Digital beslutningsstøtte er en metode til at inkorporere specifik evidens i den kliniske beslutningsproces ved hjælp af værktøjer integreret i den elektroniske patientjournal.

Der er efterspørgsel efter denne type værktøjer dels fra nogle DSAM og PLO medlemmer og dels fra samarbejdspartnere. Det er derfor nødvendigt, at DSAM vedtager en overordnet politik i forhold til at tage politisk og fagligt ansvar for den faglige rådgivning omkring hvilke beslutningsstøtteværktøjer, der bør anvendes ressourcer på udvikling og anvendelse af.

Baggrundsviden vedrørende beslutningsstøtteværktøjer

Beslutningsstøtte kan være rettet mod:

  • Patienten (pamfletter, videoer, risc-calculators)
  • Behandleren (Guidelines, vejledninger, anbefalinger, regel/algoritme styring, kvalitetsrapporter)
  • Forventet outcome (administrative ønsker/projekter)

Formålet med digital beslutningsstøtte kan være rettet mod:

  • At forbedre out-come (morbiditet/mortalitet)
  • Sikre overblik og kommunikation
  • Lette arbejdsgangen (tidsbesparende)
  • Medinddragelse af patienten
  • At kunne uddelegere opgaver
  • Øge patientsikkerheden

Beslutningsstøtte kan være frivillig eller obligatorisk. Den kan integrere forskellige dele af journalen, fx medicin ordinationer, diagnoser og strukturerede data.

Patientrettet beslutningsstøtte

Formål:

  • at understøtte og medinddrage patienter i at deltage i beslutninger der involverer en afvejning af fordele og ulemper af en given behandlingsmulighed, ofte behæftet med videnskabelig usikkerhed.
  • At hjælpe patienten med at træffe komplekse beslutninger om den bedst mulige sundhedsbehandling eller screening mulighed, når der eksisterer flere rimelige behandlingsmuligheder, uden en klar fordel i forhold til outcome, og når hver mulighed har fordele og ulemper som ptt personligt tillægger forskellig værdi.

En Cochrane metaanalyse (ref 1) om beslutningsstøtte rettet mod personer med helbredsproblemer eller screeningstilbud, dokumenterer at denne form for beslutningsstøtte signifikant kan:

  • Øge ptt faglige forståelse af problemstillingen og muligheder (de føler sig bedre informeret og medinddraget)
  • Øge andelen af ptt med korrekt opfattelse af risiko begrebet
  • Medføre at en større andel af ptt vælger muligheder der er i overensstemmelse med deres værdier
  • Øge andelen af ptt der deltager aktivt i beslutningsprocesser vedrørende deres behandling
  • Har positiv effekt på læge ptt kommunikationen og ptt tilfredshed.
  • Sekundært kan vises at ptt der udfører beslutningsstøtte i højere grad fravælger fx PSA screening, invasiv frem for konservativ kirurgi o.l.

Det må forventes at patient inddragelse, som det tegner sig i aktuelle trends, fremadrettet vil blive efterspurgt i langt højere grad end hidtil. Dette stiller større krav til behandleren både hvad angår tidsforbrug, viden og kommunikative evner.  Patientrettet beslutningsstøtte på elektronisk basis, må derfor forventes at være tiltagende efterspurgt både blandt patienter og behandlere.

Behandler- og outcome-rettet beslutningsstøtte:

Til trods for sin relativt store udbredelse, findes der sparsom dokumentation af effekten af digital beslutningsstøtte anvendt i den kliniske hverdag i sundhedssystemer herunder specifikt hvad angår anvendelse i primær sektoren.

En større international metaanalyse fra 2016 viste, at der ikke kan findes effekt af nye generationer af digitalt integreret beslutningsstøtte på mortalitets outcome (ref 2).

Der er muligvis en beskeden effekt på morbiditets outcome, men effekten er ikke tilstrækkeligt underbygget, da der kan påvises bias i de foreliggende undersøgelser.

Et finsk studie udført i almen praksis gennem en 1-årig periode (ref 3), viste ingen effekt på nedbringelse af antal risikosituationer, på baggrund af anvendelsen af digital beslutningsstøtte i form af 59 konkrete risiko-reminders.

Der er således sparsom systematisk viden om, hvordan beslutningsstøtte reelt påvirker den kliniske hverdag.

Fra kvalitative undersøgelser kan man identificere en række forhold/krav som efterspørges af lægelige beslutningstagere i forhold til digital beslutningsstøtte (ref 4):

  • Meningsfuldhed i forhold til den kliniske hverdag
  • Brugbarhed, intuitivt, indbydende, logisk – let at anvende (ease of use)
  • Tidsbesparende – må ikke nedsætte hastigheden i beslutningsprocessen
  • Overbliks skabende

Beslutningsstøtte har et potentiale for at have negativ indflydelse på den komplekse kliniske beslutningsproces. Typisk peges på:

  • Trivielle advarsler, der har ringe eller ingen betydning eller relevans, og som følge deraf ignoreres systematisk
  • Forlænger skæm tiden og selve tidsforbruget på simple beslutningsprocesser
  • Administrative kontrol formål, blandes med kliniske komplekse beslutningsprocesser
  • Ved lav klinisk relevans og meningsfuldhed, anvendes de ikke.

En dansk undersøgelse (ref 5) indikerer at brug af pop-up remindere i kvalitetsøjemed, påvirker læge-patient-samtalen.  Konsultationer blandt læger, som anvendte og udfyldte pop-up under samtalen, var meget ensartede og styrede af lægens og pop-up indhold. Dette i modsætning til konsultationer, hvor der ikke var pop-up, hvor der var større opmærksomhed på patientens dagsorden/symptomer. 

Følgende skal være opfyldt, for at DSAM på medlemmernes vegne kan anbefale iværksættelse af/deltagelse i obligatoriske, landsdækkende beslutningsstøtteprojekter:

Primære krav til værktøjet:

Det skal give klinisk mening i almen praksis og opfylde nedenstående krav:

  • Være let at anvende i almen praksis (ease of use)
  • Spare tid for den praktiserende læge
  • Skabe bedre overblik for den praktiserende læge
  • Det faglige indhold sendt i høring hos samt godkendt af DSAM.
  • Det skal være frivilligt at anvende værktøjet, dvs et hjælpeværktøj der kan slås til, når man ønsker at anvende det.

Oplysninger der skal være tilgængelige før egentlig sagsbehandling i organisationen:

Grundig beskrivelse af værktøjet før iværksættelse af bedømmelse af relevans af iværksættelse af udvikling af værktøjet:

  • Hvad er værktøjets formål/anvendelsens forventede outcome og ligger det indenfor de almen medicinske klinikeres interesseområde?
  • På hvilken baggrund efterspørges det og af hvem?
  • Hvem står for udvikling, drift, vedligehold og evaluering af værktøjet?
  • På hvilke måder opfylder værktøjet rent praktisk de primære krav?
  • Findes der lignende værktøj i forvejen i fx systemhusregi eller andre steder?
  • Redegørelse for videnskabelig evidens/konkret viden i forhold til effekten af og kravene til anvendelsen af værktøjet i direkte relation til det påtænkte formål.
  • Hvilken instans skal stå for at holde værktøjet ajourført i forhold til ændringer i evidens og guidelines?
  • Vurdering af hvorvidt redskabet kan være egnet til tværsektoriel benyttelse eller udelukkende til almen praksis.
  • Plan for pilottest
  • Plan for evaluering af pilottest med på forhånd fastlagte effektmål.

Stillingtagen til evt. landsdækkende implementering:

Plan for evt. implementering i fuld skala kan iværksætte, såfremt pilot test og evaluering viser at værktøjet fungerer efter hensigten.

Eksempler på, hvor DSAM aktuelt kan peget på aktuelle og relevante områder, som man kan overveje i forbindelse med udvikling af beslutningsstøtte værktøjer til anvendelse i almen praksis

Kvalitets rapporter:

Rapporterne anvendes til at skabe overblik over patienter med samme diagnose og giver derved behandleren mulighed for at overveje om dette giver anledning til at ændre strategi i forhold til håndteringen af den pågældende patientgruppe.

Patientrettet beslutningsstøtte:

Elektronisk udrulning af valgmuligheder og dilemmaer i udrednings- og/eller behandlingssituationer med udgangspunkt i aktuelle og relevante situationer i almen praksis.

For eksempel beslutning om indgåelse i screeningsprogrammer, valg/fravalg af behandling, udredning o.a.

Nogle af disse værktøjer vil formentlig med fordel kunne anvendes tværsektorielt.

CAVE register:

FMK har ikke en indbygget CAVE funktion. Denne funktion er i høj grad efterspurgt af alle brugere af FMK. Denne form for beslutningsstøtte kan med fordel udvikles og implementeres tværsektorielt.

Regel/algoritme fremkaldte værktøjer:

Her er det særligt væsentligt at det er frivilligt og ud fra lægens kliniske skøn om de skal anvendes og /eller efterfølges.

Eksempler:

Interaktions database: anvendes allerede i nogle lægesystemer

Ordinations algoritmer fx INR: Hasbled, TTI, dosis marevan og næste kontroltid, KOL: gold og beh. Algoritme, Antibiotikadosis til børn ud fra vægt osv.

Advarsler, der inddrager aktuelle parakliniske værdier: fx forhøjede nyretal ved ordinationer.

Guidelines til komplekse fremfor sygdomsspecifikke vejledninger

Når patienten fejler flere ting på samme tid, og det dermed bliver relevant, at lægen i samarbejde med patienten prioriterer, hvilke dele af guidelines for de enkelte lidelser der evt. må fraviges for at få virkeligheden til at hænge sammen med teorien med hensyn til behandlingsplan, patientønsker og patientkompetencer.

Fælles diagnosekort = FDK

I forbindelse med tankerne om FDK, kan det være relevant at der kommer støtteværktøj beregnet til at klinikeren kan få lettere ved at lægge en specifik diagnose ind i diagnosekortet.  Dette fordi sekundærsektoren ikke anvender ICPC (man kan ikke med gavn oversætte automatisk fra en meget enkel diagnoseklassifikation som fx ICPC til en mere specificeret som fx ICD10, da dette vil give fejlslutninger og fortolkninger).

Referencer

  1. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions Editorial group: Cochrane Consumers and Communication Group. Publication status and date: Edited (no change to conclusions), published in Issue 1, 2014. Review content assessed as up-to-date: 30 June 2012.

    CONCLUSION: There is high-quality evidence that decision aids compared to usual care improve people’s knowledge regarding options, and reduce their decisional conflict related to feeling uninformed and unclear about their personal values. There is moderate-quality evidence that decision aids compared to usual care stimulate people to take a more active role in decision making, and improve accurate risk perceptions when probabilities are included in decision aids, compared to not being included. There is low-quality evidence that decision aids improve congruence between the chosen option and the patient’s values. New for this updated review is further evidence indicating more informed, values-based choices, and improved patient-practitioner communication. There is a variable effect of decision aids on length of consultation. Consistent with findings from the previous review, decision aids have a variable effect on choices. They reduce the number of people choosing discretionary surgery and have no apparent adverse effects on health outcomes or satisfaction. The effects on adherence with the chosen option, cost-effectiveness, use with lower literacy populations, and level of detail needed in decision aids need further evaluation. Little is known about the degree of detail that decision aids need in order to have a positive effect on attributes of the choice made, or the decision-making process.

  2. Decision support studies /MM Sep2016 :  Am J Public Health. 2014 Dec;104(12):e12-22. doi: 10.2105/AJPH.2014.302164. Epub, 2014 Oct 16.

    CONCLUSION: CDSS use did not affect mortality (16 trials, 37395 patients; 2282 deaths; risk ratio [RR] = 0.96; 95% confidence interval [CI] = 0.85, 1.08; I(2) = 41%). A statistically significant effect was evident in the prevention of morbidity, any disease (9 RCTs; 13868 patients; RR = 0.82; 95% CI = 0.68, 0.99; I(2) = 64%), but selective outcome reporting or publication bias cannot be excluded.

  3. Implement Sci. 2014 Jan 20;9:15. doi: 10.1186/1748-5908-9-15.:  Patient-specific computer-based decision support in primary healthcare—a randomized trial.

    CONCLUSIONS: Computerized, tailored reminders in primary care did not decrease during the 12 months of follow-up time after the introduction of a patient-specific decision support system.

  4. BMC Health Serv Res. 2012 Oct 8;12:349. doi: 10.1186/1472-6963-12-349.
    Clinical decision support must be useful, functional is not enough: a qualitative study of computer-based clinical decision support in primary care.

    CONCLUSIONS: Primary care professionals have to perceive eCDS guidance useful for their work before they use it.

  5. Laura Lippert og Lise Dyhr: Kvalitet i almen praksis – udfordringer ved brug af standardiseret it-teknologi. http://www.maanedsskriftet.dk/mpl/2015/231/11243/

PRO-data er oplysninger, der kommer direkte fra patienterne selv.

PRO-data anvendes på nuværende tidspunkt af nogle få lægepraksis, som led i kontrol- eller udredningsforløb, hvor patientens indtastede informationer lander direkte i journalen.  Her indtastes på lægens bestilling og efter aftale med patienten informationer, som patienten selv indtaster. Det kan eksempelvis være hjemmeblodtryk, væskevandladningsskema, blodsukkermålinger eller andet. Lægens ordinationen fungerer i denne model som et filter, der minimerer risiko for at overblikket i journalen forstyrres af overflødige eller uønskede PRO-data så det sikres at overskuelighed af laboratoriekort/journal bevares, hvorved risikoen for UTH holdes nede.

Indsamling af PRO-data med henblik på kvalitetsmål er en relativt ny metode, der forsøger at beskrive patienters tilfredshed og oplevelse med en given behandling eller deres oplevede symptomer, funktionsevne og livskvalitet i relation til sygdom ved hjælp at indtastning i et standardiseret spørgeskema. Denne type PRO-data kan indsamles med tanke på anvendelse som selvstændige indikatorer for kvalitet og som klinisk værktøj til individualisering af fælles behandlingsbeslutninger mellem læge og patient.  Denne type PRO-data har måske et uudnyttet potentiale i forhold til kvalitetsudvikling, med hensyn til at sikre et mere aktivt og patientcentreret sundhedsvæsen. 

Der foreligger på nuværende tidspunkt kun sparsom viden/evidens omkring området og dermed findes der ikke entydige resultater, der kan sige noget om gavn af PRO-data i forhold til omfang af dataindsamling, ressourceforbrug, ulemper og fordele for patient, læge og samfund. 

Patienters egne PRO data, eksempelvis fra motions-app, har oftest kun interesse for den person, der indsamler dem og har ikke plads i lægejournalen. Patienten kan naturligvis fremvise dem for lægen, såfremt denne har interesse deri.

I DSAM’s bestyrelse er der enighed om, at udvise åbenhed overfor den potientielt positive nettoeffekt af indsamling af PRO-data. PRO-data kan have potentiale til at forbedre patienttilfredshed og patient-outcome. Anvendelsen af PRO-data i almen praksis bør begrænses til de emner praktiserende læger og deres patienter kan have glæde af sammen i det daglige kliniske arbejde. Overblikket i journalerne må ikke lide overlast på baggrund af ikke vedkommende PRO data. Det bør dokumenteres hvorvidt indsamling af PRO-data har positiv betydning for sundhed, sygelighed eller dødelighed og hvorvidt indsamlingen påvirker interaktionen og relationen mellem behandler og patient under konsultationsprocessen.

Det kræver regelrette forskningsprojekter at afdække ovenstående.  Forskningen kan bidrage til udvikling af fagligt relevante PRO-data, der siden kan anvendes relevant i almen praksis. Bestyrelsen foreslår derfor, at der iværksættes 1-2 projekter omkring PRO-data som kvalitetsmål for patientoplevet kvalitet i almen praksis. Disse projekter skal iværksættes og evalueres før PRO-data kvalitetsmål rutinemæssigt indføres i almen praksis på de undersøgte områder.

Bestyrelsen har besluttet, at følgende kriterier bør indgå, når et projekt i almen praksis påtænkes udført:

Hovedkriterier

  • PRO-data kan kun anbefales generelt, hvis DSAM finder god grund til at tro, at indsamlingen af et bestemt PRO-datasæt for en given patientkategori har væsentlig betydning for patient-outcome i form af forbedret sundhed, mindsket sygelighed eller dødelighed.
  • PRO-data i almen praksis, skal være fagligt relevante og lette arbejdsgange.
  • PRO-data registrering skal kunne fravælges, hvis dette tager ressourcer fra andre mere væsentlige opgaver.
  • Det skal være meningsfuldt og frivilligt for både patient og læge at anvende PRO-data i fællesskab.
  • Der skal i hvert enkelt tilfælde foretages en vurdering hvorledes PRO indsamlingen forventes at påvirke konsultationsprocessen mellem læge og patient.
  • Den påtænkte indsamling af PRO-data skal opfylde kriterierne for gennemsigtighed af datastrømme, så patienterne kan informeres herom. Det betyder, at der skal foreligge en datastrøms- analyse på det tidspunkt, hvor man beslutter at indføre PRO-data på et givet område.
  • PRO-data, som lægen ikke har ordineret, bør hverken havne i indbakke eller journal. Det betyder at journalen ikke forurenes med PRO-data, der ikke er praksisrelevante.
  • PRO-data patienterne indsamler til sig selv, til kommunale, regionale, private tiltag eller til forskning skal ikke tilflyde lægejournalen, men eventuelt være tilgængelige på en anden løsning med ”kiggeadgang”. Så lægen kan se dem, hvis patienten har lyst til at vise dem frem og lægen finder det fagligt relevant. 
  • Patienten bestemmer selv over egne PRO-data inklusiv hvem der må få adgang til dem.

Før beslutning af om PRO-dataindsamling bør opstartes, skal følgende som et minimum indeholdes i sagsbeskrivelsen:

  • Redegørelse for metode og formål med indsamlingen af PRO-data indikatorerne.
  • Der skal nøje redegøres for hvordan dataindsamlingen forventes at ændre arbejdsgange og hvilke nye arbejdsgange den udløser inkl. Ændringer i ressourceforbrug.
  • Der skal være proportionalitet mellem gavn af den påtænkte PRO-dataindsamling i forhold til de ulemper dataindsamlingen kan påføre patient og læge indenfor de områder, der nævnes under hovedkriterierne.
  • Hvis indsamlingen af PRO-data indikatorer ikke forventes at lette arbejdsgange i almen praksis, bør der før indførsel planlægges en evaluering af gavn i forhold til sammenhængen mellem måling (indikator) og det mål (standard) man sigter imod:
    • Er de opstillede mål udtryk for kvalitet til gavn for patienten, og i hvilken kontekst?
    • Hvordan sandsynliggøres, at effekt på patientniveau kan forbedres som følge af PRO-data?
    • Der skal foreligge en procedure inklusiv en tidshorisont og plan for evalueringen inklusiv metode. 
    • Hvis PRO-data ikke har den forventede effekt på kvaliteten, skal der tages stilling til, om der fortsat bør indsamles PRO-data på området.  
mandag 17. juli 2017 kl. 10:17 | 0 kommentarer

Dette dokument er vedtaget af DSAM’s bestyrelse i foråret 2017 og består af:

  1. Principper for påtænkte RKKP-databaser
  2. Principper for eksisterende RKKP-databaser
  3. Evaluering af igangværende RKKP-databaser

Påtænkte RKKP databaser

For hver RKKP database, der påtænkes oprettet, foretages en grundig sagsbehandling i DSAM`s bestyrelse, hvor man overordnet tilser, at den påtænkte database ved sin udformning og funktion flugter med DSAM's pejlemærker.

DSAM's repræsentanter i respektive RKKP baggrundsgrupper refererer direkte til DSAM's bestyrelse. Deltagere i baggrundsgrupper kan ikke godkende oprettelse af en ny RKKP database eller tilhørende indikatorsæt, uden at det er sagsbehandlet i DSAM`s sekretariat og bestyrelse.

Sagsbehandlingen foretages efter ensrettede kriterier. Der skal som minimum foreligge en grundig præsentation af nedenstående punkter, således at DSAM’s bestyrelse kan vurdere og/eller foranledige en undersøgelse af, om den konkrete dataindsamling vil medføre gavn for patienten.

  1. En vurdering af validiteten af den diagnose, der påtænkes indberettet til RKKP. Dvs. hvor præcist afspejler diagnosen den konkrete praksisvirkelighed, der ønskes dataindberetning om? Endvidere ønskes en præsentation af, hvor præcis konverteringen fra ICPC til ICD er. Disse oplysninger ønskes for at sikre, at de påtænkte rette kliniske fænomener kodes, og ikke mindst at ikke relevante fænomener ikke indsamles fejlagtigt, fordi de er blevet kodet under den valgte kode. Indsatsen skal sikre, at de indsamlede data giver mening. Ved lav validitet giver indberetning af standardiserede data mindre mening i forhold til kvalitetsudvikling.

  2. Hvilke indikatorer påtænkes og hvorledes er sammenhængen mellem måling (indikator) og det mål (standard), der evalueres? Er de opstillede mål udtryk for kvalitet til gavn for patienten, og hvorledes sandsynliggøres, at effekt på patientniveau kan forbedres som følge af dataindsamlingen?

  3. Hvorledes tænkes indikatorerne indsamlet? Hvilken arbejdsbyrde giver det den enkelte klinik? *

  4. Er der proportionalitet mellem gavnen, som den påtænkte RKKP-database forventes at medføre i forhold til de ulemper, der måtte være i forbindelse med viderelevering af fortrolige og patientidentificerbare data uden samtykke? Det skal her tages i betragtning, at data i RKKP efter bekendtgørelsen fra 2016 videresendes til SDS, og herefter ikke længere udelukkende har kvalitetsformål, men også kan anvendes til en række andre formål. **

  5. Hvordan lever den påtænkte RKKP database op til ønske om gennemsigtighed for datastrømme? Dette betyder, at der skal foreligge en datastrømsanalyse på ansøgningstidspunktet.

Inden DSAM kan godkende en ny RKKP database med deltagelse af almen praksis, skal det således sandsynliggøres ved en relevant almenmedicinsk forskningsbaseret tilgang, at den valgte diagnose og indikatorer giver mening, dvs. giver kvalitet på patientniveau. Det er forventningen, at de almenmedicinske forskningsmiljøer bidrager med at kvalificere evt. efterspørgsel og/eller viden via deres repræsentation i DSAM.

*Generelle retningslinjer for udvælgelse og indhentning af indikatorer: Lægernes arbejdsbyrde ved dataindberetning skal minimeres og bør foregå automatiseret for at sikre validiteten. Der skal være vægtige argumenter for, at indikatorer, der kræver aktiv indtastning, skal medtages i datasættet. Såfremt det besluttes, at direkte indtastede data indgår, skal det være frivilligt, om de indtastes eller ej. Datafeltet til indtastningsværdien vil ved manglende aktiv dataindtastning blot indeholde information om, at der mangler oplysning. Det samme gælder, hvis der mangler data til felter, der indeholder automatisk overførte data. Den enkelte praksis bør have mulighed for at validere de data, der indberettes, før de videresendes. Det skal dog være frivilligt. Datafelter, hvor der ikke er indtastet eller overført data, kan ikke udløse, at RKKP returnerer indberetningen på den pågældende patient.

**Det skal holdes in mente, at formålet med dataindsamlingen til RKKP er med kvalitetsformål, men når data lander i SDS, kan formålet udbredes til forskning, kontrol, planlægning og administration.

Ovenstående beskrivelse gælder ligeledes for følgende to kategorier:

1. Eksisterende RKKP for almen praksis: Ændringsforslag med hensyn til indikatorer (inklusiv hvilke af disse, der kan anses for at være obligatoriske ved indberetning til den enkelte database), skal præsenteres for og godkendes af DSAM's bestyrelse.

2. RKKP der primært er godkendt til opstart eller er i gang i andre sektorer: Ved ønske om, at almen praksis skal indgå i en eksisterende RKKP efterfølgende med henblik på tværsektoriel registrering. Disse skal sagsbehandles i DSAM på linje med alle andre foreslåede RKKP-emner.

Evaluering af igangværende RKKP-databaser

Når en RKKP database er igangsat, skal fremdriften med hensyn til de valgte kvalitetsindikatorer evalueres. Årsrapporter på fremdriften skal indsendes til DSAM bestyrelsen årligt. Med nærmere fastlagte intervaller tager DSAM's bestyrelse ud fra årsrapporterne stilling til, hvorvidt den kan anbefale, at den pågældende kliniske database skal fortsætte dataindsamlingen. Dette skal ske ud fra en samlet vurdering ift. fagets pejlemærker og en pragmatisk vurdering af, hvem som har trukket data, hvad de er brugt til og hvilke handlinger de har udløst til gavn for patienten.

DEBAT: At man som læge fokuserer på overdiagnostik er ikke ensbetydende med, at man hellere vil underdiagnosticere. Det skriver Anders Beich, der tager professor John Brodersen i forsvar efter et indlæg fra Kræftens Bekæmpelse.

”Så hvem tør forsøge at sige stop?” spørger Else Smith helt rettidigt i sit indlæg i temadebatten ”Sander sundhedsvæsenet til i undersøgelser af raske?” ”Vi skal vælge klogt,” siger Henrik Ullum i sit indlæg. Janet Samuel fra SST mener også, at et af tre spørgsmål i udvikling af sundhedsvæsenet skal være: ”Hvor skal vi holde op med at gøre noget?” Tre indlæg, som peger på prioritering som en nødvendighed.

John Brodersen, professor i almen medicin, tager os med i nogle af de metodemæssige problemer ved, at ”så tidligt som muligt” er præget af mangel på videnskabelighed, og at mål som dødelighed er problematiske i forhold til at vurdere effekt af tidlig opsporing.

I sit andet indlæg peger Brodersen på nogle af drivkræfterne bag overdiagnostik: Urealistiske forventninger hos borgerne, den økonomiske incitamentstruktur og en nulfejls-kultur er ganske rigtigt med til at nære overdiagnostik og -behandling.

Og vi kan næppe finde nogen i Danmark, som har brugt flere arbejdstimer på at forske i og forstå området end Brodersen, og han er efterhånden også blevet i stand til at formidle stoffet på en måde, så flere af os forstår, at overdiagnostik ikke bare er uheldigt eller ressourcespild – det kan have ganske alvorlige negative konsekvenser for den enkelte borger at blive til patient uden grund.

Det kræver mod
Men at informere om og undervise i overdiagnostik kræver mod. Simpelthen fordi indvendinger om, at tidlig diagnostik også risikerer at stemple mange mennesker som syge, uden at det hjælper dem, modtages med kritik.

Og ofte kritik, som ikke går på budskabet, men som går efter at ramme budbringeren. Brodersen kommer eksempelvis med konkrete forslag til, hvordan man kan begrænse overdiagnostik, og foreslår helt relevant, at de store patientforeninger ikke kun fokuserer på underdiagnostik, men også tager en del af opgaven med at informere befolkningen om overdiagnostik på sig.

Det virker åbenbart som en rød klud i disse kredse. Leif Vestergaards reaktion på vegne af Kræftens Bekæmpelse viser i hvert fald, at der nok er langt igen, før vi kan forvente, at patientforeningerne kan rumme at inddrage overdiagnostik i deres varetagelse af patienters interesser.

I stedet for at tage en diskussion om overdiagnostikkens betydning vælger Vestergaard at fokusere på patienter, der føler sig svigtet af deres egen læge i forbindelse med sent opdaget kræft.

Han vælger efterfølgende at fremstille John Brodersen som en læge, der nok ikke bruger kræftpakkerne til sine patienter i tilpas omfang. En ”aktivist”, som nok ikke tager en PSA-test, når der er indikation for det, og antyder, at han nok ikke følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger.

Ingen af delene kan læses ud af Brodersens indlæg eller har noget med sagen at gøre. Det går altså ikke at sætte lighedstegn mellem at tale om problemerne med overdiagnostik og så det at være en dårlig læge.

Bliver en mere omhyggelig læge
Det er jo ikke uvæsentligt at diskutere, om ”bagklogskab” faktisk kan bruges til læring i nogle tilfælde, og spørgsmålet om underdiagnostik skal altid tages seriøst. Vi skal hilse en debat velkommen, når vi også kan inddrage en af de få fagpersoner, som faktisk er i stand til at begribe og formidle overdiagnostikkens skadevirkninger.

Man kan sagtens være konkret ”imod” overdiagnostik uden også at være ”imod” rettidig diagnostik. Faktisk er der grund til tro på, at den kliniker, som også kan rumme at tænke overdiagnostik, i det hele taget vil blive en bedre og mere omhyggelig læge for den enkelte patient, både set fra samfundets og patientens side.

DSAM er medvært for konferencen ”Preventing Overdiagnosis” i København 20.-22. august 2018. Vi håber, at mange læger og beslutningstagere vil deltage i en enestående mulighed for, at vi i Danmark kan blive inspireret af udlandet.

Det vil nok bidrage til, at vi i Danmark med tiden måske kan begribe og konkretisere overdiagnostik så meget, at vi kan begynde at indføre kvaternær forebyggelse, som er det sæt af aktiviteter, der har til formål at afbøde eller undgå konsekvenserne af unødvendige eller overdrevne interventioner i sundhedssystemet som følge af overdiagnostik.

Anders Beich

Dette debatindlæg er bragt i Altinget den 6. april 2017

Jo før, jo bedre. Prædiabetes. Lægen flytter ind. Tidlig opsporing. De syv tegn. Helbredstjek. Mænd går for sjældent til lægen. Den stille dræber …

Et sandt bombardement af slogans, kropssignaler, symptomer, tegn og fornemmelser i mediekampagner og tv-programmer. Kombineret med politisk vedtagne handleplaner, tidlig indsats-programmer og -politikker for flere og flere enkeltsygdomme og helbredstrusler er det med til at få os til at tro, at vi er syge, indtil det modsatte er bevist, og at vi kan kureres, hvis bare vi bliver diagnosticeret i tide. 

En selvstændig håndværker kommer og beder om et ”43.000 kilometers eftersyn”. Jeg spørger ham, hvad han er bekymret for. ”Det hele, siger min kone”. Han er ikke arveligt belastet, han føler sig ikke syg, men han vil da gerne vide, at han er rask. Han indrømmer utvungent ”lidt for mange bajere”, for få grønsager, ingen sport, at være for tyk, og at firmaet ødelægger hans nattesøvn. Han ved, hvor skoen trykker.

Blodtrykket er som forventet lige i overkanten. Hele snakken om det at leve, sove, være familiefar, ny konsultation, kolesterol 5,4 med pil opad i skemaet (som flertallet), blodtryk stadig lidt til den høje side, oppe om natten for at tisse, potensen ikke, hvad den har været, humøret heller ikke. Prostata normal, men han vil gerne scannes og kende ”sit tal”, og ”min forsikring vil gerne betale”. Ny konsultation om problemer ved dette, om humørtab, om fysisk aktivitet og alkohol. Ville gerne, men kan ikke finde tid og evner til at blive gladere og leve sundere. Hvornår skal vi måle blodtrykket igen? Skal jeg have medicin? Min kollega fik da taget prostataprøver? I stedet for at blive beroliget, har han fået nye bekymringer og ønsker om nye undersøgelser.

Det bliver en stadigt vanskeligere og mere omfangsrig opgave at forklare danskerne, at jævnlige lægeundersøgelser, scanninger og prøver ikke gør dem mere raske eller sunde. Ønsket om at blive tjekket fører i stedet ofte til overundersøgelse, der igen fører til overdiagnostik, overforbrug af sundhedsvæsen og ofte overbehandling. Deraf følger en bred vifte af skadevirkninger, som vi knap nok har overblik over. Lige fra unødvendig behandling med negativt udkomme, over svigtende evne til at vurdere eget helbred og øget bekymring, til stækket evne til at mestre egen sundhed.

Konsekvenserne for det i forvejen hårdt belastede sundhedsvæsen er, at man nu i tiltagende grad undersøger raske risikanter med meget få symptomer – om nogen overhovedet. For nylig var også kardiologer ude at klage over, at de måtte undersøge et stigende antal raske. ’Jo før, jo bedre’-bølgen er begyndt at ramme sygehusene også.

Begrebet overdiagnostik sælger ikke billetter. Det er da trods alt bedre at blive undersøgt, og vi bliver paradoksalt nok ofte taknemmelige for en tidlig diagnose. ’Jo før, jo bedre’ og ’tidlig opsporing’ er blevet selvindlysende sandheder. Det gælder bare langt fra altid.

En frisk mand på 27 med rygsmerter, uden alvorlige udstrålende symptomer, blev, uden indikation og via privathospital, MR-scannet, og fundet af en diskusprolaps kan forklare let nedsat følesans i dele af det ene ben. Privathospitalet skemalægger operation, og kun ved en tilfældighed opdager jeg det dagen før og fraråder operation. Han bliver intensivt genoptrænet, og bliver fuldt funktionsduelig igen – taknemmelig og rystet.

De hårde fakta* er, at:

  • overdiagnostik udgør en risiko for patienters sundhed og folkesundheden.

  • overdiagnostik drives af en antagelse om, at læger altid bør være i stand til at opdage eller forebygge alvorlig sygdom på et tidligt tidspunkt, og bæres af en overdreven tiltro til teknologi, individualiseret forebyggelse, og af kommercielle interesser.

  • det er meget vigtigt, at den praktiserende læge medvirker til reduktion af overdiagnostik, da vi er både gatekeepere og tovholdere for sundhedsvæsenets samlede tilbud.

  • læger og sundhedsmyndigheder må anerkende, kommunikere og yde støtte til det synspunkt, at selv det bedst muligt fungerende sundhedsvæsen ikke altid kan opdage alvorlig sygdom i et tidligt stadie.

Solidt prioriteringsarbejde skal inkludere, at vi erkender og nedbringer nyttesløs og skadelig aktivitet for at minimere risikoen for, at patienter overbehandles, og for at frigøre ressourcer til meningsfulde og gavnlige aktiviteter. Det kan f.eks. være at optimere omsorgen for et stigende antal medborgere med flere kroniske lidelser, og at øge opmærksomheden over for de borgere, som ikke selv magter at opsøge sundhedsvæsenet, selv når de føler sig syge.

*Position paper: Overdiagnosis and related medical excess, Nordic Federation of General Practice 2016 

Anders Beich
7. marts 2017

Dette debatindlæg er bragt i Altinget den 9. marts 2017

De kommende praktiserende læger vil være selvstændige klinikejere. De ønsker ikke et liv som ansatte i fx en regionsklinik. Samtidig lægger de vægt på at have gode kolleger og på balance mellem arbejdsliv og familieliv. Det slår en ny undersøgelse fra Forum for Yngre Almenmedicinere (FYAM) fast.

93 procent af de adspurgte i FYAM’s medlemsundersøgelse forventer at arbejde i almen praksis fem år efter, de er færdige med speciallægeuddannelsen i almen medicin. 85 procent forventer at have egen klinik. Mindre end én procent ønsker på sigt at være ansat i regionsklinikker.

Da Lægedækningsudvalget for nylig præsenterede sine forslag til at løse lægemanglen, var regionsklinikker et af de forslag, der blev talt en del om. Det ærgrer formand for FYAM Lene Therkelsen, at der politisk er så stort fokus på, at flere regionsklinikker skulle være en af løsningerne på manglen på praktiserende læger:

”Flere regionsklinikker kommer ikke til at løse lægemanglen, det flytter bare rundt på problemet. Vi får jo ikke flere læger af, at en del af dem ansættes i en regionsklinik. Og spørger man de unge læger, som vi har gjort, ønsker kun forsvindende få ansættelse i en regionsklinik. De unge vil være selvstændige, men de vil have sikkerhed for fremtiden og rimelige arbejdsbetingelser, så familielivet kan hænge sammen. Lægedækningsudvalget foreslog heldigvis en række andre spændende løsninger, som jeg håber på, man nu vil udforske,” fortæller Lene Therkelsen. 

FYAM’s undersøgelse viser, at der blandt medlemmerne er en overvægt af yngre kvinder, og størstedelen af dem har børn. Til spørgsmålet om, hvad der er vigtigst for FYAM’s medlemmer, hvis de skal arbejde i et lægedækningstruet område, angiver hovedparten: 'Gode kolleger', 'familien skal trives' og ’muligheden for nedsat tid’.

”Det er oplagt at kigge på at forbedre muligheden for at være på nedsat tid i forhold til i dag med eksempelvis muligheden for et lavere patientantal i en vis periode, en lempelse af kravene til åbningstider i praksis eller pendlertid indeholdt i arbejdstiden. Det kunne være relevant i lægemangeltruede områder, hvor en læge på nedsat tid er bedre end alternativet - ingen læge,” siger Lene Therkelsen, der også peger på den seneste arbejdsmiljørapport fra Praktiserende Lægers Organisation (PLO), som viser, at 38 pct. af de nuværende praktiserende læger i dag er udbrændte, hvilket selvfølgelig bekymrer de kommende speciallæger.

FYAM's undersøgelse viser også, at de kommende praktiserende læger vil have kolleger. Langt hovedparten ønsker at arbejde i praksis med to til fem læger.

”Det er vigtigt at have fokus på, at fremtidens praktiserende læger lægger meget stor vægt på kolleger og mulighed for faglig sparring og dialog. Vi skal finde veje til at understøtte større lægepraksis og kollegialt fællesskab på tværs af store og små praksis. Klyngestrukturen, som man kender fra bl.a. Holland, er en rigtig spændende mulighed, og det tror jeg kunne være med til at skabe faglige netværk over hele landet og styrke områder med lægemangel,” siger Lene Therkelsen. 

Formanden for PLO’s Rekrutteringsudvalg, Gunver Lillevang, der også har været medlem af Lægedækningsudvalget, siger: 

”Jeg hæfter mig særligt ved, at de unge så tydeligt siger, at de ønsker den struktur, vi kender i dag, hvor de praktiserende læger har egen praksis. Det skal vi værne om og understøtte politisk. De unge tøver med at købe praksis, fordi de er usikre på fremtiden og bekymrede for arbejdsbetingelserne. Derfor håber jeg, at den kommende overenskomst for almen praksis, som PLO og Danske Regioner lige nu forhandler om, vil sende et tydelig signal: Der skal satses på vækst og udvikling af almen praksis, som vi kender den i dag. De unge må ikke være i tvivl om, at det er den vej, alle ønsker. Og de skal tro på, at arbejdsforholdene i almen praksis fremover vil være rimelige,” siger Gunver Lillevang.

Se FYAM’s medlemsundersøgelse her

Highlights fra undersøgelsen:

359 har besvaret undersøgelsen. 80 pct. af respondenterne er kvinder. 78 pct. af respondenterne har børn.

93 pct. forventer at arbejde i almen praksis fem år efter endt speciallægeuddannelse – 85 pct. af dem som ejere af egen praksis. Kun 0,6 pct. ønsker at arbejde i regionsklinik.  <

92 pct. angiver gode kolleger som den vigtigste overvejelse i forhold til at købe praksis. 95 pct. ønsker at være i lægehuse med 2-5 læger. 3 pct. ønsker fem eller flere kollegaer. Under 2 pct. kan se sig selv i en solopraksis.

66 pct. angiver ’usikkerhed for fremtiden i almen praksis’, 61 pct. angiver ’stor arbejdsbelastning’ som de største bekymringer i forhold til at købe praksis.

Om FYAM

FYAM består af knap 1.500 medlemmer, der er ved at uddanne sig til speciallæger i almen medicin, og som derfor er de læger, der på kort sigt skal være med til at løse manglen på læger i almen praksis.

For yderligere information kontakt kommunikationschef i Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) Louise Hørslev, lh@dsam.dk, mobil: 51541353 eller

Pressekontakt i Praktiserende Lægers Organisation (PLO) Charlotte Kiil Poulsen, ckp.plo@dadl.dk, mobil: 40836542

Som opfølgning på DSAM’s brev af 27. maj 2016 til sundhedsordfø­rerne om L 184, opridser DSAM i vedhæftede brev nogle af problemstillingerne i L 184 om videregivelse af personfølsomme oplysninger, ligesom DSAM har diverse spørgsmål indenfor de forskellige områder.

Læs brevet her

Dansk Selskab for Almen Medicin anbefaler, at L 184 ikke vedtages i sin nuværende form, og har defor sendt et brev til alle sundhedsordførere, hvor kritikken uddybbes. Kritikken går bl.a. på, at mange organisationer formentlig ikke har været opmærksom på lovforslagets brede hjemmel til fastsættelse af regler om videregivelsen af personfølsomme oplysninger, hvorfor høringssvarene desværre ikke kan anses for ud­tømmende at dække lovkomplekset. Læs brevet her.

 

Et barn med en ADHD-diagnose kan være en stor udfordring for de berørte familier, – både før, i undersøgelsesforløb og efter en diagnose. Og der er brug for højt specialiseret faglig ekspertise, både når det gælder udredning og behandling. Det er da også besluttet af Sundhedsstyrelsen, at diagnosen kun kan stilles af en speciallæge i børne-/unge psykiatri og at opfølgning er en tværsektoriel opgave med mange aktører.

Derfor bekymrer det de praktiserende lægers videnskabelige selskab (DSAM), at de praktiserende læger i nye retningslinjer, ”Udredning og behandling af ADHD hos børn og unge” (februar 2016), får en mere central rolle.

”Vi er på patienternes vegne kede af, at opfølgning i højere grad forventes placeret hos de praktiserende læger. Det er en meget vanskelig opgave at lave en kvalificeret opfølgning af ADHD hos unge individer under udvikling, og vi føler os ikke fagligt klædt på til det. Vurdering af behovet for justering af eller ophør med medicin er en specialistopgave. siger formand for DSAM, Anders Beich. Det er med andre ord ikke en rutineopgave for en praktiserende læge.

Der er en betydelig stigning i antallet af børn og unge med diagnosen ADHD, og selv om der er mangel på børne-/ungepsykiatere nogle steder i landet, og enkelte praktiserende læger har en særlig viden om ADHD-patienter, så nytter det altså ikke noget, at man nu forventer at almen praksis i højere grad overtager opfølgningen, når det er et område, der kræver høj faglig ekspertise. Det bekymrer Anders Beich, der fortsætter:

”Det er også problematisk, at det er patienterne selv, der skal bestille tid til opfølgning, for her risikerer særligt de ressourcesvage familier at komme i klemme.  Børn og unge med ADHD-diagnose kræver en tæt opfølgning især for at undgå overbehandling og for observation af anden psykiatrisk lidelse. Det er vigtigt at sikre, at de børn og unge, der måske ikke længere opfylder kriterierne for diagnosen, trappes ud af evt. medicinsk behandling.  Og selv om lægen kan etablere et samarbejde med børnepsykiatrien i et område, så overtager voksenpsykiatrien når den unge fylder 18 år, og vi ved at mange svigt i sundhedsvæsenet sker i forbindelse med overgange.”

Retningslinjerne er blevet til i samarbejdede mellem Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner og KL. DSAM har ikke været inviteret med i arbejdet:

”Jeg synes, det er problematisk, at vi som selskab ikke er blevet taget med på råd, når vi er en central aktør i de nye retningslinjer. Det er i sidste ende patienterne, der kommer i klemme, og det er jeg rigtig ked af, da de fortjener højt kvalificeret behandling”, siger Anders Beich. 

For yderligere information

Anders Beich, formand for Dansk Selskab for Almen Medicin, mobil 41 35 67 48.

tirsdag 22. december 2015 kl. 14:00 | 0 kommentarer

KOL er en af de alvorligste sygdomme i Danmark, og behandlingen af patienter med sygdommen og dens følgetilstande fylder meget hos den praktiserende læge. Vi måler f.eks. lungefunktion, hver gang det giver mening. 

De praktiserende lægers videnskabelige selskab – Dansk Selskab for Almen Medicin – hilser fokus på denne sygdom og behandlingen af den meget velkommen. Vi vil rigtig gerne behandle vores KOL-patienter bedst muligt.

Der er bare en del af denne dyre satsning, som blot vil tage den praktiserende læges tid uden at gøre gavn. Det er den del, der handler om at screene raske rygere ved at måle deres lungefunktion:

For mange sygdomme gælder det, at jo før de bliver opdaget, jo bedre er prognosen for patienten. Det kan desværre ikke siges at gælde for alle sygdomme og i hvert fald ikke for sygdommen KOL. Afsløring af tidlige og lette stadier af sygdommen gør ikke prognosen bedre, og det fører ikke til færre indlæggelser.

Det skyldes især to ting: Måling af lungefunktion kan ikke vises at få rygerne til at kvitte tobakken, og medicin for let KOL fører ikke til, at sygdommens udvikling forsinkes, eller at der spares indlæggelser. Desuden kan man frygte, at mange rygere, der ved sceeningen viser sig at have normal lungefunktion, vil se det som en blåstempling af deres helbred i forhold til rygning, hvilket det på ingen måde er, da rygning jo kan forbindes med en række forskellige sygdomme, f.eks. mange kræft- og hjertesygdomme. Rygestop er vigtigt, uanset om lungefunktionen er normal eller nedsat, ganske som mådehold med alkohol er vigtigt, uanset om leverfunktionen er påvirket af et overforbrug.

Vi ønsker at bruge vores tid på de patienter, for hvem vi kan gøre en positiv forskel. Det kan vi ikke ved at afsløre lette tilfælde af KOL, hvis vi systematisk undersøger lungefunktion på rygere. Derfor foreslår vi, at den del af satsningen stryges, og at man i stedet bruger de frigjorte midler på de strukturelle initiativer, som vi ved kan hjælpe.