Månedens UTH

Tilbage til blog oversigten

Barnet kommer til 5-års-børneundersøgelse. Undersøgelsen afsluttes med vaccination. I stedet for den sædvanlige 5-års Di-Te-Ki-Pol revaccination gives MFR vaccination. En af årsagerne til hændelsen er, at der er uoverensstemmelse mellem journalnotat og emnet i dagens kalender. Formentlig opstået i forbindelse med tidsbestillingen. Desuden havde barnet ikke fulgt det officielle børnevaccinationsprogram til de fastlagte tidspunkter og var nærmere 6 end 5 år på undersøgelsestidspunktet.
Barnet led ingen skade – er nu vaccineret mod MFR 3 gange og skal møde til Di-Te-Ki-Pol vaccination.

Fejl i forbindelse med vaccination – både ved hyposensibilisering, børnevaccination og rejsevaccination – udløser til stadighed mange UTH. Hændelserne fordeler sig på tre hovedgrupper.

Forkert vaccine, hvor årsag har været forveksling af vaccinationstidspunkt, styrke, navn eller emballage.
Blandefejl, hvor kun den ene del af en tokomponentvaccine er indgivet eller opløsningsmiddel er indgivet uden vaccine.
Indgift af flere vacciner samme sted, hvor dette var kontraindiceret.

Nedenfor præsenteres forslag til ændringer i egen praksis, forslagene er delvist hentet fra memento om vaccinationer lavet af Enhed for patientsikkerhed i region Hovedstaden.

Lav en vejledning omkring vaccination og undervis nyt personale i den. Brug evt. vedlagte forslag som udgangspunkt. Og rapporter fortsat til DPSD ved utilsigtede hændelser.

Problem	Forslag til ændring af procedure i klinikken
Forkert vaccine til vaccinationstidspunktet	Hæng vaccinationsprogrammet op ved køleskabet og hold det opdateret. Tving dig selv til at kontrollere vaccinationen mod opslaget hver gang. Spørg patient eller pårørende om alder og indikation. Særlige risikosituationer: 1. Vaccinationen gives uden for det vanlige tidspunkt. 2. Barnet har været uroligt under børneundersøgelsen. 3. Flere børn til undersøgelse samtidig.
Dobbeltdosis	Kontroller altid vaccinationskort og journal forud for vaccineindgift og ajourfør begge, straks efter vaccinationen har fundet sted.
Forkert vaccine pga. forveksling af emballage og navn	Hold vacciner adskilt fra hinanden i køleskabet. Inden forpakningen sættes i køleskabet, påsættes mærkat med angivelse af typisk indgiftstidspunkt for eksempel 3 mdr., 5 mdr. 12 mdr. for Di-Te-Ki-Pol-Hib vaccinen (se eksempel nedenfor).
Forkert blanding i form af manglende opløsning af tørstof i solvens eller forkert sammenblanding af vaccine	Undervis personalet i udfordringer med blanding af vacciner – det gælder både nye læger og nye sygeplejersker. Nyuddannede læger er ikke nødvendigvis trænet i blanding af lægemidler, og sygeplejersker er ikke vant til flerkomponentvacciner.
Indgift til forkert patient	Bland og indgiv til én patient ad gangen – selv om hele familien er til stede – hvis der skal gives forskellige vacciner eller forskellige doser.
Indgift med forkert teknik eller forkert sted	Undervis personalet i udfordringer med indgift af vacciner. Applikationsstedet skal være rent. Ved brug af spritserviet afventes med injektion til spritten er fordampet. Hav særligt fokus på når der skal gives 2 vacciner samtidig (eks pneumokok og Di-Te-Ki-Pol-Hib), som ikke må blandes og ikke må gives samme indstikssted.
Bivirkninger	Efter injektion skal patienten vente 10-15 min i venteværelset. Hav en procedure for håndtering af anafylaksi i klinikken - og test at personalet forstår den.
Opbevaring	Hav en procedure for kontrol af køleskabstemperaturen.

Hvis skaden sker

Hvis fejlen har medført hel eller delvis manglende vaccination, indkaldes patienten igen.
Hvis fejlen har medført indgift af forkert vaccine, kontakt Statens Serum Institut på telefon: 3268-3268 i dagtiden.
Hvis du er i tvivl om f.eks. hvornår du skal revaccinere eller hvilke bivirkninger du skal observere for, kan du også kontakte SSI, eller se her.
Rapporter hændelsen i DPSD. Den regionale risikomanager kan kun påvirke lægemiddelindustri og myndigheder til at forbedre emballagerne, hvis de hører om hændelserne.

Der er 2 kommentarer til dette indlæg:

#1 2. jan '12 Kl. 15:35 skrev Marthin Holm:

Vi har indført følgende, der kan være med til at reducere risikoen for fejl: Noter vaccinen i vaccinationskortet INDEN du stikker. Du får tid til at checke, om det er den rigtige vaccine, du sidder med.

#2 2. feb '12 Kl. 20:12 skrev Ole Nørskov:

Det er nok få, som slipper for denne fejl og derfor godt med rådene ovenfor. Desværre er det sådan at patientombuddets praksis er, hvis det ende som en klagesag, at man får påtale med skærpelse, altså en tur i "gabestokken", så også derfor er dialogen med patienten(forældrene)omkring fejle meget vigtig.
Ole Nørskov
Medlem af Lægeforeningen Lægeansvarsudvalg

Skriv en kommentar til dette indlæg

Om Månedens UTH

Siden 01. september 2010 har det været muligt, at indrapportere utilsigtede hændelser (UTH) fra almen praksis.

DSAMs UTH-udvalg vil med en til to måneders mellemrum præsentere udvalgte UTH på hjemmesiden.

Det vil dreje sig om hændelser udløst i almen praksis. Det vil sige, at frontlinjepersonerne er praktiserende læger, vagtlæger eller personale i almen praksis.

Hændelserne er anonymiseret. Der er foretaget analyse af hændelserne og der præsenteres forslag til handleplaner for at undgå gentagelse. Læseren har mulighed for at kommentere hændelsen og analysen, og dermed komme med yderligere forslag til at forbedre de procedurer, der har medført den utilsigtede hændelse.

Formålet med at præsentere hændelserne er at opnå størst mulig læring af de UTH, der forekommer. Samtidig får de praktiserende læger og deres personale en mulighed for at træne patientsikkerhedskulturen i egen praksis. Vi foreslår, at hændelserne tages op på et personalemøde og at praksis gennemgår hændelsen, som om den var sket i egen praksis – brug evt. de redskaber der beskrives under analyse af UTH i egen praksis.

Det skal pointeres, at kommentarer skal skrives med henblik på at opnå større patientsikkerhed. Nedgørende kommentarer og placering af skyld hos de frontlinjepersoner, der har været involveret er ikke acceptabelt. Redaktionen forbeholder sig derfor ret til at fjerne kommentarer med et sådan indhold.

God fornøjelse.

På UTH-udvalget vegne
Torben Hellebek