Kommentar til Anders Beichs artikel i Practicus 234: DSAM er fagets selskab

Anders Beich kommer i artikel i Practicus nr. 234 ind på, at vi trænger til videnskab, der undersøger placebos rolle i vores arbejde som læge. Jeg kunne ikke være mere enig. I de sidste år har vi diskuteret, hvad vi har kaldt almen medicins kerneydelser – dette begreb er vist blevet umoderne - og måske vi ikke har kunne være enige om, hvad det indeholder? Debatten har drejet sig om, hvad det er, der karakteriserer det gode lægearbejde i almen praksis. Anders bruger også begrebet den ”gode læge” og mener, at den gode læge gør brug af to væsensforskellige redskaber: 1) vores naturvidenskabelige, sociale, psykologiske lægelige faglighed og 2) placebovirkningen (den flinke, forstående læge). Igen er jeg helt enig, Søren Kirkegaard sagde det allerede for 250 år siden: Det gode lægearbejde forudsætter, at "man møder patienten, hvor patienten er”. Gør man ikke det, kan man ikke dække kundens behov for at bruge vores faglighed og forståelse og således gå fra konsultationen lettet og styrket.

Som Beich angiver, er der ikke rigtig gang i forskningen vedrørende del 2) af vores arbejdsredskaber. Der er rigtig mange projekter i gang i almen medicin – vedrørende KOL, diabetes, kræftdiagnosticering og forebyggende helbredsundersøgelser. Hvordan kan det være, at ingen, før Anders nu tager det op, har tænkt på at undersøge, hvad Anders kalder ”vores (måske) stærkeste medicin i skuffen"? Jeg sætter måske i parentes, fordi jeg er overbevist om, at det i mange tilfælde er vores stærkeste medicin, men det står jo tilbage at blive undersøgt.  

Men hov, Anders nævner jo ikke den anden side af placebospektret, det har også et navn: nocebo. Placebo forbedrer resultatet af en given behandling, nocebo forværrer den. Typisk vil den hovne, arrogante, ikke nærværende læge forværre den behandling, han forsøger at introducere overfor kunden. Vi kalder det typisk manglende kompliance, som om det er kunden, der ikke gør, hvad vi siger, hvor det er os, der har behandlet med nocebo.

Lige en indskydelse: Jeg bruger ordet kunder, fordi det var det, en af mine kunder foreslog, vi kunne benytte, i stedet for det værdiladede ord ”patienter”. Jeg ved ikke, om det er det rigtige ord, men jeg ved, at det stigmatiserende ord patienter ikke dur, fordi allerede der er der en ulighed i mødet mellem lægen og det menneske, der kommer til os og beder om en vare: hjælp med en sygdom eller hjælp til opretholdelse af et godt helbred. Vi byder ind med, hvad vi har på hylderne: lægelig faglighed + placebo/nocebo. Jeg tror desværre, vi bruger nocebo mere, end vi anvender placebo, af mange årsager, der som regel ikke er os bevidste (social ulighed – den, der beder om hjælp, opfattes som stående under hjælperen), men først og fremmest tror jeg såmænd, at vi er ”uskyldige”; at vi ikke har gjort os klart, hvor vigtig placebo-/nocebobehandlingen er for slutresultatet af mødet med kunden (men vi kender det jo udmærket, når vi selv er kunder overfor fx politi og skattevæsen). En anden forklaring er vores naturvidenskabelige baggrund: bare fakta er i orden og evidensbaserede, er kunderne allerbedst hjulpet. Men nej, lægger du nocebo oveni, bliver resultatet dårligere og omvendt med placebo.

Vi har i vores gruppepraksis i Værløse (med i alt ni hjælpere (sygeplejersker, laborant og læger) haft placebo/nocebo oppe til diskussion. Vi nåede ikke dybt ned i problematiken, men det blev klart for os, at uanset fagligt tilhørsforhold anvender vi alle placebo/nocebo i vores tilbud til kunderne.

Vi er jo nu i dialog med politikerne om, hvad vi skal yde i almen praksis fremover. Politikerne kender slet ikke værdien af vores placebo-/nocebobehandling, de ser os kun som naturvidenskabelige, evidensbaserede eksperter og forstår derfor ikke vores modstand mod lægelige regionsklinikker, akkrediteringer, digitalisering, småambulatorier for kronisk syge og akut syge kunder. Politikernes indstilling er forståelig; det er os, der har givet dem en falsk forestilling om, hvad der virker for kunderne i almen praksis.

Så, som Anders siger, lad os få gang i forskningen vedrørende lægers placebo-/nocebobehandling. Alle læger anvender som nævnt denne form for behandling, nogle er bevidste herom, de fleste ikke, og de bliver anvendt i hvert eneste møde. I almen praksis betyder placebo-/nocebobehandling en procentmæssig større (er min hypotese) del ar arbejdet og dets resultat end i andre specialer. Derfor er almen praksis jo et fint sted at starte med at undersøge forekomsten og betydningen af nocebo-/placebobehandlingen. Så lad os komme i gang!