Samarbejde og kvalitetssikring

Samarbejde og kvalitetssikring sundhedssektorerne imellem

Behandlingen af patienter med type 2-diabetes foregår typisk hovedsageligt i almen praksis med patienten og den praktiserende læge som tovholdere, men ofte i et tæt samarbejde med det regionale diabetesteam og behandlere i den øvrige del af sundhedsvæsenet. Begrebet sha­red care er derfor centralt i behandlingen af patienter med type 2-diabetes. Ved shared care forstås ifølge MTV-rapporten om type 2-diabetes (1) "the joint participation of hospital consultants and general practitioners in the planned delivery of care for patients with a chronic condition, informed by an enhanced information exchange over and above routine discharge and referral notices".

Netop en lokal afklaring af hvem der reelt gør hvad, kan bidrage til kvalitetsudvikling af behand­lingen, og der bør derfor laves koordinerede aftaler og beskrivelser af sammenhængende pati­entforløb mellem kommune, primærsektor og sekundærsektor.

En ekspertgruppe under Sundhedsstyrelsen (Sundhedsstyrelsens diabetesgruppe "Det gode patientforløb samt senkomplikationer") har vurderet, at shared care er særligt relevant ved

• reguleringsproblemer
• mikroalbuminuri med behov for intensiv polyfarmakologisk behandling
• komplicerede fodproblemer
• hjerte-kar-sygdomme med behov for intensiv polyfarmakologisk behandling
• diabetisk nefropati
• svær diabetisk neuropati
• forebyggelse af retinopati

ligesom der henvises til det lokale diabetesambulatorium efter patientens ønske eller egen læges behov. Diabetesambulatorierne kan ofte tilbyde en "second opinion" hvert 2.-3. ar med eventuelt forslag til ændring af behandlingen.

I flere amter er der allerede lavet delekontrolaftaler mellem almen praksis og diabetesambula­torierne. Patienterne henvises her til initial gennemgang og undervisning på diabetesambula­torierne med efterfølgende kontrol hos egen læge, ligesom der tilbydes årskontroller i diabe­tesambulatorierne efter ovennævnte principper. I en del amter kan der henvises til diabetes­skole. Endelig er der i flere amter lavet en diabetesvandrejournal – eller ligefrem igangsat (eller er ved at blive igangsat) en fælles elektronisk database, som skal fungere som en slags elek­tronisk vandrejournal.

Samarbejde og kvalitetssikring i den enkelte praksis

Det er hensigtsmæssigt internt i den enkelte praksis at afklare, hvem der star for de enkelte kontroller eller delelementer heraf. Konsultationssygeplejerske med uddannelse i diabetes kan med fordel overtage langt det meste af diabeteskontrollerne. En sikring af kvaliteten af de enkelte ydelser vil ofte kunne bidrage til en bedre patientbehandling. Der er god evidens for, at alene det at have et "diabetesregister" – dvs. at vide hvilke patienter der reelt har diabetes – bidrager til overblik og bedret behandling.