Forord

Hermed følger endnu en sværvægter af en DSAM-vejledning inden for de kroniske sygdomme. En vejledning om KOL har været ventet med spænding. Der foreligger en KOL-vejledning fra Sundhedsstyrelsen, men det er først nu, de praktiserende læger bliver præsenteret for en systematisk beskrivelse af årskontrol mv., som vi kender det fra diabetesområdet. I DAK-E er der udarbejdet indikatorer på KOL-området, de testes i en enkelt region, så de kan være klar, når vejledningen er fuldt implementeret. Kommunerne har efterhånden fået opbygget et tilbud om rehabilitering og træning, og også her er vejledningen et godt fundament for lokale aftaler om KOL-rehabilitering. 

For første gang er en DSAM-vejledning udstyret med en række bilag, der også henvender sig til klinikpersonale og patienter.

DSAM håber, at vejledningen vil gøre nytte i såvel almen praksis som kommune.

Arbejdsgruppen skal have stor tak for et langt - til tider hårdt - arbejde med at udarbejde en visionær og omfattende vejledning.

Roar Maagaard
Formand DSAM

Forord

KOL er en af de otte folkesygdomme, der beskrives i regeringens sundhedsprogram »Sund hele livet«, og som er særdeles relevant i forhold til den patientrettede forebyggelse.

En ændret politik på tobaksområdet er betingelsen for en effektiv primær forebyggelse af KOL. Almen praksis kan yderligere bidrage til forebyggelse af sygdommen jf. Sundhedsstyrelsens »Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering« (6), hvor der fokuseres på den tidlige opsporing af sygdommen ved en systematiseret registrering af patienters rygestatus og tilbud om lungefunktionsundersøgelse til patienter, der anamnestisk frembyder risiko for udvikling af KOL.

For vore KOL-patienter er de primære mål at standse sygdommens progression, lindre symptomer og afhjælpe de systemiske og psykosociale konsekvenser af nedsat lungefunktion. Almen praksis kan styrke KOL-patienters egenomsorg og livskvalitet ved at støtte dem i at opnå egne definerede mål og ved at være åbne også for de behov, som den terminale KOL-patient og dennes pårørende måtte have.

DSAM’s KOL-vejledning omfatter KOL-patienter med såvel mild som moderat, svær og meget svær KOL.

Det er arbejdsgruppens ønske, at denne vejledning for alment praktiserende læger og praksispersonale må blive et redskab til en systematisk tilgang til diagnosticering, behandling, opfølgning og rehabilitering af patienter med KOL.

Det er målet, at almen praksis i fremtiden vil have større fokus på spirometri, rygestopvejledning, korrekt medicinsk behandling, henvisning af relevante patienter til rehabilitering og vurdering af evt. behov for hjemmeiltbehandling.

Almen praksis fungerer som tovholder for KOL-patienten. En struktureret og regelmæssig kontrol af KOL-patienten, som foreslået i vejledningen, vil kunne bidrage til optimering af samarbejdet med de øvrige partnere i det multidisciplinære tværsektorielle team. Indsatsen for patienter med KOL tilrettelægges lokalt i samarbejde mellem region/sygehus, kommune og almen praksis. Det er derfor en vigtig opgave for almen praksis at bidrage til udvikling og implementering af de aftaler, der indgås om opgavefordeling på området for at kvalificere lægens rådgivning og tovholderfunktion i forhold til den enkelte KOL-patient.

Det er hensigten, at vejledningen kan inddrages i de regionale KOL-forløbsbeskrivelser, der i fremtiden vil danne baggrund for sundhedsaftaler mellem region og kommune, og dermed bidrage til at skabe ensartede og forbedrede betingelser for KOL-patienter i Danmark.

Patienters synspunkter og ønsker er søgt inddraget gennem fokusgruppeinterview i forbindelse med udarbejdelsen af »selvbehandlingsplan« og oversættelse og validering af LINQ (Lung Information Needs Questionnarie).

Arbejdsgruppen har gennem en 3-årig periode afholdt regelmæssige møder, og der er på baggrund af litteraturgennemgang opnået konsensus om hvert afsnit.

Vejledningen vil fremover løbende blive opdateret (primært elektronisk), idet en interessegruppe under DSAM ved årlige møder skal sikre, at vejledningen fortsat lever op til internationale standarder.

Implementering af KOL-vejledningen er forberedt i samarbejde med kvalitetsudviklingskonsulenter, efteruddannelsesvejledere, praksiskoordinatorer, praksisudviklingskonsulenter, DSAM, PLO og Danske Regioner samt Dansk Almenmedicinsk Kvalitetsenhed.

Ved at bruge KOL som model ønskes klarlagt hvilke muligheder og udfordringer, der er for samarbejde – såvel på regionalt som nationalt niveau.

Efteruddannelsesmøder for alment praktiserende læger og praksispersonale skal stimulere til udarbejdelse af egne instrukser i håndtering af KOL i klinikken.

Implementeringsgraden vil kunne bedømmes ved anvendelse af NIP KOL-indikator for almen praksis (se afsnit om indikatorer).

En støtte for implementering af vejledningen vil være at inddrage KOL i datafangstmodulet.

Vi takker for inspiration gennem samarbejdet i Sundhedsstyrelsens tværfaglige arbejdsgruppe, Dansk Almenmedicinsk Kvalitetsenhed (DAK-E) og Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), samt for kommentarer fra vore høringspartnere, herunder Danmarks Lungeforening.

En særlig tak rettes til lægelig konsulent for DSAM’s kliniske vejledninger Lars Bjerrum samt Anette Lindblad og Tina Malene Pedersen i DSAM’s sekretariat, der har været eminente støtter gennem arbejdsprocessen. 

Lill Moll
Formand for arbejdsgruppen