6. apr '17
”Så hvem tør forsøge at sige stop?” spørger Else Smith helt rettidigt i sit indlæg i temadebatten ”Sander sundhedsvæsenet til i undersøgelser af raske?” ”Vi skal vælge klogt,” siger Henrik Ullum i sit indlæg. Janet Samuel fra SST mener også, at et af tre spørgsmål i udvikling af sundhedsvæsenet skal være: ”Hvor skal vi holde op med at gøre noget?” Tre indlæg, som peger på prioritering som en nødvendighed.

John Brodersen, professor i almen medicin, tager os med i nogle af de metodemæssige problemer ved, at ”så tidligt som muligt” er præget af mangel på videnskabelighed, og at mål som dødelighed er problematiske i forhold til at vurdere effekt af tidlig opsporing.

I sit andet indlæg peger Brodersen på nogle af drivkræfterne bag overdiagnostik: Urealistiske forventninger hos borgerne, den økonomiske incitamentstruktur og en nulfejls-kultur er ganske rigtigt med til at nære overdiagnostik og -behandling.

Og vi kan næppe finde nogen i Danmark, som har brugt flere arbejdstimer på at forske i og forstå området end Brodersen, og han er efterhånden også blevet i stand til at formidle stoffet på en måde, så flere af os forstår, at overdiagnostik ikke bare er uheldigt eller ressourcespild – det kan have ganske alvorlige negative konsekvenser for den enkelte borger at blive til patient uden grund.

Det kræver mod Men at informere om og undervise i overdiagnostik kræver mod. Simpelthen fordi indvendinger om, at tidlig diagnostik også risikerer at stemple mange mennesker som syge, uden at det hjælper dem, modtages med kritik.

Og ofte kritik, som ikke går på budskabet, men som går efter at ramme budbringeren. Brodersen kommer eksempelvis med konkrete forslag til, hvordan man kan begrænse overdiagnostik, og foreslår helt relevant, at de store patientforeninger ikke kun fokuserer på underdiagnostik, men også tager en del af opgaven med at informere befolkningen om overdiagnostik på sig.

Det virker åbenbart som en rød klud i disse kredse. Leif Vestergaards reaktion på vegne af Kræftens Bekæmpelse viser i hvert fald, at der nok er langt igen, før vi kan forvente, at patientforeningerne kan rumme at inddrage overdiagnostik i deres varetagelse af patienters interesser.

I stedet for at tage en diskussion om overdiagnostikkens betydning vælger Vestergaard at fokusere på patienter, der føler sig svigtet af deres egen læge i forbindelse med sent opdaget kræft.

Han vælger efterfølgende at fremstille John Brodersen som en læge, der nok ikke bruger kræftpakkerne til sine patienter i tilpas omfang. En ”aktivist”, som nok ikke tager en PSA-test, når der er indikation for det, og antyder, at han nok ikke følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger.

Ingen af delene kan læses ud af Brodersens indlæg eller har noget med sagen at gøre. Det går altså ikke at sætte lighedstegn mellem at tale om problemerne med overdiagnostik og så det at være en dårlig læge.

Bliver en mere omhyggelig læge Det er jo ikke uvæsentligt at diskutere, om ”bagklogskab” faktisk kan bruges til læring i nogle tilfælde, og spørgsmålet om underdiagnostik skal altid tages seriøst. Vi skal hilse en debat velkommen, når vi også kan inddrage en af de få fagpersoner, som faktisk er i stand til at begribe og formidle overdiagnostikkens skadevirkninger.

Man kan sagtens være konkret ”imod” overdiagnostik uden også at være ”imod” rettidig diagnostik. Faktisk er der grund til tro på, at den kliniker, som også kan rumme at tænke overdiagnostik, i det hele taget vil blive en bedre og mere omhyggelig læge for den enkelte patient, både set fra samfundets og patientens side.

DSAM er medvært for konferencen ”Preventing Overdiagnosis” i København 20.-22. august 2018. Vi håber, at mange læger og beslutningstagere vil deltage i en enestående mulighed for, at vi i Danmark kan blive inspireret af udlandet.

Det vil nok bidrage til, at vi i Danmark med tiden måske kan begribe og konkretisere overdiagnostik så meget, at vi kan begynde at indføre kvaternær forebyggelse, som er det sæt af aktiviteter, der har til formål at afbøde eller undgå konsekvenserne af unødvendige eller overdrevne interventioner i sundhedssystemet som følge af overdiagnostik.

Anders Beich

Dette debatindlæg er bragt i Altinget den 6. april 2017

7. mar '17
Jo før, jo bedre. Prædiabetes. Lægen flytter ind. Tidlig opsporing. De syv tegn. Helbredstjek. Mænd går for sjældent til lægen. Den stille dræber …

Et sandt bombardement af slogans, kropssignaler, symptomer, tegn og fornemmelser i mediekampagner og tv-programmer. Kombineret med politisk vedtagne handleplaner, tidlig indsats-programmer og -politikker for flere og flere enkeltsygdomme og helbredstrusler er det med til at få os til at tro, at vi er syge, indtil det modsatte er bevist, og at vi kan kureres, hvis bare vi bliver diagnosticeret i tide. 

En selvstændig håndværker kommer og beder om et ”43.000 kilometers eftersyn”. Jeg spørger ham, hvad han er bekymret for. ”Det hele, siger min kone”. Han er ikke arveligt belastet, han føler sig ikke syg, men han vil da gerne vide, at han er rask. Han indrømmer utvungent ”lidt for mange bajere”, for få grønsager, ingen sport, at være for tyk, og at firmaet ødelægger hans nattesøvn. Han ved, hvor skoen trykker.

Blodtrykket er som forventet lige i overkanten. Hele snakken om det at leve, sove, være familiefar, ny konsultation, kolesterol 5,4 med pil opad i skemaet (som flertallet), blodtryk stadig lidt til den høje side, oppe om natten for at tisse, potensen ikke, hvad den har været, humøret heller ikke. Prostata normal, men han vil gerne scannes og kende ”sit tal”, og ”min forsikring vil gerne betale”. Ny konsultation om problemer ved dette, om humørtab, om fysisk aktivitet og alkohol. Ville gerne, men kan ikke finde tid og evner til at blive gladere og leve sundere. Hvornår skal vi måle blodtrykket igen? Skal jeg have medicin? Min kollega fik da taget prostataprøver? I stedet for at blive beroliget, har han fået nye bekymringer og ønsker om nye undersøgelser.

Det bliver en stadigt vanskeligere og mere omfangsrig opgave at forklare danskerne, at jævnlige lægeundersøgelser, scanninger og prøver ikke gør dem mere raske eller sunde. Ønsket om at blive tjekket fører i stedet ofte til overundersøgelse, der igen fører til overdiagnostik, overforbrug af sundhedsvæsen og ofte overbehandling. Deraf følger en bred vifte af skadevirkninger, som vi knap nok har overblik over. Lige fra unødvendig behandling med negativt udkomme, over svigtende evne til at vurdere eget helbred og øget bekymring, til stækket evne til at mestre egen sundhed.

Konsekvenserne for det i forvejen hårdt belastede sundhedsvæsen er, at man nu i tiltagende grad undersøger raske risikanter med meget få symptomer – om nogen overhovedet. For nylig var også kardiologer ude at klage over, at de måtte undersøge et stigende antal raske. ’Jo før, jo bedre’-bølgen er begyndt at ramme sygehusene også.

Begrebet overdiagnostik sælger ikke billetter. Det er da trods alt bedre at blive undersøgt, og vi bliver paradoksalt nok ofte taknemmelige for en tidlig diagnose. ’Jo før, jo bedre’ og ’tidlig opsporing’ er blevet selvindlysende sandheder. Det gælder bare langt fra altid.

En frisk mand på 27 med rygsmerter, uden alvorlige udstrålende symptomer, blev, uden indikation og via privathospital, MR-scannet, og fundet af en diskusprolaps kan forklare let nedsat følesans i dele af det ene ben. Privathospitalet skemalægger operation, og kun ved en tilfældighed opdager jeg det dagen før og fraråder operation. Han bliver intensivt genoptrænet, og bliver fuldt funktionsduelig igen – taknemmelig og rystet.

De hårde fakta* er, at:

overdiagnostik udgør en risiko for patienters sundhed og folkesundheden. overdiagnostik drives af en antagelse om, at læger altid bør være i stand til at opdage eller forebygge alvorlig sygdom på et tidligt tidspunkt, og bæres af en overdreven tiltro til teknologi, individualiseret forebyggelse, og af kommercielle interesser. det er meget vigtigt, at den praktiserende læge medvirker til reduktion af overdiagnostik, da vi er både gatekeepere og tovholdere for sundhedsvæsenets samlede tilbud. læger og sundhedsmyndigheder må anerkende, kommunikere og yde støtte til det synspunkt, at selv det bedst muligt fungerende sundhedsvæsen ikke altid kan opdage alvorlig sygdom i et tidligt stadie.Solidt prioriteringsarbejde skal inkludere, at vi erkender og nedbringer nyttesløs og skadelig aktivitet for at minimere risikoen for, at patienter overbehandles, og for at frigøre ressourcer til meningsfulde og gavnlige aktiviteter. Det kan f.eks. være at optimere omsorgen for et stigende antal medborgere med flere kroniske lidelser, og at øge opmærksomheden over for de borgere, som ikke selv magter at opsøge sundhedsvæsenet, selv når de føler sig syge.

*Position paper: Overdiagnosis and related medical excess, Nordic Federation of General Practice 2016 

Anders Beich 7. marts 2017

Dette debatindlæg er bragt i Altinget den 9. marts 2017

6. feb '17
De kommende praktiserende læger vil være selvstændige klinikejere. De ønsker ikke et liv som ansatte i fx en regionsklinik. Samtidig lægger de vægt på at have gode kolleger og på balance mellem arbejdsliv og familieliv. Det slår en ny undersøgelse fra Forum for Yngre Almenmedicinere (FYAM) fast.

93 procent af de adspurgte i FYAM’s medlemsundersøgelse forventer at arbejde i almen praksis fem år efter, de er færdige med speciallægeuddannelsen i almen medicin. 85 procent forventer at have egen klinik. Mindre end én procent ønsker på sigt at være ansat i regionsklinikker.

Da Lægedækningsudvalget for nylig præsenterede sine forslag til at løse lægemanglen, var regionsklinikker et af de forslag, der blev talt en del om. Det ærgrer formand for FYAM Lene Therkelsen, at der politisk er så stort fokus på, at flere regionsklinikker skulle være en af løsningerne på manglen på praktiserende læger:

”Flere regionsklinikker kommer ikke til at løse lægemanglen, det flytter bare rundt på problemet. Vi får jo ikke flere læger af, at en del af dem ansættes i en regionsklinik. Og spørger man de unge læger, som vi har gjort, ønsker kun forsvindende få ansættelse i en regionsklinik. De unge vil være selvstændige, men de vil have sikkerhed for fremtiden og rimelige arbejdsbetingelser, så familielivet kan hænge sammen. Lægedækningsudvalget foreslog heldigvis en række andre spændende løsninger, som jeg håber på, man nu vil udforske,” fortæller Lene Therkelsen. 

FYAM’s undersøgelse viser, at der blandt medlemmerne er en overvægt af yngre kvinder, og størstedelen af dem har børn. Til spørgsmålet om, hvad der er vigtigst for FYAM’s medlemmer, hvis de skal arbejde i et lægedækningstruet område, angiver hovedparten: 'Gode kolleger', 'familien skal trives' og ’muligheden for nedsat tid’.

”Det er oplagt at kigge på at forbedre muligheden for at være på nedsat tid i forhold til i dag med eksempelvis muligheden for et lavere patientantal i en vis periode, en lempelse af kravene til åbningstider i praksis eller pendlertid indeholdt i arbejdstiden. Det kunne være relevant i lægemangeltruede områder, hvor en læge på nedsat tid er bedre end alternativet - ingen læge,” siger Lene Therkelsen, der også peger på den seneste arbejdsmiljørapport fra Praktiserende Lægers Organisation (PLO), som viser, at 38 pct. af de nuværende praktiserende læger i dag er udbrændte, hvilket selvfølgelig bekymrer de kommende speciallæger.

FYAM's undersøgelse viser også, at de kommende praktiserende læger vil have kolleger. Langt hovedparten ønsker at arbejde i praksis med to til fem læger. ”Det er vigtigt at have fokus på, at fremtidens praktiserende læger lægger meget stor vægt på kolleger og mulighed for faglig sparring og dialog. Vi skal finde veje til at understøtte større lægepraksis og kollegialt fællesskab på tværs af store og små praksis. Klyngestrukturen, som man kender fra bl.a. Holland, er en rigtig spændende mulighed, og det tror jeg kunne være med til at skabe faglige netværk over hele landet og styrke områder med lægemangel,” siger Lene Therkelsen. 

Formanden for PLO’s Rekrutteringsudvalg, Gunver Lillevang, der også har været medlem af Lægedækningsudvalget, siger: 

”Jeg hæfter mig særligt ved, at de unge så tydeligt siger, at de ønsker den struktur, vi kender i dag, hvor de praktiserende læger har egen praksis. Det skal vi værne om og understøtte politisk. De unge tøver med at købe praksis, fordi de er usikre på fremtiden og bekymrede for arbejdsbetingelserne. Derfor håber jeg, at den kommende overenskomst for almen praksis, som PLO og Danske Regioner lige nu forhandler om, vil sende et tydelig signal: Der skal satses på vækst og udvikling af almen praksis, som vi kender den i dag. De unge må ikke være i tvivl om, at det er den vej, alle ønsker. Og de skal tro på, at arbejdsforholdene i almen praksis fremover vil være rimelige,” siger Gunver Lillevang.

Se FYAM’s medlemsundersøgelse her

Highlights fra undersøgelsen:

359 har besvaret undersøgelsen. 80 pct. af respondenterne er kvinder. 78 pct. af respondenterne har børn.

93 pct. forventer at arbejde i almen praksis fem år efter endt speciallægeuddannelse – 85 pct. af dem som ejere af egen praksis. Kun 0,6 pct. ønsker at arbejde i regionsklinik.  <

92 pct. angiver gode kolleger som den vigtigste overvejelse i forhold til at købe praksis. 95 pct. ønsker at være i lægehuse med 2-5 læger. 3 pct. ønsker fem eller flere kollegaer. Under 2 pct. kan se sig selv i en solopraksis.

66 pct. angiver ’usikkerhed for fremtiden i almen praksis’, 61 pct. angiver ’stor arbejdsbelastning’ som de største bekymringer i forhold til at købe praksis.

Om FYAM

FYAM består af knap 1.500 medlemmer, der er ved at uddanne sig til speciallæger i almen medicin, og som derfor er de læger, der på kort sigt skal være med til at løse manglen på læger i almen praksis.

For yderligere information kontakt kommunikationschef i Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) Louise Hørslev, lh@dsam.dk, mobil: 51541353 eller

Pressekontakt i Praktiserende Lægers Organisation (PLO) Charlotte Kiil Poulsen, ckp.plo@dadl.dk, mobil: 40836542

30. maj '16
Som opfølgning på DSAM’s brev af 27. maj 2016 til sundhedsordfø­rerne om L 184, opridser DSAM i vedhæftede brev nogle af problemstillingerne i L 184 om videregivelse af personfølsomme oplysninger, ligesom DSAM har diverse spørgsmål indenfor de forskellige områder.

Læs brevet her

27. maj '16
Dansk Selskab for Almen Medicin anbefaler, at L 184 ikke vedtages i sin nuværende form, og har defor sendt et brev til alle sundhedsordførere, hvor kritikken uddybbes. Kritikken går bl.a. på, at mange organisationer formentlig ikke har været opmærksom på lovforslagets brede hjemmel til fastsættelse af regler om videregivelsen af personfølsomme oplysninger, hvorfor høringssvarene desværre ikke kan anses for ud­tømmende at dække lovkomplekset. Læs brevet her.

 

27. feb '16
Et barn med en ADHD-diagnose kan være en stor udfordring for de berørte familier, – både før, i undersøgelsesforløb og efter en diagnose. Og der er brug for højt specialiseret faglig ekspertise, både når det gælder udredning og behandling. Det er da også besluttet af Sundhedsstyrelsen, at diagnosen kun kan stilles af en speciallæge i børne-/unge psykiatri og at opfølgning er en tværsektoriel opgave med mange aktører.

Derfor bekymrer det de praktiserende lægers videnskabelige selskab (DSAM), at de praktiserende læger i nye retningslinjer, ”Udredning og behandling af ADHD hos børn og unge” (februar 2016), får en mere central rolle.

”Vi er på patienternes vegne kede af, at opfølgning i højere grad forventes placeret hos de praktiserende læger. Det er en meget vanskelig opgave at lave en kvalificeret opfølgning af ADHD hos unge individer under udvikling, og vi føler os ikke fagligt klædt på til det. Vurdering af behovet for justering af eller ophør med medicin er en specialistopgave. siger formand for DSAM, Anders Beich. Det er med andre ord ikke en rutineopgave for en praktiserende læge.

Der er en betydelig stigning i antallet af børn og unge med diagnosen ADHD, og selv om der er mangel på børne-/ungepsykiatere nogle steder i landet, og enkelte praktiserende læger har en særlig viden om ADHD-patienter, så nytter det altså ikke noget, at man nu forventer at almen praksis i højere grad overtager opfølgningen, når det er et område, der kræver høj faglig ekspertise. Det bekymrer Anders Beich, der fortsætter:

”Det er også problematisk, at det er patienterne selv, der skal bestille tid til opfølgning, for her risikerer særligt de ressourcesvage familier at komme i klemme.  Børn og unge med ADHD-diagnose kræver en tæt opfølgning især for at undgå overbehandling og for observation af anden psykiatrisk lidelse. Det er vigtigt at sikre, at de børn og unge, der måske ikke længere opfylder kriterierne for diagnosen, trappes ud af evt. medicinsk behandling.  Og selv om lægen kan etablere et samarbejde med børnepsykiatrien i et område, så overtager voksenpsykiatrien når den unge fylder 18 år, og vi ved at mange svigt i sundhedsvæsenet sker i forbindelse med overgange.”

Retningslinjerne er blevet til i samarbejdede mellem Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner og KL. DSAM har ikke været inviteret med i arbejdet:

”Jeg synes, det er problematisk, at vi som selskab ikke er blevet taget med på råd, når vi er en central aktør i de nye retningslinjer. Det er i sidste ende patienterne, der kommer i klemme, og det er jeg rigtig ked af, da de fortjener højt kvalificeret behandling”, siger Anders Beich. 

For yderligere information

Anders Beich, formand for Dansk Selskab for Almen Medicin, mobil 41 35 67 48.

22. dec '15
KOL er en af de alvorligste sygdomme i Danmark, og behandlingen af patienter med sygdommen og dens følgetilstande fylder meget hos den praktiserende læge. Vi måler f.eks. lungefunktion, hver gang det giver mening. 

De praktiserende lægers videnskabelige selskab – Dansk Selskab for Almen Medicin – hilser fokus på denne sygdom og behandlingen af den meget velkommen. Vi vil rigtig gerne behandle vores KOL-patienter bedst muligt.

Der er bare en del af denne dyre satsning, som blot vil tage den praktiserende læges tid uden at gøre gavn. Det er den del, der handler om at screene raske rygere ved at måle deres lungefunktion:

For mange sygdomme gælder det, at jo før de bliver opdaget, jo bedre er prognosen for patienten. Det kan desværre ikke siges at gælde for alle sygdomme og i hvert fald ikke for sygdommen KOL. Afsløring af tidlige og lette stadier af sygdommen gør ikke prognosen bedre, og det fører ikke til færre indlæggelser.

Det skyldes især to ting: Måling af lungefunktion kan ikke vises at få rygerne til at kvitte tobakken, og medicin for let KOL fører ikke til, at sygdommens udvikling forsinkes, eller at der spares indlæggelser. Desuden kan man frygte, at mange rygere, der ved sceeningen viser sig at have normal lungefunktion, vil se det som en blåstempling af deres helbred i forhold til rygning, hvilket det på ingen måde er, da rygning jo kan forbindes med en række forskellige sygdomme, f.eks. mange kræft- og hjertesygdomme. Rygestop er vigtigt, uanset om lungefunktionen er normal eller nedsat, ganske som mådehold med alkohol er vigtigt, uanset om leverfunktionen er påvirket af et overforbrug.

Vi ønsker at bruge vores tid på de patienter, for hvem vi kan gøre en positiv forskel. Det kan vi ikke ved at afsløre lette tilfælde af KOL, hvis vi systematisk undersøger lungefunktion på rygere. Derfor foreslår vi, at den del af satsningen stryges, og at man i stedet bruger de frigjorte midler på de strukturelle initiativer, som vi ved kan hjælpe. 

13. nov '15
Akkreditering er indført i det danske sundhedsvæsen i form af DDKM. Den er i det forløbne år afskaffet i sygehusvæsenet. Akkrediteringen, som fandt sted i sygehusvæsenet, kan ikke umiddelbart sammenlignes med den akkreditering, der skal finde sted i almen praksis.

I overenskomsten december 2010 blev det aftalt at udvikle og teste en model for akkreditering i almen praksis. Repræsentanter fra DSAM har siden været med til at udforme og begrænse mængden af standarder. Desværre blev pilottestningen ikke så omfattende, som det var foreslået fra almen praksis side. Den planlagte akkreditering vægter primært kvalitetssikring af organisatoriske standarder.

Det er uvist, om der vil komme kvalitetsudvikling ud af forløbet, al den stund der ikke er sat ressourcer af til egentlige kvalitetsudviklingstiltag i processen.

DSAM bifalder, at der forskes i akkrediteringen i almen praksis. Især den del af forskningen, der beskæftiger sig med at evaluere, om der rent faktisk sker en kvalitetsforbedring i forløbet, finder vi interessant.

DSAM forholder sig neutralt til akkrediteringen i almen praksis, men vi vil medvirke til processen indenfor de rammer, der er vedtaget i overenskomsten. DSAM vil gerne støtte sine medlemmer så godt som muligt i at komme helskindet igennem processen ude i den enkelte praksis ved at holde nøje øje med forløbet og tage kritisk stilling undervejs i udrulningen. Af hensyn til både rekruttering og fastholdelse finder DSAM det vigtigt, at akkreditering hverken ophøjes eller nedgøres, men at vi forholder os neutrale til processen og lærer så meget som muligt i forhold til fremtidens planlægning af kvalitetsudvikling og -sikring i almen praksis.

Akkreditering i almen praksis har ikke andet fokus end at vurdere, om de vedtagne akkrediteringsstandarder er overholdt. For at undgå misforståelser må det specifikt nævnes, at processen på ingen måde har til formål at vurdere eller videregive andre oplysninger om fagpersonerne eller forhold i klinikken, der måtte synes afvigende.

DEBAT: At man som læge fokuserer på overdiagnostik er ikke ensbetydende med, at man hellere vil underdiagnosticere. Det skriver Anders Beich, der tager professor John Brodersen i forsvar efter et indlæg fra Kræftens Bekæmpelse.

”Så hvem tør forsøge at sige stop?” spørger Else Smith helt rettidigt i sit indlæg i temadebatten ”Sander sundhedsvæsenet til i undersøgelser af raske?” ”Vi skal vælge klogt,” siger Henrik Ullum i sit indlæg. Janet Samuel fra SST mener også, at et af tre spørgsmål i udvikling af sundhedsvæsenet skal være: ”Hvor skal vi holde op med at gøre noget?” Tre indlæg, som peger på prioritering som en nødvendighed.

John Brodersen, professor i almen medicin, tager os med i nogle af de metodemæssige problemer ved, at ”så tidligt som muligt” er præget af mangel på videnskabelighed, og at mål som dødelighed er problematiske i forhold til at vurdere effekt af tidlig opsporing.

I sit andet indlæg peger Brodersen på nogle af drivkræfterne bag overdiagnostik: Urealistiske forventninger hos borgerne, den økonomiske incitamentstruktur og en nulfejls-kultur er ganske rigtigt med til at nære overdiagnostik og -behandling.

Og vi kan næppe finde nogen i Danmark, som har brugt flere arbejdstimer på at forske i og forstå området end Brodersen, og han er efterhånden også blevet i stand til at formidle stoffet på en måde, så flere af os forstår, at overdiagnostik ikke bare er uheldigt eller ressourcespild – det kan have ganske alvorlige negative konsekvenser for den enkelte borger at blive til patient uden grund.

Det kræver mod
Men at informere om og undervise i overdiagnostik kræver mod. Simpelthen fordi indvendinger om, at tidlig diagnostik også risikerer at stemple mange mennesker som syge, uden at det hjælper dem, modtages med kritik.

Og ofte kritik, som ikke går på budskabet, men som går efter at ramme budbringeren. Brodersen kommer eksempelvis med konkrete forslag til, hvordan man kan begrænse overdiagnostik, og foreslår helt relevant, at de store patientforeninger ikke kun fokuserer på underdiagnostik, men også tager en del af opgaven med at informere befolkningen om overdiagnostik på sig.

Det virker åbenbart som en rød klud i disse kredse. Leif Vestergaards reaktion på vegne af Kræftens Bekæmpelse viser i hvert fald, at der nok er langt igen, før vi kan forvente, at patientforeningerne kan rumme at inddrage overdiagnostik i deres varetagelse af patienters interesser.

I stedet for at tage en diskussion om overdiagnostikkens betydning vælger Vestergaard at fokusere på patienter, der føler sig svigtet af deres egen læge i forbindelse med sent opdaget kræft.

Han vælger efterfølgende at fremstille John Brodersen som en læge, der nok ikke bruger kræftpakkerne til sine patienter i tilpas omfang. En ”aktivist”, som nok ikke tager en PSA-test, når der er indikation for det, og antyder, at han nok ikke følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger.

Ingen af delene kan læses ud af Brodersens indlæg eller har noget med sagen at gøre. Det går altså ikke at sætte lighedstegn mellem at tale om problemerne med overdiagnostik og så det at være en dårlig læge.

Bliver en mere omhyggelig læge
Det er jo ikke uvæsentligt at diskutere, om ”bagklogskab” faktisk kan bruges til læring i nogle tilfælde, og spørgsmålet om underdiagnostik skal altid tages seriøst. Vi skal hilse en debat velkommen, når vi også kan inddrage en af de få fagpersoner, som faktisk er i stand til at begribe og formidle overdiagnostikkens skadevirkninger.

Man kan sagtens være konkret ”imod” overdiagnostik uden også at være ”imod” rettidig diagnostik. Faktisk er der grund til tro på, at den kliniker, som også kan rumme at tænke overdiagnostik, i det hele taget vil blive en bedre og mere omhyggelig læge for den enkelte patient, både set fra samfundets og patientens side.

DSAM er medvært for konferencen ”Preventing Overdiagnosis” i København 20.-22. august 2018. Vi håber, at mange læger og beslutningstagere vil deltage i en enestående mulighed for, at vi i Danmark kan blive inspireret af udlandet.

Det vil nok bidrage til, at vi i Danmark med tiden måske kan begribe og konkretisere overdiagnostik så meget, at vi kan begynde at indføre kvaternær forebyggelse, som er det sæt af aktiviteter, der har til formål at afbøde eller undgå konsekvenserne af unødvendige eller overdrevne interventioner i sundhedssystemet som følge af overdiagnostik.

Anders Beich

Dette debatindlæg er bragt i Altinget den 6. april 2017

Jo før, jo bedre. Prædiabetes. Lægen flytter ind. Tidlig opsporing. De syv tegn. Helbredstjek. Mænd går for sjældent til lægen. Den stille dræber …

Et sandt bombardement af slogans, kropssignaler, symptomer, tegn og fornemmelser i mediekampagner og tv-programmer. Kombineret med politisk vedtagne handleplaner, tidlig indsats-programmer og -politikker for flere og flere enkeltsygdomme og helbredstrusler er det med til at få os til at tro, at vi er syge, indtil det modsatte er bevist, og at vi kan kureres, hvis bare vi bliver diagnosticeret i tide. 

En selvstændig håndværker kommer og beder om et ”43.000 kilometers eftersyn”. Jeg spørger ham, hvad han er bekymret for. ”Det hele, siger min kone”. Han er ikke arveligt belastet, han føler sig ikke syg, men han vil da gerne vide, at han er rask. Han indrømmer utvungent ”lidt for mange bajere”, for få grønsager, ingen sport, at være for tyk, og at firmaet ødelægger hans nattesøvn. Han ved, hvor skoen trykker.

Blodtrykket er som forventet lige i overkanten. Hele snakken om det at leve, sove, være familiefar, ny konsultation, kolesterol 5,4 med pil opad i skemaet (som flertallet), blodtryk stadig lidt til den høje side, oppe om natten for at tisse, potensen ikke, hvad den har været, humøret heller ikke. Prostata normal, men han vil gerne scannes og kende ”sit tal”, og ”min forsikring vil gerne betale”. Ny konsultation om problemer ved dette, om humørtab, om fysisk aktivitet og alkohol. Ville gerne, men kan ikke finde tid og evner til at blive gladere og leve sundere. Hvornår skal vi måle blodtrykket igen? Skal jeg have medicin? Min kollega fik da taget prostataprøver? I stedet for at blive beroliget, har han fået nye bekymringer og ønsker om nye undersøgelser.

Det bliver en stadigt vanskeligere og mere omfangsrig opgave at forklare danskerne, at jævnlige lægeundersøgelser, scanninger og prøver ikke gør dem mere raske eller sunde. Ønsket om at blive tjekket fører i stedet ofte til overundersøgelse, der igen fører til overdiagnostik, overforbrug af sundhedsvæsen og ofte overbehandling. Deraf følger en bred vifte af skadevirkninger, som vi knap nok har overblik over. Lige fra unødvendig behandling med negativt udkomme, over svigtende evne til at vurdere eget helbred og øget bekymring, til stækket evne til at mestre egen sundhed.

Konsekvenserne for det i forvejen hårdt belastede sundhedsvæsen er, at man nu i tiltagende grad undersøger raske risikanter med meget få symptomer – om nogen overhovedet. For nylig var også kardiologer ude at klage over, at de måtte undersøge et stigende antal raske. ’Jo før, jo bedre’-bølgen er begyndt at ramme sygehusene også.

Begrebet overdiagnostik sælger ikke billetter. Det er da trods alt bedre at blive undersøgt, og vi bliver paradoksalt nok ofte taknemmelige for en tidlig diagnose. ’Jo før, jo bedre’ og ’tidlig opsporing’ er blevet selvindlysende sandheder. Det gælder bare langt fra altid.

En frisk mand på 27 med rygsmerter, uden alvorlige udstrålende symptomer, blev, uden indikation og via privathospital, MR-scannet, og fundet af en diskusprolaps kan forklare let nedsat følesans i dele af det ene ben. Privathospitalet skemalægger operation, og kun ved en tilfældighed opdager jeg det dagen før og fraråder operation. Han bliver intensivt genoptrænet, og bliver fuldt funktionsduelig igen – taknemmelig og rystet.

De hårde fakta* er, at:

  • overdiagnostik udgør en risiko for patienters sundhed og folkesundheden.

  • overdiagnostik drives af en antagelse om, at læger altid bør være i stand til at opdage eller forebygge alvorlig sygdom på et tidligt tidspunkt, og bæres af en overdreven tiltro til teknologi, individualiseret forebyggelse, og af kommercielle interesser.

  • det er meget vigtigt, at den praktiserende læge medvirker til reduktion af overdiagnostik, da vi er både gatekeepere og tovholdere for sundhedsvæsenets samlede tilbud.

  • læger og sundhedsmyndigheder må anerkende, kommunikere og yde støtte til det synspunkt, at selv det bedst muligt fungerende sundhedsvæsen ikke altid kan opdage alvorlig sygdom i et tidligt stadie.

Solidt prioriteringsarbejde skal inkludere, at vi erkender og nedbringer nyttesløs og skadelig aktivitet for at minimere risikoen for, at patienter overbehandles, og for at frigøre ressourcer til meningsfulde og gavnlige aktiviteter. Det kan f.eks. være at optimere omsorgen for et stigende antal medborgere med flere kroniske lidelser, og at øge opmærksomheden over for de borgere, som ikke selv magter at opsøge sundhedsvæsenet, selv når de føler sig syge.

*Position paper: Overdiagnosis and related medical excess, Nordic Federation of General Practice 2016 

Anders Beich
7. marts 2017

Dette debatindlæg er bragt i Altinget den 9. marts 2017

De kommende praktiserende læger vil være selvstændige klinikejere. De ønsker ikke et liv som ansatte i fx en regionsklinik. Samtidig lægger de vægt på at have gode kolleger og på balance mellem arbejdsliv og familieliv. Det slår en ny undersøgelse fra Forum for Yngre Almenmedicinere (FYAM) fast.

93 procent af de adspurgte i FYAM’s medlemsundersøgelse forventer at arbejde i almen praksis fem år efter, de er færdige med speciallægeuddannelsen i almen medicin. 85 procent forventer at have egen klinik. Mindre end én procent ønsker på sigt at være ansat i regionsklinikker.

Da Lægedækningsudvalget for nylig præsenterede sine forslag til at løse lægemanglen, var regionsklinikker et af de forslag, der blev talt en del om. Det ærgrer formand for FYAM Lene Therkelsen, at der politisk er så stort fokus på, at flere regionsklinikker skulle være en af løsningerne på manglen på praktiserende læger:

”Flere regionsklinikker kommer ikke til at løse lægemanglen, det flytter bare rundt på problemet. Vi får jo ikke flere læger af, at en del af dem ansættes i en regionsklinik. Og spørger man de unge læger, som vi har gjort, ønsker kun forsvindende få ansættelse i en regionsklinik. De unge vil være selvstændige, men de vil have sikkerhed for fremtiden og rimelige arbejdsbetingelser, så familielivet kan hænge sammen. Lægedækningsudvalget foreslog heldigvis en række andre spændende løsninger, som jeg håber på, man nu vil udforske,” fortæller Lene Therkelsen. 

FYAM’s undersøgelse viser, at der blandt medlemmerne er en overvægt af yngre kvinder, og størstedelen af dem har børn. Til spørgsmålet om, hvad der er vigtigst for FYAM’s medlemmer, hvis de skal arbejde i et lægedækningstruet område, angiver hovedparten: 'Gode kolleger', 'familien skal trives' og ’muligheden for nedsat tid’.

”Det er oplagt at kigge på at forbedre muligheden for at være på nedsat tid i forhold til i dag med eksempelvis muligheden for et lavere patientantal i en vis periode, en lempelse af kravene til åbningstider i praksis eller pendlertid indeholdt i arbejdstiden. Det kunne være relevant i lægemangeltruede områder, hvor en læge på nedsat tid er bedre end alternativet - ingen læge,” siger Lene Therkelsen, der også peger på den seneste arbejdsmiljørapport fra Praktiserende Lægers Organisation (PLO), som viser, at 38 pct. af de nuværende praktiserende læger i dag er udbrændte, hvilket selvfølgelig bekymrer de kommende speciallæger.

FYAM's undersøgelse viser også, at de kommende praktiserende læger vil have kolleger. Langt hovedparten ønsker at arbejde i praksis med to til fem læger.

”Det er vigtigt at have fokus på, at fremtidens praktiserende læger lægger meget stor vægt på kolleger og mulighed for faglig sparring og dialog. Vi skal finde veje til at understøtte større lægepraksis og kollegialt fællesskab på tværs af store og små praksis. Klyngestrukturen, som man kender fra bl.a. Holland, er en rigtig spændende mulighed, og det tror jeg kunne være med til at skabe faglige netværk over hele landet og styrke områder med lægemangel,” siger Lene Therkelsen. 

Formanden for PLO’s Rekrutteringsudvalg, Gunver Lillevang, der også har været medlem af Lægedækningsudvalget, siger: 

”Jeg hæfter mig særligt ved, at de unge så tydeligt siger, at de ønsker den struktur, vi kender i dag, hvor de praktiserende læger har egen praksis. Det skal vi værne om og understøtte politisk. De unge tøver med at købe praksis, fordi de er usikre på fremtiden og bekymrede for arbejdsbetingelserne. Derfor håber jeg, at den kommende overenskomst for almen praksis, som PLO og Danske Regioner lige nu forhandler om, vil sende et tydelig signal: Der skal satses på vækst og udvikling af almen praksis, som vi kender den i dag. De unge må ikke være i tvivl om, at det er den vej, alle ønsker. Og de skal tro på, at arbejdsforholdene i almen praksis fremover vil være rimelige,” siger Gunver Lillevang.

Se FYAM’s medlemsundersøgelse her

Highlights fra undersøgelsen:

359 har besvaret undersøgelsen. 80 pct. af respondenterne er kvinder. 78 pct. af respondenterne har børn.

93 pct. forventer at arbejde i almen praksis fem år efter endt speciallægeuddannelse – 85 pct. af dem som ejere af egen praksis. Kun 0,6 pct. ønsker at arbejde i regionsklinik.  <

92 pct. angiver gode kolleger som den vigtigste overvejelse i forhold til at købe praksis. 95 pct. ønsker at være i lægehuse med 2-5 læger. 3 pct. ønsker fem eller flere kollegaer. Under 2 pct. kan se sig selv i en solopraksis.

66 pct. angiver ’usikkerhed for fremtiden i almen praksis’, 61 pct. angiver ’stor arbejdsbelastning’ som de største bekymringer i forhold til at købe praksis.

Om FYAM

FYAM består af knap 1.500 medlemmer, der er ved at uddanne sig til speciallæger i almen medicin, og som derfor er de læger, der på kort sigt skal være med til at løse manglen på læger i almen praksis.

For yderligere information kontakt kommunikationschef i Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) Louise Hørslev, lh@dsam.dk, mobil: 51541353 eller

Pressekontakt i Praktiserende Lægers Organisation (PLO) Charlotte Kiil Poulsen, ckp.plo@dadl.dk, mobil: 40836542

Som opfølgning på DSAM’s brev af 27. maj 2016 til sundhedsordfø­rerne om L 184, opridser DSAM i vedhæftede brev nogle af problemstillingerne i L 184 om videregivelse af personfølsomme oplysninger, ligesom DSAM har diverse spørgsmål indenfor de forskellige områder.

Læs brevet her

Dansk Selskab for Almen Medicin anbefaler, at L 184 ikke vedtages i sin nuværende form, og har defor sendt et brev til alle sundhedsordførere, hvor kritikken uddybbes. Kritikken går bl.a. på, at mange organisationer formentlig ikke har været opmærksom på lovforslagets brede hjemmel til fastsættelse af regler om videregivelsen af personfølsomme oplysninger, hvorfor høringssvarene desværre ikke kan anses for ud­tømmende at dække lovkomplekset. Læs brevet her.

 

Et barn med en ADHD-diagnose kan være en stor udfordring for de berørte familier, – både før, i undersøgelsesforløb og efter en diagnose. Og der er brug for højt specialiseret faglig ekspertise, både når det gælder udredning og behandling. Det er da også besluttet af Sundhedsstyrelsen, at diagnosen kun kan stilles af en speciallæge i børne-/unge psykiatri og at opfølgning er en tværsektoriel opgave med mange aktører.

Derfor bekymrer det de praktiserende lægers videnskabelige selskab (DSAM), at de praktiserende læger i nye retningslinjer, ”Udredning og behandling af ADHD hos børn og unge” (februar 2016), får en mere central rolle.

”Vi er på patienternes vegne kede af, at opfølgning i højere grad forventes placeret hos de praktiserende læger. Det er en meget vanskelig opgave at lave en kvalificeret opfølgning af ADHD hos unge individer under udvikling, og vi føler os ikke fagligt klædt på til det. Vurdering af behovet for justering af eller ophør med medicin er en specialistopgave. siger formand for DSAM, Anders Beich. Det er med andre ord ikke en rutineopgave for en praktiserende læge.

Der er en betydelig stigning i antallet af børn og unge med diagnosen ADHD, og selv om der er mangel på børne-/ungepsykiatere nogle steder i landet, og enkelte praktiserende læger har en særlig viden om ADHD-patienter, så nytter det altså ikke noget, at man nu forventer at almen praksis i højere grad overtager opfølgningen, når det er et område, der kræver høj faglig ekspertise. Det bekymrer Anders Beich, der fortsætter:

”Det er også problematisk, at det er patienterne selv, der skal bestille tid til opfølgning, for her risikerer særligt de ressourcesvage familier at komme i klemme.  Børn og unge med ADHD-diagnose kræver en tæt opfølgning især for at undgå overbehandling og for observation af anden psykiatrisk lidelse. Det er vigtigt at sikre, at de børn og unge, der måske ikke længere opfylder kriterierne for diagnosen, trappes ud af evt. medicinsk behandling.  Og selv om lægen kan etablere et samarbejde med børnepsykiatrien i et område, så overtager voksenpsykiatrien når den unge fylder 18 år, og vi ved at mange svigt i sundhedsvæsenet sker i forbindelse med overgange.”

Retningslinjerne er blevet til i samarbejdede mellem Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner og KL. DSAM har ikke været inviteret med i arbejdet:

”Jeg synes, det er problematisk, at vi som selskab ikke er blevet taget med på råd, når vi er en central aktør i de nye retningslinjer. Det er i sidste ende patienterne, der kommer i klemme, og det er jeg rigtig ked af, da de fortjener højt kvalificeret behandling”, siger Anders Beich. 

For yderligere information

Anders Beich, formand for Dansk Selskab for Almen Medicin, mobil 41 35 67 48.

tirsdag 22. december 2015 kl. 14:00 | 0 kommentarer

KOL er en af de alvorligste sygdomme i Danmark, og behandlingen af patienter med sygdommen og dens følgetilstande fylder meget hos den praktiserende læge. Vi måler f.eks. lungefunktion, hver gang det giver mening. 

De praktiserende lægers videnskabelige selskab – Dansk Selskab for Almen Medicin – hilser fokus på denne sygdom og behandlingen af den meget velkommen. Vi vil rigtig gerne behandle vores KOL-patienter bedst muligt.

Der er bare en del af denne dyre satsning, som blot vil tage den praktiserende læges tid uden at gøre gavn. Det er den del, der handler om at screene raske rygere ved at måle deres lungefunktion:

For mange sygdomme gælder det, at jo før de bliver opdaget, jo bedre er prognosen for patienten. Det kan desværre ikke siges at gælde for alle sygdomme og i hvert fald ikke for sygdommen KOL. Afsløring af tidlige og lette stadier af sygdommen gør ikke prognosen bedre, og det fører ikke til færre indlæggelser.

Det skyldes især to ting: Måling af lungefunktion kan ikke vises at få rygerne til at kvitte tobakken, og medicin for let KOL fører ikke til, at sygdommens udvikling forsinkes, eller at der spares indlæggelser. Desuden kan man frygte, at mange rygere, der ved sceeningen viser sig at have normal lungefunktion, vil se det som en blåstempling af deres helbred i forhold til rygning, hvilket det på ingen måde er, da rygning jo kan forbindes med en række forskellige sygdomme, f.eks. mange kræft- og hjertesygdomme. Rygestop er vigtigt, uanset om lungefunktionen er normal eller nedsat, ganske som mådehold med alkohol er vigtigt, uanset om leverfunktionen er påvirket af et overforbrug.

Vi ønsker at bruge vores tid på de patienter, for hvem vi kan gøre en positiv forskel. Det kan vi ikke ved at afsløre lette tilfælde af KOL, hvis vi systematisk undersøger lungefunktion på rygere. Derfor foreslår vi, at den del af satsningen stryges, og at man i stedet bruger de frigjorte midler på de strukturelle initiativer, som vi ved kan hjælpe. 

fredag 13. november 2015 kl. 13:15 | 0 kommentarer

Akkreditering er indført i det danske sundhedsvæsen i form af DDKM. Den er i det forløbne år afskaffet i sygehusvæsenet. Akkrediteringen, som fandt sted i sygehusvæsenet, kan ikke umiddelbart sammenlignes med den akkreditering, der skal finde sted i almen praksis.

I overenskomsten december 2010 blev det aftalt at udvikle og teste en model for akkreditering i almen praksis. Repræsentanter fra DSAM har siden været med til at udforme og begrænse mængden af standarder. Desværre blev pilottestningen ikke så omfattende, som det var foreslået fra almen praksis side. Den planlagte akkreditering vægter primært kvalitetssikring af organisatoriske standarder.

Det er uvist, om der vil komme kvalitetsudvikling ud af forløbet, al den stund der ikke er sat ressourcer af til egentlige kvalitetsudviklingstiltag i processen.

DSAM bifalder, at der forskes i akkrediteringen i almen praksis. Især den del af forskningen, der beskæftiger sig med at evaluere, om der rent faktisk sker en kvalitetsforbedring i forløbet, finder vi interessant.

DSAM forholder sig neutralt til akkrediteringen i almen praksis, men vi vil medvirke til processen indenfor de rammer, der er vedtaget i overenskomsten. DSAM vil gerne støtte sine medlemmer så godt som muligt i at komme helskindet igennem processen ude i den enkelte praksis ved at holde nøje øje med forløbet og tage kritisk stilling undervejs i udrulningen. Af hensyn til både rekruttering og fastholdelse finder DSAM det vigtigt, at akkreditering hverken ophøjes eller nedgøres, men at vi forholder os neutrale til processen og lærer så meget som muligt i forhold til fremtidens planlægning af kvalitetsudvikling og -sikring i almen praksis.

Akkreditering i almen praksis har ikke andet fokus end at vurdere, om de vedtagne akkrediteringsstandarder er overholdt. For at undgå misforståelser må det specifikt nævnes, at processen på ingen måde har til formål at vurdere eller videregive andre oplysninger om fagpersonerne eller forhold i klinikken, der måtte synes afvigende.