Rygeafvænning

Sammenhængen mellem rygning og KOL

Til trods for, at der i befolkningsundersøgelser kan påvises en klar sammenhæng mellem antal pakkeår og risikoen for at udvikle KOL, er der store individuelle forskelle i udvikling af sygdommen.

Formålet med rygestop hos patienter med KOL er at begrænse udviklingen af sygdommen og dermed at bremse det fremadskridende tab i lungefunktionen (evidens A) (5). Samtidigt vil de allerfleste patienter opleve færre symptomer og færre eksacerbationer.
 

Rygning i Danmark

• Rygning er årsag til 9 ud af 10 tilfælde af KOL og medfører 12.000 dødsfald om året (54).
• Der er ca. 4.500 kræftdødsfald/år forårsaget af rygning (55).
• Hver anden ryger dør af en rygerelateret lidelse (55).
• De rygere, der dør af en rygerelateret lidelse før 70-års alderen, mister i gennemsnit 22 år af deres liv (55).
• I gennemsnit dør rygere 10 år tidligere end ikke-rygere (53).
• I 1950 røg 76 % af mændene og 38 % af kvinderne.
• I 2006 er 26 % af befolkningen dagligrygere (mænd 28 % og kvinder 23 %). 2 % er lejlighedsrygere.
• Efter afgiftsnedsættelsen på tobak i efteråret 2004 er der nu en svag stigning i antallet af unge rygere. Prisen på cigaretter har stor betydning for, hvorvidt de unge begynder at ryge! Det totale tobaksforbrug er ikke faldet så hurtigt som antallet af rygere.

Rygere med et lavt forbrug ryger for at opnå den stimulerende effekt af nikotin og har derfor haft lettere ved at holde op end storrygere (>10 cigaretter), der ryger for at holde abstinenserne væk. Det er derfor en sværere afvænningsproces, storrygeren skal gennemgå for at blive røgfri.

En interviewundersøgelse fra 2006 (56) viste, at 73 % af rygerne tidligere har prøvet at holde op. 19 % af disse anvendte nikotinsubstitution, hvorimod kun 1,4 % anvendte receptpligtigt rygeafvænningsprodukt. Hele 74,1 % brugte deres egen viljestyrke (ingen hjælpemidler).

28 % er inden for de sidste 5 år blevet spurgt om rygevaner hos egen læge. 9,4 % har på eget initiativ drøftet rygeophør med egen læge.
 

Kan lungefunktionen bedres ved rygestop?

Gennemsnitligt bedres FEV1 100-200 ml. Vigtigere er forbedring af diffusionskapaciteten, hvilket fører til mindsket åndenød. Fimrehårene gendannes og bronkierensningen reetableres, hoste og slimdannelse mindskes.
 

Hvorfor er det svært at holde op med at ryge?

Både den fysiske og den psykiske afhængighed skal nedbrydes.

Nikotinens biologi

Surhedsgraden i tobak er meget afgørende for smagen og optagelsen af nikotin i organismen. Røgen fra cigaretter er normalt let sur, hvilket betyder, at nikotin, som er basisk, bliver ioniseret. Cigaretrøgen kan derfor inhaleres ned i lungerne, hvor nikotinen neutraliseres, optages over alveolemembranen og føres til blodbanen på 8-10 sekunder.

I 1950’erne fandt tobaksfirmaer på at tilsætte ammoniumforbindelser, som gør røgen mindre sur. Nikotinen optages derved hurtigere, og rygeren får et større kick.

Nikotinen omdannes i leveren til cotinin, der er biologisk inaktivt, halveringstiden er 2 timer, 15 % af nikotin udskilles uomdannet i nyrerne. Hvis rygeren er under stress, surgøres urinen, udskillelsen øges, nikotinniveauet falder, og rygeren »tænder den ene cigaret med den anden« − kæderyger.

Ved den første cigaret stimuleres parasympaticus i større grad end sympaticus. Det medfører den velkendte svimmelhed, kvalme og hjertebanken. For at øge optagelsen af nikotin øges nikotinreceptorernes antal i synapserne (tilvænning), og samtidig øges sympaticuseffekten på hjernebarken med mental stimulation og øget hjerneaktivitet til følge. Hos nogle er virkningen præget af dopaminudskillelse i det limbiske system, herved opnås en angstdæmpende og afslappende virkning (57).

Rygeres afhængighed varierer, nogle kan holde op fra den ene dag til den anden, andre får mange og svære abstinenser. Et mål for afhængighedens styrke kan fås ved at anvende Fagerstrøms Test (58), se Bilag 4.

Når rygeren henvender sig med symptomer på KOL, har han/hun som regel prøvet at holde op med at ryge tidligere eller i det mindste overvejet muligheden. Det er derfor ofte muligt at trænge gennem den umiddelbare vægring ved rygestop, som man hyppigt møder.

Norske og amerikanske afvænningsstrategier viser, at man med enkle spørgsmål som: »Ryger du?« og »Har du overvejet rygeophør?« kan motivere patienten til et rygeafvænningsforløb (59;60).

Gennem konsultationen kan man fornemme, om patienten er klar til at høre om helbredsfordelene ved rygestop. Er patienten helt afvisende fortsættes ikke med yderligere forsøg på motivation i denne konsultation, men spørgsmålene bør gentages, næste gang man møder patienten.

Er patienten derimod ikke afvisende, kan aftales opfølgende møde med bedre tid.
 

Hvordan får man patienterne til at holde op med at ryge?

Forslag til systematisk rygeafvænningsforløb i konsultationen: se rygestopguide Bilag 4.

FEV1 falder gradvist gennem livet, men hos de fleste ikkerygere og hos mange rygere udvikles der aldrig klinisk signifikant luftvejsobstruktion. Hos særligt modtagelige rygere forårsager rygning imidlertid irreversible forandringer.

Hvis en ryger med obstruktivt nedsat lungefunktion gennemfører rygestop, vil den tabte lungefunktion ikke genvindes, men den gennemsnitlige hastighed, med hvilken lungefunktionen falder, vil normaliseres (7). Se Fletcher-kurven (Bilag 3), der er et hyppigt anvendt redskab i forbindelse med rygestopvejledning.

Tilbagefald

Ved en systematisk rygestopindsats var 25 % røgfri efter 1 år (61), og chancen for varigt rygeophør steg med antallet af forsøg på rygestop.
 

Anvendelse af nikotinsubstitutionsmidler

Nikotinsubstitutionsbehandling fordobler både korttids- og langtidsophørsraten, ved et forbrug større end 10 cigaretter/dag. Frekvensen af vedvarende rygestop efter 12 måneder varierer for nikotinsubstitution mellem 14 og 24 % afhængigt af den anvendte metode (plaster, tyggegummi, inhalator eller nasalspray) (61).

Nikotinplaster (15, 10 og 5 mg) er mest enkelt at administrere, idet der afgives en konstant mængde nikotin/time i døgnets vågne timer for at efterligne rygemønstret. Der anbefales aftrapning efter 6 uger - 3 måneder. Aftrappes med plaster på 10 mg i 2-3 uger og 5 mg i 2-3 uger. En del får hudirritation, hvorfor plasteret må fjernes. Kan kombineres med nedenstående præparater

Tyggegummi, inhalator, resoribletter og nasalspray giver mulighed for selvtitrering, men kræver instruktion for at undgå forkert anvendelse, overdosering! Nikotininhalator og -tyggegummi har været anvendt til rygere, der ikke var motiverede for ophør. 10 % ophørte med at ryge, mens 50 % nedsatte det daglige forbrug til under 50 %.

Tyggegummi findes i 4 mg og 2 mg. 4 mg anvendes ved cigaretforbrug over 20 dagligt. Svarende hertil kan der tygges et stykke tyggegummi hver time. Tyggeteknik: tyg langsomt og lad tyggegummiet hvile i kindslimhinden indimellem. Cave: forgiftningssymptomer ved for kraftig tygning.

Inhalator ligner cigaretrygning til forveksling! Tager hurtigt abstinenserne. Der anbefales højst 6-12 propper dagligt.

Resoribletter (ikke særlig brugt) anvendes med samme frekvens som tyggegummi.

Næsespray er mindst brugt. Nikotinen optages gennem næseslimhinden, hvorfor der ikke må inhaleres. Dosering: Et pust i hvert næsebor højst × 6/time, maks. 80 pust dagligt.

Præparaterne anbefales nedtrappet efter 3 måneder.

Pris ca. 900 kr. for 3 måneders behandling.

Nikotinsubstitution tolereres godt af patienter med svær hjerte-kar-sygdom.

Nikotin og kaffe: Rygere omsætter koffein hurtigere end ikke-rygere. Ved rygestop og uændret kaffeforbrug får man lettere forgiftningssymptomer fra koffein! Halver forbruget.

Graviditet og amning: Nikotin passerer placenta. Omkring halvdelen ophører med at ryge, når de bliver gravide. Hos gravide, der fortsat ryger 10-15 cigaretter eller mere, frembyder nikotinplaster eller tyggegummi mindre risiko end fortsat rygning. Nikotin udskilles i modermælken.
 

Andre præparater

Bupropion (Zyban)

Bupropion er oprindeligt udviklet som et antidepressivum. Stoffet hæmmer selektivt den neuronale genoptagelse af noradrenalin og dopamin og har muligvis en mindre virkning på genoptagelsen af serotonin.

Bupropion er markedsført som hjælpemiddel til rygeophør hos nikotinafhængige sammen med rådgivning, og behandlingen gives som én 7-9 ugers behandling. Det anbefales at begynde behandlingen, mens patienten stadig ryger og fastsætte en rygestopdato inden for behandlingens anden uge. Der gives initialt 150 mg dagl. i 3 dage og herefter øges dosis til 150 mg 2 gange dagl. Frekvensen af vedvarende rygestop efter 12 måneder er 18,4 % (62).

8-12 % af bupropionbehandlede ophører på grund af bivirkninger (18). Bivirkningerne har hyppigst været mundtørhed og søvnforstyrrelser.

Behandling med bupropion medfører endvidere en risiko på ca. 0,1 % for generaliserede krampeanfald.

Præparatet må ikke anvendes under graviditet samt i ammeperioden. Bupropion hæmmer leverens isozym CYP2D6, og der tilrådes stor forsigtighed ved samtidig behandling med lægemidler, som omsættes via dette isozym (f.eks. en række psykofarmaka, beta-blokkere, antiarytmika m.fl.).

Nortriptylin

Nortriptylin er forsøgt anvendt som hjælp ved rygestop. I en placebokontrolleret sammenligning mellem bupropion og nortriptylin fandt man under optimale omstændigheder, at rygeophørsraten efter 6 måneder var 21,6 % i placebogruppen, 30,8 % i nortriptylingruppen og 41,5 % i bupropion-gruppen. Der var ikke statistisk signifikant forskel mellem nortriptylin og bupropion (58). De mest almindelige bivirkninger var mundtørhed og døsighed i nortriptylin-gruppen og mundtørhed og søvnbesvær i bupropion-gruppen. Andre undersøgelser har givet lignende resultater (63-65).

Vareniclin (Champix)

Vareniclin er godkendt til rygeophør hos voksne.

Vareniclin er en partiel agonist for α4β2 nikotin-acetylkolin-receptorer. Farmakologisk virker lægemidlet ved at imitere nikotins dopaminfrigørende effekt under behandling og ved at blokere for nikotinet, hvis der alligevel ryges.

Behandling med Vareniclin optitreres fra 0,5 mg dagligt til 2 mg dagligt over 1 uge. En behandling varer i alt 12 uger.

Der er publiceret fem randomiserede undersøgelser vedrørende effekten af vareniclin, inkluderende 6.400 forsøgspersoner (41;61;66-69).

I vareniclingrupperne opretholdt 23 % af forsøgspersonerne rygestoppet til og med uge 52. De tilsvarende tal for bupropion og placebogrupperne var 16 % og 9 %. Forskellen mellem vareniclin og bupropion efter 52 uger var statistisk signifikant i én af undersøgelserne.

Effekten af vareniclin er ikke undersøgt i de patientgrupper, som helbredsmæssigt vil have størst gavn af rygestop, bl.a. KOL-patienter.

Den hyppigste bivirkning er kvalme, som forekommer hos 29 % af de vareniclin-behandlede.
 

Alternativ behandling

Akupunktur

Akupunktur har i randomiseret undersøgelse ikke vist signifikant effekt. Akupunktur viser øget effekt efter 3 måneder, men efter 6 måneder er denne effekt forsvundet. Det er vanskeligt at lave en placebogruppe.

Hypnose

Ingen dokumenteret effekt i forhold til ingen behandling eller anden intervention. Der er få undersøgelser af acceptabel kvalitet.