Når kvalitet af sundhedsfaglige kerneydelser skal forbedres og udvikles er de vigtigste metoder kliniske databaser og audit. Audit princippet har en lang tradition i de angelsaksiske lande, og har tiltagende udbredelse i Danmark i såvel almen praksis, som på sygehusene. Audit metoden er praktisk anvendelig i dagligdagen. Den kræver ikke omfattende registreringer og vigtigst af alt: Det ansvarlige personales direkte engagement i analysen giver en kort vej til implementering - altså reel kvalitetsforbedring – forudsat at ledelsessystemet bakker metoden og anbefalingerne op. Metoden er her i landet videnskabeligt blevet vurderet og beskrevet først og fremmest via ph.d afhandlinger af . Jan Maintz og Karen Vitting Andersen samt anvendelsen på afd. K Bispebjerg hospital v. Johan Kjærgaard. I mange år er audit metoden anvendt til kvalitetsudvikling i primæsektoren via projekter udgået fra APO (Audit Projekt Odense). Vores bidrag sigter ikke på en videnskabelig tilgang, men beskriver en forenklet form, som gør det muligt at lave regelmæssig audits af selv ret komplekse problemer, med særlig fokus på det tværsektorielle og det tværfaglige samarbejde. Det er vores oplevelse at man ofte når man skal i gang med en audit står med en række praktiske spørgsmål. Vi har derfor lagt vægt på at beskrive vores erfaringer med metoden udfra et praktisk synspunkt

I årtier har man diskuteret det fragmenterende sundhedsvæsen med svigtende sammenhæng mellem d e forskellige aktørerne i sundhedsvæsnet: sygehusene, de praktiserende læger, de praktiserende speciallæger, hvortil kommer kommunernes bidrag til det samlede tilbud til vore syge medborgere – fokus er nu sat på det gode patientforløb

Politisk er der et stort ønske om en bedre sammenhæng i den enkelte patients forløb, men kassetænkning, vidt forskellige organisationsformer og kulturer hindrer tit udviklingen. Når man fordyber sig i det, er der mange tanker på medarbejder niveau om forbedringer og i virkeligheden et stort ønske om ændringer, som gør arbejdsdagen mere tilfredsstillende, mere meningsfyldt og som forbedrer den samlede faglige indsats. Men vejen fra ideerne i den praktiske hverdag til forandring er tit lang. Hvis vi får struktur på ”kaffestue snakken” kan det være vejen til forbedringer.

TAP redskabet er en mulighed for på en systematisk gennemskuelig måde at bringe disse tanker fra praktikerne frem i lyset, så de kan diskuteres, synliggøres og forhåbentlig understøttes af ledelsessystemet. Bemærk hvor mange ideer, der kommer op, som ikke medfølges af et ressource ønske. Disse analyser kan naturligvis afdække flaskehalse eller andre vanskeligheder, som må overvejes løst, når nye ressourcer skal fordeles, men det er ikke den primære dagsorden! Tværtimod kunne man tænke sig at en organisation, som ønsker ressourcer, forinden lavede en tværfaglig analyse, som sikrer at uhensigtsmæssige rutiner er luet bort, før der tilføres nye ressourcer.

Et andet aspekt er implementering af ny viden. Udviklingen af ny viden er som bekendt enorm. Der skrives og informeres af talrige kanaler. Men sikrer man implementeringen af den ny viden? Nej - ikke altid. TAP er også et redskab, som ved udformning af sine kriterier kan sætte fokus på om man lever op til den aktuelle viden for god klinisk praksis og god organisatorisk praksis, og ved svigt: komme med konstruktive løsninger til forandring.

Ude i det faglige miljø har den tværfaglige audit proces også et væsentlig lærings aspekt. Den tværfaglige plenum diskussion af rutiner og god adfærd i det lokale miljø, hvor alle kan komme til orde, har et væsentlig uddannelsesmæssigt aspekt.

2. Hvilke patientforløb – metode overvejelser?

a. Hvorfor retrospektivt?

Vi ønsker en analyse af den uberørte hverdag og anbefaler en retrospektiv analyse.Når patienter indgår i et projekt bliver alt trimmet. Der laves patientinformationer, tit på områder hvor der ikke før var informationsmateriale. Tit mødes patienten af højt motiveret personale, som brænder for denne sag, og måske ligefrem er frikøbt, så der er særlig god tid til projektpatienter. Det er al ære værd, når man skal indsamle ny viden, men hverdagen i hvilken den ny viden skal implementeres ser tit ganske anderledes ud. Vi anbefaler derfor at man udvælger patienterne retrospektivt fra en periode, hvor man ikke vidste at netop disse patientforløb siden ville blive analyseret med henblik på god kvalitet. Det giver ind i mellem nogen vanskeligheder med datakvalitet, men afspejler efter vores opfattelse langt bedst hverdagen – og det er den vi vil sætte fokus på. Audit kan imidlertid inspirere til bedre dokumentation af vore handlinger og ved gentagelse af audit opnås tit en betydelig forbedring af datakvaliteten.Vores dokumentation bliver herved meningsfuld og anvendelig.

En prospektiv analyse har omvendet sin store styrke i forbedret og sikker datakvalitet og er derfor den fore trukne analyseform ved egentlige videnskabelige projekter.

b. Kvalitativ metode - fordele – ulemper.

Auditmetoden vi anvender er kvalitativ. Den tager afsæt i Jan Maintzs og Frede Olesens arbejder om patientforløb. Velbeskrevet i Klaringsrapport Ugesk. f. Læger nr. 9 – 2000, ”Audit”. Vores ønske er, at udvikle deres mere videnskabelige tilgang til metoden til en mere pragmatisk analyse model, som er praktisk overkommelig, men alligevel kommer med meningsfyldte anbefalinger. Man kunne godt tænke sig yderligere dokumentation omkring metodens styrker og svagheder, når tidsforbrug og antal indgående patientforløb begrænses.

Metoden er primært velegnet til identifikation og beskrivelse af problemstillinger. Samtidig vurderes såvel struktur som proces og resultat ved at tage udgangspunkt i patientforløb.

De som har deltaget i audit kan sikkert bekræfte at ”arketypen” på dårlig adfærd iagttages forbavsende hurtigt. Man fornemmer hurtigt om organisationen og om samarbejdet er veltrimmet. Imidlertid må man være klar over at det grundlæggende er en fornemmelse og at en statistisk bevisførelse kræver en mere kvantitativ tilgang med større datamængder.

Imidlertid mener vi at man bør have in mente at metoden er beregnet til forbedring af egen praksis. I dagligdagen tvinges vi ofte til at træffe beslutninger og handle på et grundlag der ikke er statistisk dokumenteret, men i stedet hviler på vores erfaring og skøn. Efter vores opfattelse vil man hurtigt kunne vurdere om de problemstillinger man afdækker er generelle, som man ønsker at agere på, eller er enkelt tilfælde som ikke giver anledning til ændret praksis. Vi anbefaler dog at man i tvivlstilfælde supplerer med en mere kvantitativ analyse til beskrivelse af omfanget.

c. Udvælgelsen af patienter? Antal? Konsekutivt?

Første punkt i metoden er udvælgelse af mål for audit. Hvad er formålet med at vælge netop disse patienter. Er det en gruppe patienter der er store problemer med? Er det en gruppe patienter som er hyppige, og som vi derfor ønsker er velfungerende? Er det særlige uønskede hændelsesforløb vi vil sætte fokus på, som det ses i perinatal audit?

Man skal her gøre sig klart, at man ved udvælgelsen foretager en selektion, som måske er uønsket. Tager man udgangspunkt i uønskede hændelser som er få , får man ikke beskrevet hvordan det går de mange gode forløb. Omvendt vil man ved at tage udgangspunkt i de almindelige forløb, typisk risikere at overse de mere sjældne problemstillinger. Vi anbefaler derfor at man indledningsvis grundigt overvejer valget af patienter og diskuterer målet for analysen. Vi har haft fokus på store patientgrupper ”de almindelige lidelser” med et væsentligt tværsektorielt aspekt. Er den daglig adfærd svarende til god klinisk praksis? Er de organisatoriske aftaler på plads? Overholdes de? Er kommunikationen og informations flowet mellem afdelinger og sektorer i orden?

Antal?

Disse spørgsmål kan afdækkes ved forbavsende få patientforløb. Allerede efter gennemgang af 5 – 10 forløb vil disse grundlæggende ting være rimeligt afdækket. Vi anbefaler dog at man ser på omkring 15 forløb ved én audit. Dette antal er også foreneligt med tidsrammen på 4 timer for den fælles audit diskussionen. Gennemgang af 15 forløb vil normalt give god anledning til meningsfyldt diskussion. Erfaringen viser at 75 % af alle problemstillinger afdækkes ved gennemgangen af 15 patientforløb.

At vi kan nøjes med det ret lille antal hænger sikkert sammen med at vi kun ser på een diagnose. Hvis man har et mere inhomogent materiale kræves sikkert et større antal cases.

Vi anbefaler at man ved udvælgelsen tager patienterne konsekutivt, dette giver efter vores erfaring et vist indtryk af omfanget af eventuelle svigts.

Så nye som muligt

Vi anbefaler udvælgelse af patienter med så nye forløb som muligt, som dog skal være afsluttede på analyse tidspunktet – idet vi som tidligere diskuteret bruger en retrospektiv patient udvælgelse. Mange små rutiner ændres, og blot 2 år gamle forløb håndteres tit en smule anderledes, og vil ikke være interessante at vurdere. Ved væsentlige organisationsændringer, skal man naturligvis afvente at den nye organisationsform er indarbejdet, før man laver audit. Styre gruppen må afgøre, hvilken del af patientforløbet man vil sætte fokus på. Er det for eksempel: Udredning af kræft frem til operationsdato eller koordination og flaske halse i hele kræft forløbet som er i fokus? For ryg patienten: Slutter vi ved operation? ved afslutning fra sygehus ? eller har langtidsprognosen i medicinsk og social forstand af interesse – i så fald skal der gå væsentlig længere tid før man kan lave audit, eller man skal længere tilbage for at finde forløb, som kan vurderes.

Ved analysen kan anlægges forskellige synsvinkler eller perspektiver på forløbet. Vi har primært anlagt at medicinsk - fagligt og et organisatorisk perspektiv. Inddragelse af patientens perspektiv tilføjer yderligere værdifuld information – men det er ret tidskrævende, da det kræver et personlig interwiev, hvis der skal gode informationer frem.

Hvilke diagnoser? Henvisningsdiagnose? Slutdiagnose?

Udvælgelsen af diagnoser er et særligt problem. Skal man se på henvisningsdiagnoser? Eller slutdiagnose. Vi har ikke et klart svar. Vælger man det ene fravælger man samtidig noget andet.

Hvis man f. ex. ved en tarmkræftaudit ser på slutdiagnosen tarmkræft giver det god anledning til drøftelse af f. ex delay problemet i de forskellige led af patientforløbet, og optimal faglig adfærd, når slutdiagnosen ender med at være cancer.

Men hvis denne tilgang er den eneste overser man problemet med udredning af de talrige patienter, som ender med en benign diagnose. I denne gruppe kan kan være et overforbrug af diagnostik, som kan bidrage til ventetid for de mere relevante patienter. Hvis dette aspekt skal afdækkes burde man også se på en gruppe henvist med henvisningsdiagnosen ”obs tarmkræft”.

Ideelt burde man ved en audit både have en gruppe med ”slutdiagnosen tarmkræft” og en gruppe med ”henvisnings diagnosen obs tarmkræft”. Under alle omstændigheder bør man være helt klar over hvilken type diagnoser man har bedt om ved et udtræk fra det patientadministrative system og være opmærksom på om dette udtræk præcist dækker det man ønsker.

d. Ekstern / intern evaluering?

Vi har god erfaring med at lave audit på flere afdelinger inden for samme speciale – synkront, idet alle indgående afdelinger indgår i en fælles styregruppe. Det har en god afsmittende virkning, ligesom man kan deltage i hinandens audits, som ekstern ekspert. Dette forbedrer kvaliteten af processen.

Vi mener dog ikke generelt at ekstern ekspertise er et krav. Faktisk er det vores erfaring at en bred repræsentation af det lokale personale ved audit diskussionen er vigtig. Deres egen deltagelse i vurderingen af deres arbejdssituation er helt afgørende for at iagttagelserne resulterer i faktisk ændret adfærd. Egen kontrol er et stærkt virkemiddel, som ikke skal undervurderes. Imidlertid kan dette blive en sovepude, hvor man blot bekræfter sig selv hvis ikke man sikrer at en ekstern evaluering vil kunne nå samme resultat. Man skal derfor være meget opmærksom på ikke at havne i konsensusfælden, men gøre meget ud af stringensen omkring fastsættelse af kriterier ( se senere)

Styrker og svagheder ved TAP.

Vi kan opsumere TAP redskabet:

Styrker

Stærkt dialog redskab
Kort vej til adfærdsændring – reel kvalitetsforbedring
Ringe ressourceforbrug
Ringe IT krav

Svagheder

Svagt til dokumentation
Svagt til benchmarking

3. Praktisk organisation

a. Styregruppe.

Som projekt ledelse udnævnes en styregruppe. Der bør sidde erfarne medarbejdere, med ledelsesansvar for det faglige emne, som audit retter sig imod i. Styregruppen skal mødes en del gange, så antallet bør ikke overstige 5 – 6 personer. I gruppen bør være repræsentation fra nøgle specialer, som er hoved ansvarlige for det faglige emne. Ved selve audit diskussionen vil gruppen blive udvidet til det egentlige panel.

Eksempel på styre gruppe for rygaudit:
Ansvarlig overlæge i reumatologi
Praktiserende speciallæge i reumatologi
Praksiskonsulent
Kvalitetskonsulent
Evt. speciallæge for ”nabo sygehus” og dennes praksiskonsulent

For at undgå unødige møder bør der på første møde planlægges en møde plan der fastlægger væsentligste tidspunkter for processen. Periode for data indsamling? Mål for afholdelse af audit?

b. Praktiske opgaver:

Opgaver for styre gruppen:

hvilke patienter skal udvælges til analysen? (diagnoser-tidsperiode)
hvilke data er relevante at analysere – indikatorer/kriterier?
hvilke standarder ønskes for god kvalitet? (målopfyldelse)
indhentning af data fra almen praksis
gennemgang af journaler.
opsætning af patient forløb til audit præsentation
planlægning af audit- (deltagere, mødeledelse, referat)
implementering af anbefalinger fra audit
økonomi

Hvem laver arbejdet?

Opgaverne med journal gennemgang, indhentning af data fra almen praksis og opsætning af patientforløb vil typisk blive uddelegeret til en eller to fra styre gruppen. Afhængig af ambitions niveauet vil tidsforbruget for den praktisk ansvarlige ligge mellem én uge og én måned, hvortil kommer styre gruppe møder. Vi mener at hvis patientantallet og indikatorernes antal holdes nede er det nærmere én uge end én måned. Hvis man kan holde arbejdsbyrden nede på ca en uge vil dette være motiverende for processen. Arbejdet skal udføres af klinisk erfarne folk. Det kan sjældent uddelegeres til en uerfaren læge, der ikke har det fornødne overblik til at kunne præsentere relevante sammenhænge.

Hvilke data er relevante? Kriterier - indikatorer.

Man må her skelne mellem kriterier, som er vores mål for kvaliteten og indikatorerne, som er det vi måler på. F. eks kan ventetid være et kriterie, mens indikatoren er de tidspunkter vi har notereret. Vores kriteriere kan enten være baseret på dokumentereret viden (eksplicitte kriterierer) eller baseret på vores erfaring og skøn (implicitte kriterier)

Medicinsk faglige kriterier og indikatorer: Som hovedregel lettes dette vigtige arbejde meget væsentligt, hvis man tager udgangspunkt i aktuelle standarder, som der er konsensus omkring (MTV rapport, Klaringsrapport, National vejledninger m.m.). Disse rapporter burde i virkeligheden inspirere til TAP analyser. Ideelt rummer disse rapporter og vejledninger anbefalede kriterier og indikatorer med henblik på lokale analyser. Det ville fremme processen væsentligt. Disse dokumenter vil som hoved regel beskrive eksplicitte kriterier (videnskabeligt veldokumenterede og vægtede kriterier).

Organisatoriske kriterier og indikatorer: hvis der foreligger lokale standarder så som politiske servicemål, så er disse oplagte temaer. I andre tilfælde er der lokal administrative regler. I en del tilfælde må plenum ved audit sætte en standard efter fælles konsensus.Disse kriterier er altså eksplicitte men dannet udfra implicit viden. Det er her vigtigt, at man er opmærksom på faren for koncensusfælde.

Vær varsom med at lave listen over kriterier og indikatorer for lang. Det er fristende når man er i gang, ”lige at kikke på…..”.

Tænk især på hvad det er man primært ønsker at undersøge. Hvis ønsket er at se på koordineringen af forløb på tværs af sektorerne finder vi at det er nyttigt at koncentrere sig om:

”Dyre” undersøgelser og centrale beslutninger for det forsatte patientforløb, så som:

Anvendelse af og valg diagnostik
Beslutning om indlæggelse eller henvisning
Dato for handlinger og kontakt (delay vil tit give anledning til diskussion, især når vi taler cancer forløb eller langtidssygemelding).
Hvem handler og informerer? Handles på relevant kompetence niveau?
Hvordan er informations flowet? Hvornår gives besked til primær sektor eller til andre inddragne afdelinger.
Fungerer samarbejdet mellem afdelingerne? Ventetid? Relevans? Udveksling af svar?

Data fra almen praksis.

I Københavns amt har vi indhentet svar fra egen læge med spørgeskemaer. Mere omfattede skemaer har vi honoreret ( ryg audit I: besvarelse: 77%), medens korte skemaer på en side ikke har været honoreret.Vi har ikke selv søgt oplysninger i egen læge journal. Den potentielle kvalitets brist ved denne tilgang kan diskuteres. (Hvem er det som svarer / ikke svarer? Kvalitet af data mm).

Praktiserende læge Birgit Gyllendorf Vejle amt har i forbindelse med lokal tarmkræft audit opsøgt alle de 22 praksis, som havde de 34 patienter tilmeldt. Alle stillede velvilligt deres data til rådighed, idet journalerne blev gennemgået af BG og den praktiserende læge i fælles skab. Datakvaliteten forbedredes betydeligt. De praktiserende læger havde på forhånd fået oplyst hvilke oplysninger, der skulle kikkes efter. Lægerne modtog honorar ved modultakst, for i gennemsnit 30 minutter pr gennemgået forløb. Financiering ved lokal KVU udvalg.

Opsætning af patientforløb til audit.

Det er helt afgørende at data materialet er ekstraheret og præsenteres på en pædagogisk måde. Det eliminerer behovet for omfattende kopiering af journaler ( og dermed følgende behov for anonymisering af materiale) men er først og fremmest en forudsætning for at deltagerne kan få et hurtigt overblik over det enkelte forløb.

Præsentation af et kompliceret forløb på én A4 side med alle nøgle begivenheder = aftalte kriterier i et samlet flow skema har vist sig værdifuld. se bilag med eksempler på præsentation af patientforløb med tarmkræft. Præsentationen er udarbejdet i WORD og skulle dermed være alment tilgængelig. Praksiskonsulentordningen på Fyn har videreudviklet konceptet med mulighed for elektronisk bearbejdning af de registrerede data. Fordelen er blandt andet at 60-80% af indikatorerne automatisk kan overføres fra det patientadministrative system.

4. Audit præsentationen

a. Deltagere

Alle relevante personer skal nu deltage. Det er uheldigt hvis nøgle personer ikke er tilstede. Der er risiko for at det er de ”fraværende” som tilskrives fejlene. Afdelingerne bør være repræsenteret ved ledelsesansvarlige, men derudover kan reservelæger og andre være tilstede mhp beskrivelse af deres oplevelse men samtidig med tanke på det uddannelsesmæssige aspekt. Selve panelet bør dog være begrænset til max 10-15. Derudover kan der deltage andre som observatører mhp læring. En fra styregruppen fungerer som ordstyrer/moderator

Eksempel på deltagerliste til Audit om ryglidelser:

Reumatologisk afdeling, læger, fysioterapeuter, sygeplejersker
Ortopædkirurg afdeling
Neurokirurg afdeling
Røntgen afdeling
Neurolog afdeling
Almen medicin ved afdelingernes praksiskonsulenter
Praktiserende speciallæger i reumatologi og neuromedicin
Sygehusledelsen
Kvalitetskonsulent
Evt. repræsentation fra ”Nabo afdeling ”

b. Dagsorden – møde forløb

tidsramme: 4 timer.
introduktion til audit tankegangen.

Vi går ikke efter ”manden” - men bolden”. Det drejer sig IKKE om kritik af enkelt personer men drøftelse af svigt i organisationen. Man skal være tryg ved at bringe vanskeligheder på banen. En alt for (bort-)forklarende tilgang kan hindre at vanskeligheder, utilstrækkelig viden eller manglende aftaler og disse eventuelle manglende overholdelse bringes frem.

kvalitets kriterier, indikatorer og standarder gennemgås.

Forslag til disse bør være udsendt på forhånd, og bør diskuteres og fastlægges inden den konkrete case gennemgang. Herved undgår man efter vores mening at falde i konsensusfælden, men har således en facitliste, som man løbende kan relaterer de enkelte cases til. Man bør ligeledes inden selve auditten starter aftale hvorledes man når frem til den samlede bedømmelse af det enkelte forløb. Skal alle kriterier være opfyldt for at forløbet er tilfredsstillende ? eller skal nogle vægtes højere end andre ? kan man tillade mindre brist ? Vurderingen bliver herved et spørgsmål om en minimumsopfyldelse eller en opfyldelse mod standards of excellence.

Case gennemgang – med udgangspunkt i den udarbejde præsentation (eet A 4 skema pr. pt.). Komplet journal materiale bør dog foreligge til opklaring af enkelt spørgsmål. Afhængig af fokus i audit kan enkelte nøgle dokumenter, så som anonymiserede henvisningssedler eller epikriser præsenteres på overhead.
Er kriterierne overholdt? Diskussionen foregår i plenum og beslutningerne tages i plenum. Det er her vigtigt at ordstyreren sikrer at alle kommer til orde i en demokratiske proces.

Bedømmelse tager udgangspunkt i de forud fastsatte kriteriere og regler for, hvorledes man når frem til resultatet. Har man valgt en tilgang udfra ”Standards of excellence” vil blot et enkelt delelement som har svigt medføre at forløbet vurderes som ikke tilfredsstillende. Det kan fremgå som en hård ”dom”, men hele kæden skal fungere. Det er naturligvis helt afgørende at man registrerer hvor i forløbet svigt iagttages. (bilag med oversigt over svigt fra ryg audit), således at fokus især sættes på arketypen – den tilbagevendende fejl. Er det samlede forløb for den enkelt patient:

Tilfredsstillende?
Ikke – tilfredsstillende?
Hvis ikke tilfredsstillende – hvad gik galt?

Afsluttende diskussion – hvad kan gøres anderledes? Hvem er ansvarlige for forandringerne?

Det er her vigtigt at sikre at auditprocessen er fremadrettet, at den fører til forbedringer. Auditten må ikke slutte med en uafklaret holdning til hvad der så skal ske. Styregruppen skal derfor have planlagt hvorledes dagen skal slutte. Dette kan som minimum være en plan for det videre arbejde der skal føre frem til en række anbefalinger og disses implementering.

Eksempel på anbefalinger fra ryg audit:
Fælles tværfaglig ryg instruks i amtet
Almen praksis ansvarlig for første 4 – 6 uger, v. manglende ”red flags”
Akutte rygge ses af almen mediciner – ikke skadestue
Fælles aftaler om indikation for billeddiagnostik
Adgang til CT for speciallæger i reumatologi
Ændret organisation af arbejdet med akutte ryg patienter:
Mulighed for subakut henvisning fra almen praksis til tværfaglig ryg ambulatorium
Ryg patienter henvises til reumatologisk afdeling – ikke intern medicin eller neuromedicin

c. Referat

Der bør udarbejdes et referat af audit præsentation med følgende punkter:

Deltagere
Præcisering af patientforløb
valgte kriterier og standarder
resultat af den konkrete case gennemgang – tilfredsstillende / utilfredsstillende? Ved utilfredsstillende: begrundelse. Hvor fandtes svigt
Diskussion: hvad kan gøres anderledes. Ideer og ansvarlige.

5. Implementering

Styregruppen bør efter audits afholdelse mødes til diskussion af de fundne svigt og sikring af implementering af de anbefalede forandringer. Sygehusledelsen eller andet relevant ledelsesniveau bør inddrages om fornødent.

6. Ressourcer – netværk - diskussion

Selv denne pragmatiske tilgang til audit kræver ressourcer og prioritering af arbejdet.

Alt afhænger af ambitions niveauet, men både deltagelse i styregruppe og ikke mindst udførelse af det konkrete arbejde med journal gennemgang, indhentning af data fra almen praksis og opsætning af case til præsentation tager tid.

Arbejdet med udarbejdelse af indikatorer kan blive betragteligt. Hvis det skal foretages helt fra grunden indebærer det litteratur studier og omfattende vurderinger i forberedelsesfasen af audit. Der til kommer at for sygepleje området men også inden for det lægevidenskabelige fagområde er vigtige områder inden for sundhedstjeneste forskning ubeskrevet eller dårligt dokumenteret.

Vores pragmatiskes model har visse forudsætninger i forhold til det refererede tidsforbrug.

Der tages udgangspunkt i foreliggende generelt accepterede standarder – uden behov for større litteratur studier.
Antallet af kriterier og indikatorer vurderes nøje og begrænses
Data fra almen praksis indhentes ved spørgeskema / alternativt indhentning af data ved besøg med særlig honorering
Der udsendes udkast til indikatorer og én kort oversigt over det enkelt patientforløb før audit præsentation med én side pr. forløb – altså begrænset forberedelse til audit panel og overskuelig forberedelse for projektansvarlig. Men ikke omfattende kopiering af original dokumenter.

Med disse forudsætninger vurderer vi tidsforbruget til følgende:

5– 7 møder i styregruppen a 2 timer + transport
En – typisk kvalitetskonsulenten - skriver referater af møderne og af audit, sikrer møde indkaldelse, praktiske forhold omkring audit mm.
Konkret journalgennemgang, indhentning af data fra praksis ved spørgeskema, opsætning af patientforløb til præsentation: 40 timers konkret arbejde.
Audit præsentation med større deltager kreds, 4 timer
Evt. Indhentning af data ved besøg i praksis ca. 30 min pr. Besøg +honorar til praksiskonsulenten.

Netværk

Praktisk erfarings udveksling har vist sig værdifuld over amtsgrænser og sågar mellem de nordiske lande.

Det kan efter vores opfattelse være inspirerende og fremmende for afholdelse af egen audit at kende til andres proces med indikatorer, standarder og anbefalinger., selvom en konkret audit i sin forberedelse, afvikling og analyse skal afspejle de lokale forhold og organisationen i det enkelte amt.

Denne mulige udveksling skal afbalanceres overfor trygheden ved diskussion i den lokale audit, hvor man skal kunne udtrykke sine vanskeligheder – uden at lokale svigt refereres uønskede steder. Det er vores erfaring at trygheden fremmes stærkt når budskabet: Vi går IKKE efter personen, men organisationens svigt., står klart.

En række forhold kunne fortjene egentlig systematiskvurdering og videre udvikling. I forbindelse med en OSVAL II opgave har stud. med. Lars Windfeld Hansen lavet samtidig patient interview ( Tarmkræft II audit). Dette er tidskrævende, men inspirerende og bringer nye perspektiver ind i vores vurdering af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser.

Ref:

Bentzen, N. Medical Audit – faglig kvalitetsvurdering. Månedskr. Prakt. Lægeg. 1988;57-587..
Blomhøj, G. Maintz, J. Audit – en metode til udvikling af klinisk praksis. Ugeskr.Læger Klaringsrapport nr. 9. 2000
Maintz, J. Problemindentifikation og kvalitetsvurdering i sundhedsvæsent. Ph.D.1995. Munksgaard.
Schydlowsky,P. Hansen, T.M. Hellesen,C. Krohn,L.M. Rytter,L. Sejr,T. Det gode Rygforløb, Vurdering af patientforløb ved akut lænderygbesvær i Københavns amt ved brug af medical audit. Ugeskr, Læger 2000;162/42:5636-39.

Bilag 1.

Audit referat:

Indikatorer:

A Indikatorer

Indikator	Tid i dage	0 = Brist	1 = Tilfredsstillende
1 Henvisningens kvalitet	---
2 Tid fra praksis->henv	Min. 4-6 uger
3 Tid fra henv-> sygehus	2 uger
4 Tid fra reuma-billeddiagn	1 uge
5 Tid til svar på billeddiagn	3 dage
6 Tid fra reuma->neurokir.	1 uge
7 Tid fra neurokir-> op.	2 uger
8 Epikrisens kvalitet	---

B. Kopi af henvisning fra almen praksis til sygehusafdeling.

Vurdering af henvisning, min. 3 kriterier anses for tilfredsstillende:

1. Varighed
2. Beskrivelse af klinik
3. Medicinsk behandling
4. Læsbarhed opfyldt
5. Tilsendt korrekt

C. Kopi af epikrise – vurderes af modtagende praktiserende læge

1. Henvisningens kvalitet
2. Tid fra almen praksis 1.møde til henvisning
3. Tid fra henvisning til sygehus
4. Tid fra reuma. til billeddiagnostik
5. Tid fra udførelsen af billeddiagnostik til svar/aktion i journal
6. Tid fra reuma til neuro-kir.
7. Tid fra neuro-kir. til operation
8. Epikrisens kvalitet

Resultat:

0 = Brist 1 = Tilfredsstillende

Patient	1	2	3	4	5	6	7	8	I alt	Bemærk
S1	1	1	1	0	1	0	1	1	0
S2	1	1	1	1	1	1	1		1
S3	0	1	1	1	1	1	1	1	0	El:-med
S4	-opl	1	1	1	1	1	1	1	1
S5	-opl	0	1	0	1	1	1	1	0
S6	1	1	1	0	1	1	1	1	0
S7	-opl	1	1	1	1	1	1	-opl	1
S8	Sk.st			1	1	1	1	1	1
S9	Sk.st			1	1	1	1	1	1
S10	-opl	1	1	1	1	1	1	1	1
A11	-opl	0	1	0	1	1	1	1	0
A12	-opl	1	1	1	1	1	1	1	1
A13	-opl	1	1	0	0	1	1	1	0
A14	0	1	1	0	0	1	1	1	0
A15	Sk.st			1	1	1	1	1	0?
A16	-opl	1	1	1	1	1	1	1	1
A17	1	1	1	1	1	1	1	1	1
A18	Sk.st			1	1	0	0	1	0
A19		1	1	1	1	1	1	1	0?

S. indlagt I døgnseng. A: rent ambulant forløb

Tværfaglig Audit af Patientforløb - TAP

Hvordan? En metodebeskrivelse og erfaringsopsamling.