af sundhedsydelser, og ikke efter administrativt påbud i en bekendtgørelse.

Journalen som arbejdsredskab for behandling og lægens ansvar

Patientjournalen er som udgangspunkt alene et behandlingsredskab og har som formål, at tjene til behandling af patienten. Data uden klare formål skal derfor ikke forurene journalen. En læge må derfor individuelt kunne afgøre om enkelte PRO-data er behandlingsmæssigt relevante og ansvar for opfølgning, må derved tilfalde ordinerende læge. Flertallet af PRO-data vil ikke tjene noget aktuelt behandlingsformål og skal derfor hverken ordineres eller reguleres af Sundhedsloven.

Pilotprojekter som NPI kan rejse tvivl om kvaliteten af data i patientjournalen og om lægens ansvar for de indrapporterede PRO-data af ubeskrevet validitet, særligt i forhold til ansvar for at følge op på det indrapporterede. Med de mange sager der har været hvor Styrelsen for Patientsikkerhed har rejst kritik af journalføringen, er der ikke brug for indførelse af flere registreringspligter, der kan munde ud i kritik og som kan skabe uklarhed om brug af journalen.

Uklare formål giver forvirring

Da der ikke foreligger en klar projektbeskrivelse af NPI-pilotprojekt, er det ikke muligt at afgrænse formålet med NPI. Der er i Bekendtgørelsen ikke angivet et klart formål med at registrere PRO-data i NPI og formålet er derfor frit overladt til sundhedsvæsenets aktører. Der kan altså være alle mulige formål, kun opfindsomhed sætter grænser og NPI-pilotprojektet fremstår derved ikke sagligt. Bekendtgørelsen opfylder derfor ikke kravene til lovgivningsmæssig kvalitet.

Desuden ønsker DSAM at understrege, at læger i almen praksis ikke kan forpligtes til at være behjælpelige med at indtaste eller bruge PRO-data, som de ikke selv har ordineret.

MVH

Anders Beich, fmd.


Referencer
1. https://prodstoragehoeringspo.blob.core.windows.net/220255ed-d141-4dba-9751-f188741955d6/Bekendtgørelse.pdf
2. https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2018/39
3. http://www.dsam.dk/flx/dsam_mener/holdninger_og_politikker/dsam-s-politik-i-forhold-til-patientrapporterede-observationer-pro-data/
4. https://danskepatienter.dk/files/media/Publikationer%20-%20Egne/B_ViBIS/A_Rapporter%20og%20undersøgelser/program_pro-rapport.pdf
5. http://bmjopen.bmj.com/content/5/7/e008325
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11009745?access_num=11009745&link_type=MED&dopt=Abstract
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23504544?access_num=23504544&link_type=MED&dopt=Abstract
8. https://cora.ucc.ie/bitstream/handle/10468/2038/Maria%20Boyce-%20PROMs%20thesis%2c%202014.pdf?sequence=2&isAllowed=y
9. https://prodstoragehoeringspo.blob.core.windows.net/220255ed-d141-4dba-9751-f188741955d6/Bekendtgørelse.pdf

Læs mere og kommentér
mandag 1. januar 2018 kl. 19:45 af Anders Beich | 17 Kommentarer

DSAM fraråder praktiserende læger at udskrive cannabis som medicin

I dag den 1. januar 2018 træder en forsøgsordning med medicinsk cannabis i kraft. Ordningen giver alle læger mulighed for at udskrive en ny type cannabisprodukter, som ikke tidligere har været lovlige i Danmark. Formålet med forsøgsordningen er at give patienter en lovlig mulighed for at afprøve behandling med medicinsk cannabis, hvis de ikke har haft gavn af godkendt medicin.

Hvilke konkrete produkter der er tilgængelige i forsøgsordningen afhænger af fremstillerne af cannabisprodukter. Det er fremstillerne, som beslutter, hvilke cannabisprodukter de ønsker at importere til Danmark og dermed vil stille til rådighed for lægers ordination. Udbuddet af cannabisprodukter vil således kunne ændre sig i løbet af den 4- årige forsøgsordning.

De cannabisprodukter, der indgår i forsøgsordningen, er ikke godkendte lægemidler. Hverken i Danmark eller i andre lande. Produkterne er sjældent testede i kliniske forsøg, og det betyder, at vi som læger ikke har samme viden om virkninger og bivirkninger, som man har ved godkendt medicin.

Det vil blandt andet sige, at lægen skal tage det fulde ansvar for ordinationen og f.eks. selv vurdere den enkelte patients dosering. Der er hverken en indlægsseddel eller et produktresumé at tage udgangspunkt i, når lægen skal vurdere mulighederne for positiv effekt eller risikoen for bivirkninger hos den enkelte patient.

Ved ordination af medicinsk cannabis er der skærpet informationspligt for lægen, da der er tale om en medicinsk behandling, hvor den kliniske evidens for virkning og bivirkninger ikke er fuldt afklaret. Lægen har derfor pligt til klart at oplyse, at der er tale om en behandling, hvor den kliniske evidens for virkning og bivirkninger ikke er entydigt afklaret. Det skal derudover oplyses, at brug af cannabis er associeret med en øget risiko for udvikling af psykose, depression, selvmord og trafikulykker. Endvidere er der risiko for påvirkning af koncentration og hukommelse. Ved langvarigt brug af medicinsk cannabis kan der hos kroniske smertepatienter udvikles afhængighed, hvilket der skal være opmærksomhed omkring både ved behandlingsstart og under behandlingen.

Lægemiddelstyrelsen har lavet en vejledning om forsøgsordningen med medicinsk cannabis. Den indeholder Lægemiddelstyrelsens faglige vurdering af relevante behandlingsmuligheder med medicinsk cannabis. De skriver om den:

"Da der på mange områder mangler tilstrækkelig viden, kan vejledningen ikke betragtes som en egentlig behandlingsvejledning. Vejledningen indeholder heller ikke produktspecifik information om de cannabisprodukter, der er omfattet af forsøgsordningen, men er baseret på den eksisterende viden om THCs og CBDs virkninger og bivirkninger."

DSAM har af hensyn til patienternes sikkerhed fra starten frarådet forsøgsordningen, men til gengæld støttet gennemførelse af egentlige forsøg med cannabis som medicin. DSAM fraråder derfor nu, hvor ordningen alligevel træder i kraft, de praktiserende læger at tage ansvaret for at udskrive cannabis, ligesom vi også fraråder at overtage ansvaret for receptudskrivning i tilfælde, hvor andre speciallæger har opstartet udskrivning af cannabisprodukter.

Det må være op til den enkelte læge at vurdere, om medicinsk cannabis skal anvendes i behandlingen. DSAMs indstilling skal betragtes som en faglig opbakning til de læger, der ikke ønsker at tage ansvaret for at udskrive cannabis som medicin på det grundlag, som forsøgsordningen giver.

Af hensyn til den betydelige arbejdsbyrde vi kan forvente med rådgivning og information af de patienter, der måtte have fået store forventninger til forsøgsordningen, har vi udfærdiget en informationsskrivelse, som forklarer baggrunden for, at DSAM fraråder de praktiserende læger at udskrive cannabis som medicin i forbindelse med forsøgsordningen. Den kan evt. udleveres til patienten.

Den vedhæftes her i pdf-format til evt. udskrift og udlevering.

med venlig hilsen og GODT NYTÅR

Anders Beich
Formand DSAM

 

Læs mere og kommentér
lørdag 23. december 2017 kl. 12:23 af Anders Beich | 0 Kommentarer

Så nærmer jul og nytår sig hastigt, og formandskabet vil gerne sige mange tak for året, der er gået. Det har været et begivenhedsrigt år med formandsvalg, ny bestyrelse, en OK18 m.m., og næste år ser ud til at blive et ligeså spændende og travlt år. 2017 blev også året, hvor der blev valgt nyt repræsentantskab, bestyrelsen blev rekonstitueret, og der blev afholdt et velbesøgt og vellykket årsmøde.

Der er heldigvis så meget at skrive om, at det er svært at vælge, men her kommer nogle nedslagspunkter fra året der gik, som selvfølgelig slet ikke er dækkende, og lidt om 2018 også.

.

Demokratiet i DSAM mere solidt
Valget skete henover efteråret, hvor man f.eks. i Practicus kunne læse om de mange forskellige kandidater fra alle fem regioner. Det kunne man helt frem til d. 21. september, hvor valgprocenten blev historisk høj, for hele 46 procent af jer brugte jeres stemme. Tak til alle jer, der stemte. Vi håber, at I vil bruge den igen ved næste valg i 2018 og opfordre jeres kolleger til at stemme også.


Kvalitet og klynger
DSAM hilste også den nye OK18 velkommen, som bl.a. betyder, at kvalitetsudviklingsarbejdet fremover primært skal foregå i klynger. Et stort stykke arbejde omkring dette venter forude, hvor DSAMs fokus vil være på meningsfyldte kvalitetsmål og evalueringsmetoder i arbejdet.

Grundet det klyngebaserede kvalitetsprogram har både PLO og DSAM haft behov for at opprioritere kvalitetsarbejdet ved bl.a. at omorganisere det fælles kvalitetsudvalg til to hurtigarbejdende og effektive kvalitetsudvalg i hver sin organisation, der kan levere skarpe input til forskellige formål. Det er et arbejde, vi glæder os meget til for alvor at komme i gang med.

.
Arbejdet med patienten er vigtigst
2017 blev året, hvor DSAM kæmpede for patientens ret til at bevare selvbestemmelse, privatliv og fortrolighed, selv om man gør brug af sundhedsvæsenet, og for lægers ret til at sætte patienten i fokus og ikke at blive afkrævet at bruge den største del af vores tid på utallige opgaver, afledt af politiske overbud og databureaukrati, som skyder forbi målet i almen praksis. Genomcenter, cannabis som medicin og handlingsplaner for enkeltsygdomme vi i forvejen håndterer godt, er nogle af de sager, der har fået pressens opmærksomhed. DSAM har lagt kræfter i at udarbejde politikker, der skal sikre at indsamling af RKKP-data, PRO-data og anvendelse af beslutningsstøtte ikke tager al vores tid og forstyrrer konsultationerne. Vi arbejder på, at de såkaldte risikobaserede tilsyn bliver relevante, når nu de skal være der. Det sidste er vi endnu ikke i mål med, og vi er meget opmærksomme på, at disse tilsyn opleves mildest talt blandet af vores medlemmer, og at nogle af de ting der påpeges intet har med hverken patientsikkerhed eller læring at gøre.

.
Først og fremmest ikke skade
2018 bliver året, hvor DSAM er medvært for den internationale kongres ´Preventing Overdiagnosis´. Overdiagnosticering og i det hele taget forebyggelse af indsatser, som ikke gavner men alene skader patienterne, er langt vanskeligere at formidle, end præfaktuelle anprisninger af tidlig indsats, opsporing og patientgørelse blandt raske. Vi bør følge DSAM´s pejlemærke om at lade de raske være raske og dermed give dem håb og opmuntring til at forblive og holde sig raske, frem for at gøre flere til patienter med endnu flere risikodiagnoser, som belaster sundhedsvæsenet og den enkelte, uden at gavn kan dokumenteres.
Til kongressen vil du møde oplægsholdere på højt internationalt niveau. Det er 6. år kongressen afholdes, og første gang kongressen afholdes i Danmark. Vi glæder os, og sekretariatet er godt i gang med forberedelserne. https://www.preventingoverdiagnosis.net/?p=1617
Vores årsmøde kommer til at handle om kvalitet – selvfølgelig – og vi har lagt os i selen og spurgt bredt ud blandt selskabets medlemmer om, hvad der ville kunne få hver enkelt til at deltage i DSAMs årsmødet. Tak til alle jer, der bød ind på dette survey. Vi håber, at vi kan trække endnu flere af huse til årsmødet 2018.

.
Tak for i år
Tak for året der gik til alle, der har lagt arbejdstimer i arbejdet i DSAM i utroligt mange sammenhænge som f.eks. vejledningsgrupper, råd, udvalg, arbejdsgrupper, følgegrupper – listen er meget længere. Uden medlemmernes indsats kan vi ikke sikre, at de almenmedicinske interesser sikres der, hvor det er nødvendigt, og det bliver flere og flere steder.
Særligt tak til et flittigt sekretariat for en kæmpe indsats med at holde styr på alle tropperne. Tak for alle tilbagemeldinger, både de positive og de kritiske. Vi sætter stor pris på disse i bestyrelse og formandskab. Stille gik det ikke af i 2017, men det tyder da på at DSAM er ”still alive and well”.

.
Glædelig Jul og Godt Nytår til alle

.
Bedste hilsener
Annette Houmand og Anders Beich

 

 

Læs mere og kommentér
fredag 8. december 2017 kl. 09:03 af Anders Beich | 17 Kommentarer

Blog af formand for Dansk Selskab for Almen Medicin, Anders Beich

I øjeblikket er der et boom af sundhedsnyheder i pressen, der tager udgangspunkt i enkeltresultater fra typisk registerundersøgelse, som knap nok eller netop er publiceret videnskabeligt samme dag. Typisk påvises en eller anden risiko ved et medicinsk præparat. I Dansk Selskab for Almen Medicin er vi helt opmærksomme på, at pressens sundhedshistorier påvirker patienter til at kontakte deres læge eller i værste fald bare fravælge at tage deres medicin.

I DSAM oplever vi flere gange om ugen, at journalister henvender sig med en pressemeddelelse om sådan en ny-publiceret undersøgelse i hånden og afkræver svar på, hvad de praktiserende læger nu vil gøre ved, at undersøgelsen f.eks. viser, at hormonel prævention kan kædes sammen med øget risiko for depression, kræft og selvmordsforsøg. Senest kæder et studie brugen af blodtryksmedicin sammen med øget risiko for hudkræft, og i dag har vi modtaget en henvendelse om et studie, der viser, at antabus skulle være virksomt mod kræft.

Som formand for selskabet med mange opgaver, kan det være svært at følge med mængden af ny-publicerede studier, der parallelpubliceres i pressen selv samme dag, de bringes for første gang nogen sinde i et videnskabeligt tidsskrift. Jeg har flere fået tilsendt et mange sider langt nyt studie sent om aftenen, fordi et interview ventede dagen efter. Nogle gange får vi præsenteret et nyt studie kun med ganske få timer til at svare, så det kan være svært at nå rundt i de mulige nuanceringer, som der stort set altid er brug for.

Det lykkes langt fra altid, men vi forsøger dog altid, med god hjælpe fra vores pressemedarbejder, at få nuancerne, patienten, almen praksis kompleksitet og flere perspektiver med ind i historien, men det stopper ikke risikoen for, at der kommer et ekstra pres på de praktiserende lægers hverdag, når vi modtager opkald fra bekymrede patienter, som vil vide, om deres medicin er sikker.

Jeg ved, at de fleste af os er kede af det pres, som det store pressefokus på sundhedsnyheder af denne karakter skaber hos både bekymrede patienter og travle læger. Det bedste råd, jeg kan give, er at vi på bedste pædagogiske vis henviser til at resultaterne ikke er færdigvurderede, vedbliver at forklare og nuancerne for vores patienter. Jeg ved godt, at det tager tid, men vid, at vi i DSAM hele tiden arbejder for, at vi, i de sager hvor vi inviteres til at kommentere, vil blive ved med at korrigere, nuancere og justere, så linjerne trækkes mindre hårdt op.

Vi vil også i sekretariatet fortsat forsøge at opfordre journalister til at sikre en grundig research, inden de publicerer sensationsnyheder, der mest af alt skaber unødig bekymring hos borgerne og koster samfundet mange penge. 

Det er yderst sjældent at et forskningsresultat i sig selv er banebrydende eller bør få os til at ændre praksis.
Et hvert forskningsresultat er i bedste fald et bidrag til sandheden, en byggeklods i det store spil. Hvordan denne klods passer ind i spillet skal ikke afgøres af de forskere, der selv har bedrevet forskningen.

Der er forskningsmæssigt påvist en klar tendens til, at forskere ser på egne frembringelser med andre (mere positivt stemte og mindre kritiske) øjne end på andres forskning. En betydelig del af konklusionerne i videnskabelige artikler kan ikke underbygges af de data, der fremlægges, og den videnskabelige publikation i tidsskrifter for fagfolk er vel en slags fordøjelsesproces og mulighed for diskussion og relativering af resultaternes kvalitet, tyngde og betydning for det felt de omhandler - og for praksis.

Vi planlægger en presseindsats, som prøver at perspektivere og sætte spørgsmålstegn ved det principielt uhensigtsmæssige i denne form for præmatur forskningsformidling, som jeg mener, det er udtryk for, når man bypasser den videnskabelige debat, ved at gå direkte i pressen med sine egne (over-)fortolkninger af egne resultater.

God weekend - pyh

Anders Beich

Læs mere og kommentér
onsdag 13. september 2017 kl. 08:33 af Anders Beich | 5 Kommentarer

Almen praksis berøres særligt af mange nye krav om indrapportering af data til centrale registre, fordi vi baserer vores arbejde på evidens (det handler om sygdom) og relation (det handler om patienten) og er så afhængige af at have god forskningsbaseret viden OG patientens tillid som rodfæstes i fortrolighed i relationen, hvis vi fortsat skal kunne gøre nytte for patient og samfund. Der er en delikat balance mellem disse to behov.

ETIK – ANSVAR - HÅNDVÆRK
Det er derfor DSAM er så aktive i forhold til at kommentere og påpege at det ikke er problemfrit at ”lade data flyde”, som det hed forleden i en leder i Dagens Medicin. Når den sidste kerne af tavshedspligt og fortrolighed trues (etik), når den enkelte praktiserende læges dataansvar kan blive vanskeligt at leve op til (juridisk ansvar), eller når tid til at spørge ind til patientens tanker, bekymringer og forventninger (håndværket) må vige for registrering eller stillingtagen til spørgeskemadata, som er væltet over i lægens journal udefra, så er det DSAMs opgave at påpege, at det er problematisk for udøvelsen af vores fag.

NATIONALT PATIENT INDEKS – IKKE KUN FOR KOMPLEKSE PATIENTFORLØB
Den seneste kilde til punktering af fortroligheden, Nationale Patient Index (NPI) skydes i gang med et begrænset pilotprojekt om fælles aftalekalender for 50.000 multisyge med komplekse sygdomsforløb. Projektet beskrives i en bekendtgørelse, men NPI er beregnet til og har lovhjemmel til at rumme alle tænkelige oplysninger inkl. journaltekst fra alle steder i sundhedsvæsnet. NPI ikke er umiddelbart reguleret af anden lovgivning end sundhedsloven, hvor sundhedsministeren til enhver tid fastsætter hvilke oplysninger vi i almen praksis skal levere til NPI.
Perspektiverne ridses op af Sundhedsdatastyrelsens direktør Lisbeth Nielsen, som siger, at det alene vil være »dedikerede oplysninger«, der skal ind i registeret. I udgangspunktet er det heller ikke meningen, at NPI skal rumme oplysninger om alle borgere, om end det måske »godt kan ende sådan på et tidspunkt«, siger hun." Men allerede nu forlyder det, at for at for at lave pilotprojektet for 50.000 borgere med komplekse forløb, så er det nødvendigt at samle kalenderdata for alle 5.8 mil. danskere, hvilket mere end antyder, at NPI ikke kun handler om komplekse sygdomsforløb.


PATIENTER ØNSKER RETTEN TIL PRIVATLIV BEVARET
Det kan være endnu vanskeligere at overskue, hvilken betydning de mange kommende patientindeksdata, kliniske databaser, medicindata og patientrapporterede oplysninger (PRO-data) vil få i forhold til det tekniske omkring databeskyttelse og så det rent etiske og samfundsmæssige ift. fortrolighed og retten til at gå til lægen, uden at man skal betale med sit privatliv.
De fleste af os vil nok forvente, at sundhedsvæsenet deler de oplysninger, der er nødvendige for, at vi kan få den bedst mulige behandling, hvis vi bliver syge. På den anden side regner vi nok også med, at lægen har tavshedspligt og overholder den. Vi ved fra flere spørgeundersøgelser, at et flertal af patienterne ønsker at have kontrol ved et samtykke til deling af journaldata til forskellige formål, især når det ikke drejer sig direkte om behandlingsformål, vil nogle gerne have lov til at beskytte deres privatliv.

BIG DATA versus NÆRHEDSETIK
Samtidig ved vi, at mange interessenter ønsker meget mere datadeling i sundhedsvæsenet til brug for politiske satsninger, kontrol, forskning, business og udvikling, og at der altså hele tiden iværksættes nye veje for indsamling af journaloplysninger, som ikke er stramt reguleret af persondatalovgivning eller forordninger. Danmark har en meget liberal lovgivning og regulering af adgang til sundhedsdata, også i forhold til landene vi plejer at sammenligne os med. Vi er i meget høj grad en kultur baseret på tillid og det skulle gerne kunne være sådan i fremtiden.
Når vi som praktiserende læger fungerer på overgangen mellem privatliv og sundhedsvæsen, så er fortroligheden en forudsætning for denne tillid. Rigtig mange konsultationer handler om mangesidige og private problemer, der ikke passer på nogen diagnose, og borgeren kan efter en afklarende konsultation gå hjem uden at blive patient og regner vel i høj grad konsultationen som fortrolig. Hvis nærhedsetikken og fortroligheden punkteres, så er denne vigtige mulighed for borgeren tabt og samtidig er lægens mulighed for at kunne fungere som effektiv visitator for sundhedsvæsenet i fare. Vi er nødt til at have patienten med til at beslutte, hvis vi skal bevare tilliden: Hvilke oplysninger må deles med hvem og til hvilke formål.

GENNEMSIGTIGHED OG SAMTYKKE NØDVENDIGT
Det er tid til ordentlig diskussion, og åbenhed om, hvilke formål samfundet ønsker at bruge danskernes sundhedsdata til. NPI aftalekalenderen er bare et eksempel. Lige nu oprettes der alle mulige kilder til indsamling af fuldt personidentificerbare sundhedsdata fra hele sundhedsvæsenet, under påskud af specielle behov ift. behandling, som i den grad savner proportionalitet og evidensgrundlag, og som i høj grad kan ødelægge læge-patient fortroligheden i almen praksis.
Lad os få vedtaget et samtykke, så alle kan føle sig trygge ved systemet og borgerne har mulighed for at sige fra over for formål med datadeling, som de ikke er trygge ved. Så kan vi nemlig få gang i den datadeling, der er nødvendig og gavnlig til udviklingsformål. Det er i den grad muligt at lave god forskning også under en samtykkeordning. Det er vist i lande, der allerede har indført samtykke. 
Det er også tid til en diskussion af, hvad den praktiserende læge bedst bruger sin tid til, og hvor meget tid det er rimeligt at allokere til systematisk registrering af adfærd, livsstil, risici, psykisk trivsel, familieforhold, arbejde, funktionsevne etc. Når man spørger patienterne, så ønsker de først og fremmest, at vi bruger den tid, vi har til rådighed på at lytte og forstå deres problemer, og selvfølgelig finde ud af om de er syge. Det sidste gør vi bedst, hvis de tør betro sig til os i al fortrolighed.

Så svaret er nej, vi er ikke dataforskrækkede, vi er bare omhyggelige med at forsvare fagets kerne i en tid, hvor det unuancerede svar på alle spørgsmål er: Flere data. 

med venlig hilsen

Anders Beich

 

 

Læs mere og kommentér
søndag 3. september 2017 kl. 23:27 af Anders Beich | 2 Kommentarer

 
I forbindelse med repræsentantskabsmødet 2016 blev DSAMs bestyrelse af det nyvalgte repræsentantskab pålagt at arbejde med vedtægtsændringer, der skulle klarlægge forhold omkring medlemskab, valgbarhed, habilitet, afstemninger mm.
Motivationen for at arbejde med vedtægterne var, at der med jævne mellemrum dukkede spørgsmål op om selskabet, som vi ikke kunne finde svar på i vedtægterne, samtidig med at der på efterårsrepræsentantskabsmødet 2016 var stillet et forslag om ændringer ift. habilitet og valgbarhed, som blot førte til en ikke-konstruktiv og følelsesladet debat.
Forårsrepræsentantskabet 2017 diskuterede atter de områder, der kunne arbejdes med i DSAMs vedtægter, og jeg synes faktisk det foregik i en god atmosfære. Mødet var vejledende Lovgruppen, der blev nedsat omkring nytår, og som skulle arbejde konkret med forslag til ændringer i vedtægterne.
.
Lovgruppen har for få uger siden fremlagt nogle ændringsforslag for bestyrelsen, som man må sige har desværre affødt nogle reaktioner, som jeg har lyst til at tage brodden af her. Forslagene, som under alle omstændigheder kun ville kunne vedtages med 2/3 af repræsentantskabets stemmer, var tænkt som forsøg på ændringer, der kunne sikre selskabets legitimitet og repræsentativitet ift. fagets udøvere, som primært er praktiserende læger med klinikansvar, og som jo dermed er dem, der berøres mest direkte af selskabets beslutninger og arbejde i fremtiden.
Flere andre videnskabelige selskaber har vedtægter, som opererer med et antal pladser i de styrende forsamlinger, som er øremærket hhv. klinikere og forskere, med henblik på sikring af repræsentativitet og af mindretalsinteresser. Men forslagene fra DSAMs lovgruppe virkede helt utilsigtet meget mere ekskluderende end nogen måske havde forestillet sig. Alene diskussionerne affødte nogle meget dårlige vibrationer og er tilsyneladende af nogle blevet fortolket, som et forsøg på at holde bestemte DSAM’er ude af de styrende forsamlinger. Det vil jeg gerne hermed afkræfte.
.
I formandskabet har vi set i bakspejlet nok ikke været tæt nok på processen i lovgruppen og havde dermed ikke forstået, at de forslag der måtte komme, ville kunne afføde nogle helt andre reaktioner blandt nogle kolleger end tilsigtet. Vi må konstatere, at tiden ikke er inde til at diskutere så potentielt følelsesladede emner i vores fagligt videnskabelige selskab på så konkret et niveau.
Vi ønsker at alle, der brænder for, ønsker at lægge kræfter i, forske i, skabe kvalitet for og udvikle almen medicin, skal føle sig hjemme og kunne stille op i selskabet, uden på nogen måde at føle sig holdt udenfor eller uønsket. Der er mere end nogensinde brug for, at alle, der arbejder for faget, støtter op om selskabets arbejde fremadrettet.
De foreløbige formuleringer, der handler om ydernumre og praksisejerskab, vil, som resultat af en debat i bestyrelsen, ikke blive medtaget som forslag til næste repræsentantskabsmøde. Diskussionen og vedtægtsarbejdet omkring repræsentativitet, mindretalsbeskyttelse og habilitet, kan genoptages hvis det nye repræsentantskab ønsker det og giver mandat til at arbejde videre med området.

.
Jeg er personligt ked af, hvis især forskergruppen har set dette lovarbejde som et forsøg på at holde dem udenfor, hvilket jo ville være ganske absurd i et fagligt-videnskabeligt selskab. Forskningen skal være der for fagets udvikling, ligesom kvalitetsarbejdet og arbejdet med uddannelse i almen medicin på alle niveauer.
På det kommende repræsentantskabsmøde vil der derfor kun blive tale om forslag, der kan lodde stemningen ift i hvilken retning, der skal arbejdes med vedtægterne, så de sikrer et demokratisk DSAM med repræsentativitet og at de forskellige særinteresser, som faget rummer, repræsenteres i selskabets styrende organer.
Det handler ikke om at holde nogen udenfor, men meget om holde alle indenfor og at sikre balance, ved demokratisk samtale. Dialog mener vi i formandskabet ikke vi kan få nok af. Hvis processen skal lykkes, kræver det, at alle bliver mere lydhøre, aktivt tilbagemeldende, og at ingen føler sig hævet over andre, uanset hovedbeskæftigelse indenfor faget almen medicin.

 

Læs mere og kommentér
onsdag 12. juli 2017 kl. 13:25 af Anders Beich | 3 Kommentarer

 I ugens løb kom Melatonin til unge atter i søgelyset.

Nye tal fra Sundhedsdatastyrelsen viser, at stadig flere børn og unge får Melatonin på recept for søvnbesvær. Andelen af børn og unge mellem 15 og 24 år, der indløste en recept på melatonin, steg nemlig med 20% fra 2015 til 2016. Det sker på trods af, at der har været fokus på at nedbringe brugen af melatonin blandt børn og unge, og praktiserende læger kom straks i søgelyset som synderne.

Stigningen er problematisk, mener flere. Sundhedsdatastyrelsens tal viser også, at ca. 25% af de unge får melatonin, selvom de ikke har en diagnose, som typisk ville berettige til at forsøge melatonin.
Melatonin har meget få og ikke alvorlige bivirkninger ved kort tids behandling, men det er ikke undersøgt hvad det gør ved f.eks. hormonsystemet når man behandler i længere tid.

Jeg mener, at jeg fik fokus rettet mod problemet (flere og flere unge med symptomer på mistrivsel og stress – heriblandt søvnbesvær) i stedet for mod den ikke optimale løsning, som Melatonin jo er - det ved vi godt.

Døm selv, hvis du orker. 24Syv var først ude med historien og den spredte sig til DR i ugens løb.

http://www.radio24syv.dk/programmer/55-minutter/18116118/hvorfor-har-stadig-flere-unge-behov-for

 

mvh
Anders Beich, fmd

Læs mere og kommentér