Behandling af KOL i stabil fase

Der er i løbet af de sidste 10 år fremkommet en del viden om effekten af de forskellige interventioner ved KOL, og evidensen er opsummeret i Figur 2.

• Motivation, information og behandling med nikotinpræparater, bupropion og varenicillin kan anvendes med henblik på opnåelse af rygestop (evidens A) (16-18).
   
• Bronkodilatatorer har en dokumenteret effekt på symptomerne ved KOL, også selvom der foreligger en negativ reversibilitetstest (evidens A) (19-21).
   
• Fast behandling med inhalerede langtidsvirkende bronkodilatatorer er mere effektiv og lettere at bruge end behandling med korttidsvirkende bronkodilatatorer (evidens A) (22-24).
   
• Tillæg af inhaleret binyrebarkhormon er indiceret til patienter med svær og meget svær KOL og tendens til eksacerbationer (evidens A) (12;25).
   
• Kombinationsbehandling omfattende inhaleret binyrebarkhormon og langtidsvirkende inhaleret beta-2-agonist er mere effektiv end behandling med én af komponenterne (evidens A) (26-29).
   
• Vedligeholdelsesbehandling med peroral binyrebarkhormon bør undgås på grund af flere bivirkninger end fordele (evidens A) (30-33).
   
• Alle patienter med KOL har gavn af fysisk træning, som forbedrer funktionsniveauet og reducerer åndenød (evidens A) (34-36).
   
• Hjemmeiltbehandling af KOL-patienter med kronisk respirationssvigt forlænger overlevelsen og har gavnlige effekter på en række KOL-relaterede symptomer (evidens A) (37-39).

Behandlingsstrategien fremgår af nedenstående Figur 2.

Figur 2. Behandlingsstrategi

Generelle behandlingsprincipper ved KOL

Første trin i behandlingen er opfordring til rygeophør, information om nikotinsubstitution og evt. medikamentel hjælp dertil. Hvis patienten ikke kan holde op med at ryge, vil sygdommen hurtigt progrediere til trods for velgennemført medicinsk behandling (se afsnit om rygeafvænning).

Med stigende sværhedsgrad af sygdommen vil man ofte anvende kombinationsbehandling bestående af én eller flere bronkodilatatorer og inhalationssteroid. Medikamentel behandling kan ikke lindre symptomerne ved KOL fuldstændigt, da den ikke kan kompensere for de anatomiske og fysiologiske anormaliteter i luftvejene og lungeparenkymet. Dette betyder, at der kan være en risiko for overdosering, hvis patienten bruger medicinen ukritisk, og lægen ikke er opmærksom på dette. Der kan være god fornuft i at kombinere to typer bronkodilatatorer (f.eks. beta-2-agonister og antikolinergika). Kun undtagelsesvis ses gavn af yderligere behandling med teofyllinpræparat, som dog kan anvendes til patienter, der ikke kan inhalere korrekt.

Generelt består basisbehandling af KOL af inhalerede bronkodilaterende midler, mens behandling med inhalationssteroid kun er indiceret ved svær KOL og tendens til eksacerbationer. De inhalerede bronkodilaterende midler omfatter korttidsvirkende (f.eks. salbutamol og terbulatin) og langtidsvirkende beta-2-agonister (formoterol og samleterol) og korttidsvirkende (ipratropiumbromid) og langtidsvirkende antikolinergika (tiotropium). I praksis vil der hos de fleste patienter med svær KOL være indikation for kombinationsbehandling med én eller flere inhalerede bronkodilatatorer og inhalationssteroid (29;40).

Nogle patienter med KOL kan have problemer med at anvende inhalationsmedicin, hvorfor oplæring i korrekt inhalationsteknik er meget vigtig. I nogle tilfælde (f.eks. ældre patienter med demens) kan patienterne ikke lære at inhalere medicinen korrekt, og man må enten vælge en peroral bronkodilatator eller administration af inhalationsmedicin via forstøver eller spacer under supervision af sundhedspersonale.

Nedenfor gennemgås principperne for behandlingen, mht. doser henvises til medicin.dk.
 

Differentiering af den medikamentelle behandling

Mild KOL (FEV1 ≥80 % af forventet værdi): Ofte vil disse patienter ikke have nogen symptomer i stabil fase af sygdommen. Ved anstrengelsesrelateret åndenød står behandlingsvalget mellem inhaleret korttidsvirkende beta-2-agonist eller inpratropiumbromid, eventuelt en kombination af begge.

Relevante medikamenter ved mild KOL: Korttidsvirkende inhalerede beta-2-agonister, inhaleret ipratropiumbromid, kombination af korttidsvirkende inhaleret beta-2-agonist og ipratropiumbromid.

Moderat KOL (80 % >FEV1 ≥50 % af forventet værdi): Dyspnø behandles med inhalation af bronkodilatatorer. Hvis der til trods for de korttidsvirkende bronkodilatatorer er aktivitetsbegrænsninger i dagligdagen på grund af funktionsdyspnø, kan man enten tillægge en fast dosis af inhaleret tiotropium (og stoppe behandling med ipratropiumbromid) eller tillægge langtidsvirkende beta-2-agonist (formoterol eller salmeterol).

Relevante medikamenter ved moderat KOL: Som ved mild KOL, inhaleret tiotropium, langtidsvirkende inhaleret beta-2-agonist (5).

Svær og meget svær KOL (FEV1 <50 % af forventet værdi):

Foruden de inhalerede langtidsvirkende bronkodilatatorer omfatter den medikamentelle behandling også fast højdosis inhalationssteroid, såfremt patienten har haft eksacerbationer i det forløbne år.

Fast behandling med inhalationssteroid kan nedsætte antallet af eksacerbationer med 25-30 %. Hvis patienten har for mange bivirkninger til inhaleret steroid, kan langtidsbehandling med N-acetylcystein forsøges i stedet for. Hvis patienten ikke kan tage inhalationsmedicin, kan peroral behandling med beta-2-agonist eller teofyllin som depotpræparat forsøges.

Patienter med svær og meget svær KOL vil trods maksimal behandling altid have funktionsdyspnø af vekslende sværhedsgrad. Derfor er der risiko for polyfarmaci, og det er vigtigt at vurdere, om tillæg af nye medikamenter fører til en bedring af funktionsniveauet og livskvaliteten. Vedligeholdelsesbehandling med peroral binyrebarkhormon bør undgås på grund af flere bivirkninger end fordele.

Patienter med svær og meget svær KOL bør screenes for hypoxæmi med henblik på langtidsbehandling med ilt.

Relevante medikamenter ved svær og meget svær KOL: som ved mild og moderat KOL, inhalationssteroid, kombinationspræparater med inhalationsssteroid og langtidsvirkende beta-agonist, perorale beta-2-agosnister, teophyllinpræparater, N-acetylcystein.