|
Sidst opdateret: 29. apr '08 Kl. 10:31 af ASG |
Behandling af KOL-eksacerbationEksacerbation af KOL defineres som en symptomforværring i forhold til den sædvanlige stabile tilstand, som er ud over dag til dag-variationen, og som er akut indsættende. Den karakteriseres ved øget åndenød, hoste, øget ekspektoration og feber. Symptomerne kan også omfatte tiltagende træthed på grund af øget respirationsarbejde samt angst og uro på grund af den udtalte åndenød. Eksacerbationer kræver en akut ændring i behandlingen (bronkodilatatorer, antibiotika, kortikosteroider, iltbehandling) (5).
Årsagerne til eksacerbationDen vigtigste årsag til eksacerbation er viral eller bakteriel bronkopulmonal infektion. Øget luftforurening, lungeembolus, hjerteinsufficiens, aspiration, overdosering af sedativa og traumer mod brystkassen kan også føre til akut eksacerbation hos patienter med svær KOL. Som differentialdiagnose til KOL-eksacerbation bør man overveje hjerteinfarkt. Ved eksacerbation fører ødem af bronkieslimhinden, øget mængde intrabronkial mucus og kontraktion af luftvejsmuskulaturen til tiltagende luftvejsobstruktion. Dette resulterer i en betydelig øgning af det respiratoriske arbejde og i en forværring af afstemningen mellem ventilation og perfusion i lungernes alveoler. Klinisk viser det sig ved dyspnø og hypoxæmi, som patienten søger at modarbejde ved at øge respirationsfrekvensen. Hvis ventilationen ikke kan øges adækvat enten på grund af udtrætning eller på grund af nedsat aktivitet af respirationscentret, vil hypoxæmien forværres, og der vil udvikles stigning i PaCO2 og respiratorisk acidose. KOL-eksacerbation kan være en alvorlig tilstand og ved de svære indlæggelseskrævende eksacerbationer er mortaliteten på ca. 10 % (41). Behandling af akut eksacerbation Den initiale behandling af en eksacerbation er rettet mod den øgede obstruktion og inflammation i luftvejene. Hvis der er tegn på bakteriel infektion gives antibiotisk behandling. Herudover må man vurdere, hvorvidt behandlingen kan foregå ambulant, eller patienten skal indlægges. Bronkodilaterende behandling Der tilrådes en øget dosis af inhalerede beta-2-agonister og antikolinergika evt. i kombination (evidens A) (5). Inhalation af beta-2-adrenerge medikamenter og antikolinergika er den primære bronkodilaterende behandling. De fleste patienter anvender i forvejen disse lægemidler, og ofte har de selv øget dosis og hyppighed af inhalationer, inden de har henvendt sig til lægen. Man kan i disse tilfælde øge dosis af inhalationsmedicin yderligere og/eller supplere med perorale bronkodilatatorer. En række patienter med mild KOL, som ikke tidligere har været erkendt, vil dog henvende sig til lægen for første gang i forbindelse med eksacerbation. I disse tilfælde bør inhalationsbehandling med bronkodilatatorer påbegyndes. Behandling af luftvejsødem Effekten af antiinflammatorisk behandling med systemisk kortikosteroid er veldokumenteret ved akutte eksacerbationer. Kortvarig prednisolonkur med f.eks. 37,5 mg i tre dage, 25 mg i tre dage og 12,5 mg i tre dage, kan gives uden yderligere nedtrapning. Hvis patienten i forvejen er i lavdosis prednisolonbehandling, bør dosis øges til mindst 0,6 mg/kg daglig i 7-10 dage, og aftrapningen til den vanlige vedligeholdelsesdosis bør finde sted langsommere, f.eks. med 5 mg hver 2.-3. dag (evidens A) (42;43). Hvem skal have antibiotika?Antibiotisk behandling anbefales til patienter, hos hvem følgende tre kliniske kriterier alle er til stede:
Især purulent ekspektorat indicerer, at der er tale om bakteriel infektion. CRP kan ikke med sikkerhed bidrage til at identificere patienter med bakteriel ætiologi til akut eksacerbation. Høj CRP (f.eks. >50 mg/l) og leukocytose vil dog tale for bakteriel ætiologi og dermed for antibiotisk behandling. Lav CRP (<10 mg/l) taler imod bakteriel ætiologi, men kan ikke udelukke bakteriel infektion, og ved samtidig tilstedeværelse af alle ovennævnte kliniske kriterier anbefales antibiotisk behandling trods lav CRP (45;46). Antibiotisk behandling Såfremt der findes indikation for antibiotisk behandling initieres behandlingen med amoxicillin i kombination med clavulansyre 500/125 mg × 3 daglig i 7 dage (47). Fenoxymethylpenicillin (penicillin V) er ikke længere førstevalgspræparat pga. den hyppige forekomst af Haemophilus influenzae. Fenoxymethylpenicillin kan anvendes ved infektion med pneumokokker. Ved penicillinallergi anvendes doxycyklin 200 mg initialt og derefter 100 mg dagl. i 10 dage eller moxifloxacin 400 mg × 1 dagl. i 7 dage. Kan behandlingen foregå i primærsektor eller under indlæggelse? Foruden den generelle bedømmelse af situationen, herunder patientens alder, de hjemlige forhold og patientens egen indstilling til eventuel indlæggelse bør en række specifikke faktorer inddrages i vurderingen af sværhedsgraden af eksacerbationen og behovet for hospitalsindlæggelse (5). Anamnestiske forhold
Observationer og undersøgelser
Forhindring af sekretproblemer Opfordring til rigelig væskeindtagelse for at undgå udtørring af luftvejssekreter. Der findes ikke kontrollerede undersøgelser, som på overbevisende måde viser, at mukolytika har værdi ved eksacerbation, hvorfor behandlingen ikke rekommanderes. Andre forhold Ved mistanke om overdosering med benzodiazepiner eller morfika: justering af dosis eller pausering.
|