KOL-stratificering

Den praktiserende læge følger KOL-patienten gennem hele sygdomsforløbet og har dermed en central rolle i indsatsen i kraft af sin planlæggende, opfølgende, koordinerende og fastholdende rolle. Som tovholder indgår den praktiserende læge og praksispersonalet i et formaliseret samarbejde med andre sundhedsprofessionelle, det kommunale sundhedsvæsen samt det specialiserede niveau på hospitalet. (6).

Arbejdstilrettelæggelsen i almen praksis skal tilgodese patientens behov for en gennemgående person, der har kendskab til patienten.

Nogle patienter har i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til almen praksis. Det er i disse perioder særlig vigtigt, at den praktiserende læge løbende bliver orienteret i henhold til parternes aftaler om udveksling af informationer.

Med henblik på allokering til den, på det pågældende tidspunkt, mest hensigtsmæssige instans for behandling og opfølgning skal alle KOL-patienter stratificeres.

Stratificeringen er ikke nødvendigvis endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Den enkelte patient bør inddrages i de konkrete overvejelser, der ligger til grund for beslutningen om stratificeringsniveau.

Ansvaret for stratificeringen ligger som udgangspunkt hos den læge, der har hovedkontakten til patienten, og stratificeringen kan i princippet foregå såvel i almen praksis som i sygehusvæsenet. Som udgangspunkt bør patienten første gang stratificeres umiddelbart efter, at diagnosen er stillet. Efterfølgende foretages stratificeringen tilbageløbende, som minimum i forbindelse med årskontrollen.

Stratificeringen afhænger primært af værdien af lungefunktionen (FEV1 i procent af forventet) samt graden af åndenød (MRC), men også andre sygdomskarakteristika spiller ind, herunder antallet af eksacerbationer, hypoxæmi, ernæringsstatus og comorbiditet. Der skelnes mellem 3 niveauer. 

Niveau 1: Patienter som kan ses af praktiserende læge til årskontrol og derudover efter behov.

Patienter med mild til moderat KOL og MRC-grad 1-2 bør opfordres til regelmæssig fysisk aktivitet.

Niveau 2: Patienter som bør følges intensivt af praktiserende læge (årskontrol samt 3-6-måneders kontroller efter behov). Kan periodevis eller permanent følges i lungemedicinsk ambulatorium, afhængig af om tilstanden er stabil og af graden af åndenød, antallet af eksacerbationer, hypoxæmi, ernæringsstatus og comorbiditet.

Patienter med MRC-grad 3 (eller højere) bør have tilbud om rehabilitering, der kan finde sted enten i kommunalt regi eller på hospitalet, afhængig af om tilstanden er stabil og af de lokale rehabiliteringstilbud.

Niveau 3: Patienter som bør følges i lungemedicinsk ambulatorium med halvårlige kontroller samt efter behov afhængig af tilstandens stabilitet. Patienter med hjemmeilt skal kontrolleres i hospitalsregi.

Disse patienter bør have tilbud om KOL-rehabilitering i hospitalsregi. 

For patienter, som er i Niveau 2, taler følgende karakteristika for tilknytning til lungemedicinsk ambulatorium:

• Flere indlæggelseskrævende eksacerbationer
• Hypoxæmi <92 %
• BMI <20,5 og/eller utilsigtet vægttab
• Betydende pulmonal eller kardiel comorbiditet: f.eks. bronkieektasi, lungecancer, hjerteinsufficiens (se afsnit om comorbiditet)
• Problemer med inhalationsteknik, herunder behov for inhalationsapparat