DSAM Logo

mandag 11. juli 2022 kl. 09:57 | 5 kommentarer

DSAM har udarbejdet et holdningspapir om Tryghedskassen og mener, at Tryghedskassen må afskaffes og erstattes af anbefalinger til subkutan behandling ved alvorlig sygdom og livets afslutning. Det sker i en erkendelse af, at det er vigtigt at sikre en god behandling ved livets afslutning til alle, også ældre - især i plejeboliger, hvor døden er forventelig hos de fleste. Derfor fremlægger DSAM et forslag til fremtidige løsninger i primærsektoren for almen praksis, i hjemmesygeplejen og på plejehjem.

Læs DSAM's brev til samarbejdspartnere om baggrunden for holdningen og om forslag til fremtidige løsninger.

Bestyrelsen har på bestyrelsesmøde den 11. maj 2022 vedtaget et revideret politikpapir om kliniske vejledninger, FAQta-ark og redskabsark.

DSAM har udarbejdet vejledninger siden 1996, oftest med et godt resultat og tilfredshed blandt brugerne. DSAM ønsker fortsat at give faglige anbefalinger på områder, hvor der er et forbedringspotentiale for patientens helbred, og hvor den almenmedicinske vinkel ikke er dækket af andre retningslinjer eller vejledninger fra myndigheder eller andre specialeselskaber. Der skal altså være et problem, som anbefalingerne kan hjælpe os med at løse. Det kan f.eks. handle om

  • enkeltsygdomme og -tilstande, der hyppigt ses i almen praksis, hvor der er diagnostisk eller behandlingsmæssig usikkerhed, eller måske en uforklaret variation i praksis eller outcome
  • bestemte grupper af komplekse patienter (f.eks. ældre patienter)
  • komplekse opgaver (f.eks. kræftopfølgning eller socialmedicinsk samarbejde)
  • Konsultationsproces, kommunikation, samtale eller terapi (f.eks. motiverende samtale)
  • Populationsomsorg /organisering (f.eks. årsstatus og overbliksstatus)

I arbejdet med udvikling af vejledninger og FAQta-ark er det uændret målet at

  • indsamle aktuel og ny evidens om nytte og skade ved undersøgelser og interventioner
  • gennemgå, kondensere og formidle fra en almenmedicinsk synsvinkel
  • gøre resultatet let tilgængeligt i en travl hverdag, i form af anbefalinger, hvor det er muligt.

Redskabsark skal inspirere til organisering af tilbagevendende opgaver med bestemte grupper af patienter og må oftere bygge på (gode) erfaringer snarere end evidens.  

Formål og sigtelinjer for DSAM's kliniske vejledninger

Fremskridt i viden og teknologi giver flere tilbud og muligheder i sundhedsvæsenet. Patienterne bliver samtidigt ældre, får flere diagnoser og mere komplekse tilstande. Krav om måling af kvalitet og kontrol af patientsikkerhed trækker nogle gange i retning af defensiv medicin.(1) Mange anbefalinger for enkeltsygdomme kan føre til overundersøgelse, overdiagnostik og overbehandling, f.eks. uhensigtsmæssig polyfarmaci blandt borgere med flere sygdomme.

Evidens kan handle om rettidig diagnostik, anbefalet behandling men også om, hvordan lægen og patienten i fællesskab kan træffe beslutninger om til- og fravalg af undersøgelse og behandling, der sandsynligvis giver det bedste udbytte for patienten og med mindst mulig risiko for skade.

DSAM-anbefalinger kan med fordel indeholde tilfredsstillende information til også at understøtte afvigelser fra vejledningens generelle anbefalinger.(2)

Der bør tages udgangspunkt i absolutte behandlingseffekter. Forventet effekt størrelse for hhv. gevinst og skade (f.eks. NNTB og NNTH) ved de anbefalede interventioner bør anføres, hvor det er muligt. På den måde kan DSAM’s vejledninger understøtte personcentreret, evidensbaseret praksis.

Faglige uenigheder bør lægges åbent frem. Når interventioner tilbydes til mindre alvorlige tilstande og usikre risikotilstande, og hvis der ikke er enighed fagfolk imellem om, hvor balancen mellem gevinst/skade bør ligge set fra et behandlersynspunkt, så må grundlaget for fælles beslutningstagning indeholde formidling af uenighed blandt fagfolk.

Overvejelser om, i hvilken grad en anbefaling munder ud i større ressourcetræk bør inkluderes. Det kan handle om ekstraarbejde, ekstra forventninger til service, flere ydelser, flere undersøgelser, blodprøver og henvisninger – herudover også belastning af patienten med evt. flere opfølgninger samt udgifter til medicin. 

Emner

DSAM’s bestyrelse er øverste myndighed for udarbejdelse af DSAM-vejledninger. Det er bestyrelsen, der beslutter valg af emne og godkender valg af formand for arbejdsgruppen. Forslag til emner skal skriftligt motiveres med angivelse af emnet, herunder relevans, tyngde af emnet, forbedringspotentialer, eksisterende vejledninger, forventning til vejledningen, herunder formålet.

Form og omfang

Vejledninger fra DSAM skal dække et behov blandt de mange og på den måde så vidt muligt ”implementere sig selv”.

Formatet bør være overskueligt og indbydende for at blive brugt af mange. Selve teksten skal derfor være præcis, uden redundans, og oversigter og tabeller foretrækkes i størst muligt omfang.

En vejledning, der omhandler diagnostik, behandling og opfølgning af en enkelt veldefineret lidelse, må som udgangspunkt ikke overstige 5.000 ord, hvortil kommer figurer, tabeller og oversigter. Hele vejledningen må maksimalt fylde 20 A4-sider, ekskl. referencer.

Uddybende tekst kan placeres i appendikser til den elektroniske udgave.

Et FAQta-ark fylder ideelt 2 sider(og maksimalt 4 A4-sider.)

En vejledning, der omfatter et komplekst område eller en større patientgruppe, kan godt overstige de nævnte begrænsninger med en god begrundelse og bestyrelsens accept. 

Proces

Formanden for arbejdsgruppen udpeges af DSAM’s bestyrelse (en praktiserende læge).

En arbejdsgruppe består som hovedregel af 3-4 praktiserende læger/speciallæger i almen medicin, en formand og minimum et medlem af FYAM. (FAQta-ark 2-3 personer).

Andre interessenter kan inddrages efter behov (andre specialer, patientrepræsentant) i processen. Selve arbejdsgruppen består af speciallæger (og kommende) i almen medicin.

Arbejdsgruppens formand udvælger medlemmerne af arbejdsgruppen I samarbejde med redaktøren for de kliniske vejledninger og DSAM’s ledelse.

Habilitet: Medlemmerne må ikke have et engagement med medicinal- og medico-industrien, der rækker udover rammerne for DSAM’s til enhver tid gældende regler for selvdeklarering og habilitet.

Processen for udfærdigelse, høring og godkendelse er beskrevet i DSAM’s metodehåndbog for kliniske vejledninger.

Opdatering: I elektronisk form kan meget vigtige ændringer opdateres løbende, og det er hensigten, at der med 3-4 års mellemrum skal foretages en gennemgang og evt. opdatering.

Arkivering: DSAM’s vejledninger, der ikke længere opdateres, og som er mere end ca. 5 år gamle, lægges i et tilgængeligt arkiv, såfremt de ikke er blevet opdateret efter udgivelsen. 

Realistisk medicin i vejledningerne

Principper for ”Realistic Medicine” (RM) (3+4) skal tilgodeses i vejledninger fra DSAM. Et stadigt stigende antal personer lever med multiple, komplekse og hyppigt fluktuerende helbredsproblemer, som kræver en anden tilgang end den, der fokuserer på optimering af behandling af en enkelt sygdom. Samfundet forventer desuden mere inddragelse af borgeren i beslutningerne og fælles beslutningstagning i fremtiden. Principperne for realistisk medicin kan være til hjælp for at få stillet de rigtige spørgsmål i en vejledning.

Konsultationsprocessen(5) leverer generiske kompetencer, som lægen må forventes at have, men det bør afspejles i vejledningerne, at der er en stigende produktion af videnskab om værdien af specifikke personcentrerede tilgange og fælles beslutningstagning.

1. Opbygning af en personcentreret behandling og differentieret omsorg som overordnet princip

En vejledning bør adressere/besvare:

  • Findes der specifik viden om, hvordan behandling og opfølgning af patienten med en given lidelse/tilstand kan foregå personcentret?
  • Findes der viden om sårbare/skrøbelige/socialt udsatte patientgruppers evt. særlige behov, når det gælder behandling og opfølgning af patienter med den lidelse, vejledningen omhandler?
  • Hvordan kan populationsomsorg organiseres og praktiseres?

2. Fælles beslutningstagning som princip

  • En afdækning af de forventede beslutninger (udredning, behandling og opfølgning).
  • Findes der specifikke værktøjer til brug for fælles beslutningstagning (risikovurdering, prioritering, risiko- og gevinstformidling).
  • De 5 ”kloge patientspørgsmål” fra RM og ”Choosing Wisely” kan forsøges tænkt ind.
    1) Er denne test/behandling/procedure strengt nødvendig?
    2) Hvilke potentielle gevinster og risici er der?
    3) Hvilke mulige bivirkninger er der?
    4) Findes der simplere, mere sikre eller alternative muligheder?
    5) Hvad ville der ske, hvis jeg afstod fra at gøre noget?

3. Reduktion af spild og skade

  • Viden om NNT for gevinst og skade skal om muligt adresseres for interventioner.
  • Ved medicinsk behandling – plan og opfølgning - hvornår/hvordan evt. ophør?
  • Uenighed blandt behandlere om, hvor balancen bør ligge, må også formidles åbent.
  • Er der specifikke forhold omkring lighed/ulighed i outcome, findes der viden herom?
  • Rationel ressourceanvendelse (”Vælg Klogt” anbefaling?) – hvad bør man undgå?
  • Hvilke spørgsmål er ofte vigtige for patienter med den givne lidelse, er det undersøgt?

4. Adressering af uforklaret variation af betydning i hhv. praksis og resultater

Vedvarende uforklaret variation i diagnostik, behandling eller opfølgning kan påvirke helbred og prognose negativt (f.eks. undersøgelser eller interventioner, som bruges hhv. meget ofte eller meget sjældent). 

En vejledning bør i så fald komme med:

  • Bud på undersøgelser og behandlinger, hvor der må være fokus på variationen.
  • Forslag til processer, outcomes og data man kunne fokusere på i kvalitetsudviklingen.

5. Bedre håndtering af risiko - formidling /information/samtykke ift. undersøgelse og behandling

Megen kritik og klager opstår som følge af utilstrækkelig information, kommunikationssvigt eller manglende dokumentation. RM foreslår mere transparens. Vejledningen bør pege på:

  • Beslutninger i udredning og behandling, hvor vi ved, at det kan være ekstra vigtigt at være omhyggelig med kommunikation, inddragelse og fælles beslutning.
  • Tilstandsspecifikke eller oplagte generiske redskaber til fælles beslutningstagning.
  • Evt. behov for skriftligt patientmateriale om en udredning eller behandling.

6. Frisættelse af klinikere som innovative kvalitetsudviklere

RM er udviklet i en diskussion og dialog mellem myndigheder og klinikere. Klinikernes innovative ideer forbliver ofte i den enkelte klinik. Vejledningen må invitere til:

  • Deling af gode ideer undervejs i omsorg og behandling af den pågældende patientgruppe/population.

Udvikling sker i dialog og fælles refleksion, og vejledninger må gerne ses som en del af en dialog mellem den eksterne evidens og den kliniske erfaring med eksplicit inddragelse af den enkelte patients præferencer og værdier.

København, den 11. maj 2022 – 2. udgave

Referencer

1) Assing Hvidt E, Lykkegaard J, Pedersen LB et al. How is defensive medicine understood and experienced in a primary care setting? A qualitative focus group study among Danish general practitioners. BMJ open 2017;7(12):e019851. https://bmjopen.bmj.com/content/7/12/e019851.long

2) Morgott, M, Heinmüller, S, Hueber, S, Schedlbauer, A, Kühlein, T. Do guidelines help us to deviate from their recommendations when appropriate for the individual patient? A systematic survey of clinical practice guidelines. J Eval Clin Pract. 2019; 1– 9. https://doi.org/10.1111/jep.13187

3) Fenning SJ, Smith G, Calderwood C. Realistic Medicine: Changing culture and practice in the delivery of health and social care. Patient Education and Counseling, 2019;102,1751-1755, https://doi.org/10.1016/j.pec.2019.06.024

4) Guidelines in the Era of realistic medicine. J R Coll Physicians Edinb 2016; 46: 74–6, http://www.rcpe.ac.uk/sites/default/files/jrcpe_46_2_kinsella_0.pdf

5) Larsen, JH. Kurven og de fem kort. Kort praktisk vejledning i patientens del af konsultationsprocessen. MAP 2012; jan. https://samtaleogsupervision.dk/wp-content/uploads/2020/09/Kurven-og-de-5-kort.pdf

Parterne nåede lørdag den 19. juni 2021 efter et langt forløb til enighed om en ny overenskomst for de praktiserende læger. DSAM ser en aftale, som på flere måder flugter med pejlemærkerne for vores fag. Det er lykkedes at få værdifulde nyskabelser i aftalen, uden at der er tilkommet nye administrative belastninger. Det vil DSAM gerne kvittere for. 

DSAM vurderer, at den nye OK22 især fokuserer på faglighed og meningsfuldt lægearbejde. Der er aftalt forskellige nye, længere konsultationer i udvalgte situationer, hvilket er tiltrængt, når vi skal arbejde med mange af nutidens komplekse opgaver i almen praksis: helbredsundersøgelser af borgere på bosteder, somatiske undersøgelser af mennesker med svær psykisk sygdom. Aftalen indeholder også mulighed for en styrket indsats over for sårbare børn, der ikke er mødt op til børneundersøgelserne. Multisygdomsindsatsen, der bygger videre på DSAM's ”Overblikskonsultation”, rulles i første omgang ud som projekt inddragende 25 procent af lægerne. Krisesamtaler skal vurderes i projekt.

Der er også gjort plads til indførelse af bedre redskaber for vores populationsomsorg. Aftalen sikrer en betydelig it-investering, der skal gøre det lettere for den praktiserende læge at udøve populationsomsorg ved fremsøgning af specifikke patienter eller grupper i lægesystemet. Der skal implementeres et patientcockpit (overblik), der kan give overblik og beslutningsstøtte til den konkrete patientbehandling, og en dataplatform til populationsfremsøgningerne. Det er godt for den løbende kvalitetsudvikling med et bedre dataoverblik i klinikken og kvalitetsrapporter til klyngerne. Det er aftalt, at flere årsstatus-opgaver kan uddelegeres, hvilket kan frigøre lægetid til dem med størst behov. Samtidig lægges vægt på lægekontinuitet ved sikring af gennemsigtighed i forhold til hvilke læger, der arbejder i klinikken.

Flere solide data vil være et gode for patientbehandlingen. Vi kan også vise omverdenen i hvert fald noget af, hvad vi rent faktisk kan og gør i almen praksis. Som det er i dag, er meget af vores indsats ”usynlig” for beslutningstagerne. Det kan have betydning, når myndighederne planlægger nye tværsektorielle indsatser og prioriterer sundhedskronerne.

Der er flere ting, der vil kunne give fleksibilitet i kontaktformen, eksempelvis aftalt telefonkonsultation i begrænset omfang til gavn for udsatte grupper. Der er aftalt en afdækning af kvantitet og kvalitet af den sundhedsfaglige korrespondance til og fra almen praksis - især med hjemmeplejen. Rekruttering og fastholdelse tilgodeses med mere liberale regler for delepraksis i lægedækningstruede områder og ret til indgåelse af aftaler om generationsskifte. 

Overenskomsten bærer alt i alt præg af, at forhandlerne har været mere optaget af, hvordan vi kan bruge vores begrænsede tid og ressourcer der, hvor vi rent faktisk kan øge sundhed og begrænse sygelighed, fremfor at aftale ydelser, som ikke kan dokumenteres gavnlige. Det vil DSAM gerne takke PLO for. Det er et stort skridt i den rigtige retning mod en fremtid med praktiserende læger, der har arbejdsglæden i behold med en bedre balance mellem læge- og familieliv. Samtidigt er det til stor gavn for patienterne og gør en forskel for de mennesker, der behøver os. 

Læs hele aftalen her.

På vegne af DSAM's bestyrelse
Anders Beich, formand og Bolette Friderichsen, næstformand

For yderligere information kontakt DSAM's presseansvarlige Sine Barrett-Madsen, mobil 2830 2321, som kan formidle kontakt til DSAM's formandskab.

Fonden for Almen Praksis har udgivet tre notater, som findes på PLO's hjemmeside:

De tre notater er udarbejdet af Fagligt Råd, som DSAM sidder med i.

Baggrund

DSAM får løbende forespørgsler, typisk fra private firmaer og virksomheder, om mulighed for samarbejde eller feedback på test af nyt udstyr/devices, undervisningsmateriale etc. DSAM får ligeledes løbende forespørgsler om muligheder for at annoncere og reklamere for kurser, kongresser, temadage og lignende, hvor målgruppen eller en del af målgruppen er praktiserende læger.

Forespørgslerne vedr. annoncering kommer bl.a. fra nationale og internationale sammenslutninger, patientforeninger, nuværende eller tidligere interessegrupper, søsterselskaber, paraplyorganisationer og myndigheder. Ligeledes får vi løbende henvendelser fra søsterselskaber og patientforeninger, der ønsker nye retningslinjer om fx behandling, henvisning eller visitering formidlet. Endelig får selskabet ofte forespørgsler om, hvorvidt vi vil sende spørgeskemaer ud til vores medlemmer på vegne af medier, forskere eller bureauer med det formål at undersøge holdninger eller indsamle viden om praktiserende lægers adfærd. Der er mange ønsker udefra til alle vores kanaler, dog mest til Practicus og hjemmesiden.

Nærværende retningslinjer for ekstern annoncering i DSAM’s medier er særligt rettede mod Practicus, DSAM´s hjemmeside og nyhedsbreve, men finder generel anvendelse i alle medier.

De valg, som selskabet tager (eller ikke tager) omkring indhold i kommunikationen afspejler, hvem DSAM er.

Retningslinjerne er udarbejdet med det formål:

- at undgå at udvande DSAM’s egen medlemsinformation
- at undgå, at annonceringer sætter aftryk på, hvordan DSAM opfattes af medlemmer og samarbejdspartnere
- at sikre en fair og ligelig behandling af alle forespørgsler
- at lette sagsbehandlingen for sekretariatet og bestyrelse
- at sikre en ensartethed af formidlingen i DSAM’s medier

Helt overordnet gælder det, at DSAM holder sig fri af sponsorering. Derfor bringer DSAM ikke kommercielle annoncer i egne medier. Undtaget herfra kan være kongresser, som DSAM er vært for. Ligeledes indleder DSAM ikke samarbejde med private firmaer om fx test af nyt udstyr/devices, og forespørgsler af den karakter afvises derfor med henvisning til retningslinjerne.

Retningslinjer

Hjemmeside
DSAM´s hjemmeside er forbeholdt DSAM’s aktiviteter, og nyheder på forsiden er reserveret til arrangementer og nyheder fra DSAM, herunder årsmøde, Lægedage, valg, repræsentantskabsmøder, kongresser, høringssvar, pressesager mm.
Møder og arrangementer, som har bred interesse for DSAM’s medlemmer og tillidsvalgte og som DSAM som udgangspunkt er vært for eller har stærk interesse i, herunder Folkemøde, WONCA-kongresser, andre almen medicinske kongresser, regionale møder, medlemsmøder, bestyrelsesmøder, valgmøder etc. lægges i kalenderen på forsiden af hjemmesiden. Det er forretningsudvalget, som i tvivlstilfælde afgrænser hvilke arrangementer, der kan medtages på denne liste.

Møder, temadage og kongresser, der falder uden for denne kategori, annonceres ikke på DSAM’s hjemmeside.

Undtaget herfra er kurser fra andre lægevidenskabelige selskaber som efter aftale med formanden for FYAM-udvalget findes relevante for FYAMs medlemmer. Disse kurser ligges i kalenderen på forsiden af FYAM-udvalgets hjemmeside under kategorien “Andre kurser” med det formål at oplyse FYAM medlemmerne om relevante kurser for selvvalgt efteruddannelse.

Practicus
Practicus bringer annoncer for DSAM’s egne arrangementer og for vejledninger, pejlemærker, FAQtaark og andet materiale, som er udarbejdet af DSAM.

Practicus kan også vælge at annoncere for kurser og kongresser, som DSAM er medvært for eller som arrangeres helt eller delvist af DSAM, fx Lægedage, Nordisk kongres eller andre kongresser, som DSAM har en stor interesse i, fx WONCA-kongresserne.

Chefredaktøren beslutter, hvornår og om det er relevant med disse annoncer. I tvivlstilfælde inddrages Forretningsudvalget.

Det er muligt at få omtalt events og møder, hvis det sker som led i redaktionel omtale. Her vil det altid være chefredaktørens vurdering, som vil tage afsæt i følgende kriterier:

- Relevans for Practicus’ målgruppe
- Sammenhæng til øvrigt indhold
- Spalteplads i bladet

Nyhedsbreve
DSAM’s nyhedsbreve er forbeholdt DSAM’s egne nyheder, dvs. information om nye DSAM-vejledninger, DSAM-arrangementer, nyt om DSAM´s aktiviteter og hvor DSAM har brug for medlemmers hjælp (fx til udarbejdelse af vejledninger). Udgangspunktet er, at informationen er relevant og vedkommende for medlemmerne. Det er som udgangspunkt ikke muligt for eksterne parter at få information i DSAM-nyhedsbreve, da det ikke flugter med formål (se ovenfor). Undtaget herfor kan være arrangementer og information, som DSAM er medvært/medafsender af. I tvivlstilfælde inddrages Forretningsudvalget.

onsdag 6. marts 2019 kl. 12:59 | 1 kommentarer

Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) ønsker med dette politikpapir at give en samlet fremstilling af vores væsentlige anbefalinger in­denfor patient­sikkerhed.

Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader (utilsigtede hæn­delser), når patienter behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæs­net. Utilsigtede hændelser (UTH) er hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende (så­kaldte ”nærved-hændelser”).

En forudsætning for at styrke patientsikkerheden er at arbejde kontinuerligt med at lære af vores fejl, nærved- og skadevoldende hændelser for at reducere og eliminere de risici, der følger af at være en del af en større kompleks struktur som sundhedsvæ­se­net. Patientsikkerheden styrkes på et overordnet plan ved at tænke patientsikkerhed ind i de strukturelle organisatoriske rammer og vilkår for almen praksis. Patientsikkerhed bør lokalt i almen praksis være indeholdt i fremtidig kvalitetsudvikling og indførelse af nye procedurer og behandling i almen praksis.  

Standarder indenfor patientsikkerhed bør være udarbejdet, så de svarer til den pati­ent- og behandlingskultur, der er i almen praksis, dvs. at de skal respek­tere journalku­l­tur, patientcentreret medicin, ordinationsforhold etc.

Patientsikkerhed og sektorovergange

De fleste patientsikkerhedsmæssige kritiske hændelser sker ved passage af informatio­ner og patienter mellem forskellige behandlingssektorer. Derfor skal der være et tæt samarbejde mellem almen praksis og andre aktører, såsom sygehusvæsenet og andre dele af primærsektoren. Dette arbejde bør støttes aktivt af centrale myndigheder med ansvar på området. Der bør interveneres mod IT-løsninger, der skaber kritiske hændel­ser (UTH). Der bør være opmærksomhed på systemer med manglende sikkerhed om­kring opbevaring og udveksling af data.

Patientsikkerhed er kvalitetsudvikling

Patientsikkerhed bør være en del af arbejdet med procedurer og kvalitetsudviklings­projekter i almen praksis.

Det er væsentligt at opbygge en patientsikkerhedskultur i klinikkerne, hvor man arbej­der med vurdering af patientsikkerhed ved beskrivelse og gennemgang af proce­durer og integrering af nye metoder og læ­ring.

I de regionale UTH-enheder kan erfaringerne samles, indar­bej­des i ret­nings­linjer, pati­ent­kritiske procedurer m.m.

Erfaringer fra tilsynsførende myndigheder som Styrelsen for Patientsikkerhed, Patient­klagenævnet (nu: Styrelsen for Patientklager) og fra rapporterede UTH’er bør bear­bej­des og formidles som informationsmateriale til klinikkerne. Udover hjemmesider kan det eventuelt formidles via informationsmøder, konsulentbesøg, e-learning o.l. Den personcentrerede konsultationsform, hvor patienten i højest mulig grad involveres i en fælles, informeret beslutningstagning om undersøgelser og behandling, er, når den lykkes, et stort aktiv for patientsikkerheden.

Sundhed for sundhedsprofessionelle – en nødvendig del af patientsikkerhed

Et fagligt inspirerende og trygt arbejdsmiljø er nødvendigt, for at læger og andet sund­hedspersonale trives og arbejder optimalt med blandt andet patientsikkerhed. En un­dersøgelse har vist, at 40 % af de praktiserende læger i Danmark er middelsvært til svært stressede.[1] Dette er i sig selv et problem for patientsikkerheden fordi fejlhyppig­heden stiger med stressniveauet. Det er en væ­sent­lig sundheds­politisk opgave at for­bedre arbejdsforhold og -miljø i almen praksis, for både at højne patientsikkerheden i de enkelte klinikker og for at tiltrække veluddannet og professionelt personale.

Arbejdet med patientsikkerhed bør foregå både lokalt og nationalt. Lokalt bør der fo­ku­seres på arbejds­forholdene i de enkelte klinikker. Læger, der føler sig stressede og udbrændte, skal have mulighed for at søge hjælp og vejledning i lokale netværk.

Centralt bør der arbejdes for at understøtte en lærende kultur indenfor patientsikker­hed, så det er de enkelte klinikker, der udvikler procedurer for patientsik­kerhed i sam­spil med vejledninger og cirkulærer fra centrale myndigheder.

Ulighed i sundhed

De mest udsatte patienter vil på grund af deres multidimensionale skrøbelighed også være en særlig risikogruppe for fejl, nærved-hændelser og skader. Der er dokumenta­tion for at ulighed i sundhed er afhængig af køn, etnicitet, uddannelsesniveau og social indkomst.[2]

Fejldiagnostik, medicineringsfejl og problemer ved sektorovergange er blandt de hyp­pigt rappor­terede utilsigtede hændelser, som vil ramme mennesker med flere sam­ti­dige sygdomme, højt medicinbehov og hyppige genindlæggelser.

Skrøbelige og potentielt sårbare patienter bør identificeres, og deres behov for pati­entsikkerhed bør prioriteres. Dette kan bl.a. ske i forbindelse med udarbejdelse af kva­litetsudviklingsplaner i klinikkerne og for det tværsektorielle samar­bejde.

 


[1] Anette Fischer Pedersen, Busk Nørsøxe K, Bro Fl, Vedsted P: Alment praktiserende lægers psykiske arbejdsmiljø og jobtilfredshed. Okt. 2016.

[2] Carlotta Piccardi et al.: Social disparities in patient safety in primary care: a systematic review. International Journal for Equity in Health (2018) 17:114.

tirsdag 9. oktober 2018 kl. 14:16 | 1 kommentarer

Der er blevet udarbejdet et nordisk statement, som blevet underskrevet af alle de nordiske landes lægeformænd. Det beskriver et sæt fælles holdninger til aktuelle udfordringer i almen praksis som f.eks. kvalitet, data og tillidsrelationen mellem læge og patient, som er under stærkt pres i disse år.

På tværs af landene er de nordiske praktiserende læger enige om, at tillidsforholdet mellem læge og patient er en bærende bjælke, der bl.a. sikrer, at patienten åbent og tillidsfuldt kan berette sin sygehistorie uden frygt for, at f.eks. kommunen eller staten søger at få adgang til private og personlige oplysninger til sekundære formål.

Hvis information eller elektroniske data gøres tilgængelige uden for konsultationsrummet, skal systemet være gennemsigtigt og alle skal have en sikret ret til oplysningerne, og nye måder at bruge oplysningerne på i databaser i fremtiden bør kræve personligt samtykke fra patienten.

torsdag 28. juni 2018 kl. 10:00 | 0 kommentarer

Dette dokument er vedtaget af DSAM’s bestyrelse i foråret 2017 og revideret af bestyrelsen i maj 2018. Dokumentet består af:

  1. Principper for påtænkte RKKP-databaser
  2. Principper for eksisterende RKKP-databaser
  3. Evaluering af igangværende RKKP-databaser

Påtænkte RKKP databaser

For hver RKKP database, der påtænkes oprettet, foretages en grundig sagsbehandling i DSAM’s bestyrelse, hvor man overordnet tilser, at den påtænkte database ved sin udformning og funktion flugter med DSAM's pejlemærker.

DSAM's repræsentanter i respektive RKKP baggrundsgrupper refererer direkte til DSAM's bestyrelse. Deltagere i baggrundsgrupper kan ikke godkende oprettelse af en ny RKKP database eller tilhørende indikatorsæt, uden at det er sagsbehandlet i DSAM’s sekretariat og bestyrelse.

Sagsbehandlingen foretages efter ensrettede kriterier. Der skal som minimum foreligge en grundig præsentation af nedenstående punkter, således at DSAM’s bestyrelse kan vurdere og/eller foranledige en undersøgelse af, om den konkrete dataindsamling vil medføre gavn for patienten.

  1. En vurdering af validiteten af den diagnose, der påtænkes indberettet til RKKP. Dvs. hvor præcist afspejler diagnosen den konkrete praksisvirkelighed, der ønskes dataindberetning om? Endvidere ønskes en præsentation af, hvor præcis konverteringen fra ICPC til ICD er. Disse oplysninger ønskes for at sikre, at de påtænkte rette kliniske fænomener kodes, og ikke mindst at ikke relevante fænomener ikke indsamles fejlagtigt, fordi de er blevet kodet under den valgte kode. Indsatsen skal sikre, at de indsamlede data giver mening. Ved lav validitet giver indberetning af standardiserede data mindre mening i forhold til kvalitetsudvikling.

  2. Hvilke indikatorer påtænkes og hvorledes er sammenhængen mellem måling (indikator) og det mål (standard), der evalueres? Er de opstillede mål udtryk for kvalitet til gavn for patienten, og hvorledes sandsynliggøres, at effekt på patientniveau kan forbedres som følge af dataindsamlingen?

  3. Hvorledes tænkes indikatorerne indsamlet? Hvilken arbejdsbyrde giver det den enkelte klinik? *

  4. Er der proportionalitet mellem gavnen, som den påtænkte RKKP-database forventes at medføre i forhold til de ulemper, der måtte være i forbindelse med viderelevering af fortrolige og patientidentificerbare data uden samtykke? Det skal her tages i betragtning, at data i RKKP efter bekendtgørelsen fra 2016 videresendes til SDS, og herefter ikke længere udelukkende har kvalitetsformål, men også kan anvendes til en række andre formål. **

  5. Hvordan lever den påtænkte RKKP database op til ønske om gennemsigtighed for datastrømme? Dette betyder, at der skal foreligge en datastrømsanalyse på ansøgningstidspunktet.

Inden DSAM kan godkende en ny RKKP database med deltagelse af almen praksis, skal det således sandsynliggøres ved en relevant almenmedicinsk forskningsbaseret tilgang, at den valgte diagnose og indikatorer giver mening, dvs. giver kvalitet på patientniveau. Det er forventningen, at de almenmedicinske forskningsmiljøer bidrager med at kvalificere evt. efterspørgsel og/eller viden via deres repræsentation i DSAM.

Af ressourcemæssige hensyn har DSAM’s bestyrelse besluttet, at selskabet fremadrettet udelukkende vil udpege én repræsentant pr. RKKP-database. Udpegning vil foregå ved henvendelse fra RKKP til DSAM’s sekretariat. Der gøres opmærksom på at databaserne ikke selv kan udpege DSAM repræsentanter.

DSAM prioriterer at udpege repræsentanter til den enkelte database, såfremt databasens område umiddelbart skønnes at have kvalitetsmæssig relevans for almen praksis og såfremt der skønnes at være ressourcer dertil.

Økonomisk kompensation for tabt arbejdsfortjeneste

DSAM kan udelukkende tilbyde udpegninger til de baggrundsgrupper, der på forhånd tilkendegiver, at der ydes passende økonomisk kompensation for tabt arbejdsfortjeneste for de DSAM udpegede for deltagelse. Dette bedes derfor fremadrettet angivet ved henvendelse fra RKKP til DSAM’s sekretariat ved forespørgsler omkring udpegning af repræsentanter.

*Generelle retningslinjer for udvælgelse og indhentning af indikatorer: Lægernes arbejdsbyrde ved dataindberetning skal minimeres og bør foregå automatiseret for at sikre validiteten. Der skal være vægtige argumenter for, at indikatorer, der kræver aktiv indtastning, skal medtages i datasættet. Såfremt det besluttes, at direkte indtastede data indgår, skal det være frivilligt, om de indtastes eller ej. Datafeltet til indtastningsværdien vil ved manglende aktiv dataindtastning blot indeholde information om, at der mangler oplysning. Det samme gælder, hvis der mangler data til felter, der indeholder automatisk overførte data. Den enkelte praksis bør have mulighed for at validere de data, der indberettes, før de videresendes. Det skal dog være frivilligt. Datafelter, hvor der ikke er indtastet eller overført data, kan ikke udløse, at RKKP returnerer indberetningen på den pågældende patient.

**Det skal holdes in mente, at formålet med dataindsamlingen til RKKP er med kvalitetsformål, men når data lander i SDS, kan formålet udbredes til forskning, kontrol, planlægning og administration.

Ovenstående beskrivelse gælder ligeledes for følgende to kategorier:

  1. Eksisterende RKKP for almen praksis: Ændringsforslag med hensyn til indikatorer (inklusiv hvilke af disse, der kan anses for at være obligatoriske ved indberetning til den enkelte database), skal præsenteres for og godkendes af DSAM's bestyrelse.

  2. RKKP der primært er godkendt til opstart eller er i gang i andre sektorer: Ved ønske om, at almen praksis skal indgå i en eksisterende RKKP efterfølgende med henblik på tværsektoriel registrering. Disse skal sagsbehandles i DSAM på linje med alle andre foreslåede RKKP-emner.

Evaluering af igangværende RKKP-databaser

Når en RKKP database er igangsat, skal fremdriften med hensyn til de valgte kvalitetsindikatorer evalueres. Årsrapporter på fremdriften skal indsendes til DSAM bestyrelsen årligt. Med nærmere fastlagte intervaller tager DSAM's bestyrelse ud fra årsrapporterne stilling til, hvorvidt den kan anbefale, at den pågældende kliniske database skal fortsætte dataindsamlingen. Dette skal ske ud fra en samlet vurdering ift. fagets pejlemærker og en pragmatisk vurdering af, hvem som har trukket data, hvad de er brugt til og hvilke handlinger de har udløst til gavn for patienten.

DSAM har henvendt sig til Sundheds- og Ældreudvalget vedr. L146 forslag om lov om ændring af sundhedsloven.

Brev til Sundheds- og Ældreudvalget

NOTAT om Genomloven

Kronik i Politiken om nyt National Genom Center den 19. marts (bag login)

Digital beslutningsstøtte er en metode til at inkorporere specifik evidens i den kliniske beslutningsproces ved hjælp af værktøjer integreret i den elektroniske patientjournal.

Der er efterspørgsel efter denne type værktøjer dels fra nogle DSAM og PLO medlemmer og dels fra samarbejdspartnere. Det er derfor nødvendigt, at DSAM vedtager en overordnet politik i forhold til at tage politisk og fagligt ansvar for den faglige rådgivning omkring hvilke beslutningsstøtteværktøjer, der bør anvendes ressourcer på udvikling og anvendelse af.

Baggrundsviden vedrørende beslutningsstøtteværktøjer

Beslutningsstøtte kan være rettet mod:

  • Patienten (pamfletter, videoer, risc-calculators)
  • Behandleren (Guidelines, vejledninger, anbefalinger, regel/algoritme styring, kvalitetsrapporter)
  • Forventet outcome (administrative ønsker/projekter)

Formålet med digital beslutningsstøtte kan være rettet mod:

  • At forbedre out-come (morbiditet/mortalitet)
  • Sikre overblik og kommunikation
  • Lette arbejdsgangen (tidsbesparende)
  • Medinddragelse af patienten
  • At kunne uddelegere opgaver
  • Øge patientsikkerheden

Beslutningsstøtte kan være frivillig eller obligatorisk. Den kan integrere forskellige dele af journalen, fx medicin ordinationer, diagnoser og strukturerede data.

Patientrettet beslutningsstøtte

Formål:

  • at understøtte og medinddrage patienter i at deltage i beslutninger der involverer en afvejning af fordele og ulemper af en given behandlingsmulighed, ofte behæftet med videnskabelig usikkerhed.
  • At hjælpe patienten med at træffe komplekse beslutninger om den bedst mulige sundhedsbehandling eller screening mulighed, når der eksisterer flere rimelige behandlingsmuligheder, uden en klar fordel i forhold til outcome, og når hver mulighed har fordele og ulemper som ptt personligt tillægger forskellig værdi.

En Cochrane metaanalyse (ref 1) om beslutningsstøtte rettet mod personer med helbredsproblemer eller screeningstilbud, dokumenterer at denne form for beslutningsstøtte signifikant kan:

  • Øge ptt faglige forståelse af problemstillingen og muligheder (de føler sig bedre informeret og medinddraget)
  • Øge andelen af ptt med korrekt opfattelse af risiko begrebet
  • Medføre at en større andel af ptt vælger muligheder der er i overensstemmelse med deres værdier
  • Øge andelen af ptt der deltager aktivt i beslutningsprocesser vedrørende deres behandling
  • Har positiv effekt på læge ptt kommunikationen og ptt tilfredshed.
  • Sekundært kan vises at ptt der udfører beslutningsstøtte i højere grad fravælger fx PSA screening, invasiv frem for konservativ kirurgi o.l.

Det må forventes at patient inddragelse, som det tegner sig i aktuelle trends, fremadrettet vil blive efterspurgt i langt højere grad end hidtil. Dette stiller større krav til behandleren både hvad angår tidsforbrug, viden og kommunikative evner.  Patientrettet beslutningsstøtte på elektronisk basis, må derfor forventes at være tiltagende efterspurgt både blandt patienter og behandlere.

Behandler- og outcome-rettet beslutningsstøtte:

Til trods for sin relativt store udbredelse, findes der sparsom dokumentation af effekten af digital beslutningsstøtte anvendt i den kliniske hverdag i sundhedssystemer herunder specifikt hvad angår anvendelse i primær sektoren.

En større international metaanalyse fra 2016 viste, at der ikke kan findes effekt af nye generationer af digitalt integreret beslutningsstøtte på mortalitets outcome (ref 2).

Der er muligvis en beskeden effekt på morbiditets outcome, men effekten er ikke tilstrækkeligt underbygget, da der kan påvises bias i de foreliggende undersøgelser.

Et finsk studie udført i almen praksis gennem en 1-årig periode (ref 3), viste ingen effekt på nedbringelse af antal risikosituationer, på baggrund af anvendelsen af digital beslutningsstøtte i form af 59 konkrete risiko-reminders.

Der er således sparsom systematisk viden om, hvordan beslutningsstøtte reelt påvirker den kliniske hverdag.

Fra kvalitative undersøgelser kan man identificere en række forhold/krav som efterspørges af lægelige beslutningstagere i forhold til digital beslutningsstøtte (ref 4):

  • Meningsfuldhed i forhold til den kliniske hverdag
  • Brugbarhed, intuitivt, indbydende, logisk – let at anvende (ease of use)
  • Tidsbesparende – må ikke nedsætte hastigheden i beslutningsprocessen
  • Overbliks skabende

Beslutningsstøtte har et potentiale for at have negativ indflydelse på den komplekse kliniske beslutningsproces. Typisk peges på:

  • Trivielle advarsler, der har ringe eller ingen betydning eller relevans, og som følge deraf ignoreres systematisk
  • Forlænger skæm tiden og selve tidsforbruget på simple beslutningsprocesser
  • Administrative kontrol formål, blandes med kliniske komplekse beslutningsprocesser
  • Ved lav klinisk relevans og meningsfuldhed, anvendes de ikke.

En dansk undersøgelse (ref 5) indikerer at brug af pop-up remindere i kvalitetsøjemed, påvirker læge-patient-samtalen.  Konsultationer blandt læger, som anvendte og udfyldte pop-up under samtalen, var meget ensartede og styrede af lægens og pop-up indhold. Dette i modsætning til konsultationer, hvor der ikke var pop-up, hvor der var større opmærksomhed på patientens dagsorden/symptomer. 

Følgende skal være opfyldt, for at DSAM på medlemmernes vegne kan anbefale iværksættelse af/deltagelse i obligatoriske, landsdækkende beslutningsstøtteprojekter:

Primære krav til værktøjet:

Det skal give klinisk mening i almen praksis og opfylde nedenstående krav:

  • Være let at anvende i almen praksis (ease of use)
  • Spare tid for den praktiserende læge
  • Skabe bedre overblik for den praktiserende læge
  • Det faglige indhold sendt i høring hos samt godkendt af DSAM.
  • Det skal være frivilligt at anvende værktøjet, dvs et hjælpeværktøj der kan slås til, når man ønsker at anvende det.

Oplysninger der skal være tilgængelige før egentlig sagsbehandling i organisationen:

Grundig beskrivelse af værktøjet før iværksættelse af bedømmelse af relevans af iværksættelse af udvikling af værktøjet:

  • Hvad er værktøjets formål/anvendelsens forventede outcome og ligger det indenfor de almen medicinske klinikeres interesseområde?
  • På hvilken baggrund efterspørges det og af hvem?
  • Hvem står for udvikling, drift, vedligehold og evaluering af værktøjet?
  • På hvilke måder opfylder værktøjet rent praktisk de primære krav?
  • Findes der lignende værktøj i forvejen i fx systemhusregi eller andre steder?
  • Redegørelse for videnskabelig evidens/konkret viden i forhold til effekten af og kravene til anvendelsen af værktøjet i direkte relation til det påtænkte formål.
  • Hvilken instans skal stå for at holde værktøjet ajourført i forhold til ændringer i evidens og guidelines?
  • Vurdering af hvorvidt redskabet kan være egnet til tværsektoriel benyttelse eller udelukkende til almen praksis.
  • Plan for pilottest
  • Plan for evaluering af pilottest med på forhånd fastlagte effektmål.

Stillingtagen til evt. landsdækkende implementering:

Plan for evt. implementering i fuld skala kan iværksætte, såfremt pilot test og evaluering viser at værktøjet fungerer efter hensigten.

Eksempler på, hvor DSAM aktuelt kan peget på aktuelle og relevante områder, som man kan overveje i forbindelse med udvikling af beslutningsstøtte værktøjer til anvendelse i almen praksis

Kvalitets rapporter:

Rapporterne anvendes til at skabe overblik over patienter med samme diagnose og giver derved behandleren mulighed for at overveje om dette giver anledning til at ændre strategi i forhold til håndteringen af den pågældende patientgruppe.

Patientrettet beslutningsstøtte:

Elektronisk udrulning af valgmuligheder og dilemmaer i udrednings- og/eller behandlingssituationer med udgangspunkt i aktuelle og relevante situationer i almen praksis.

For eksempel beslutning om indgåelse i screeningsprogrammer, valg/fravalg af behandling, udredning o.a.

Nogle af disse værktøjer vil formentlig med fordel kunne anvendes tværsektorielt.

CAVE register:

FMK har ikke en indbygget CAVE funktion. Denne funktion er i høj grad efterspurgt af alle brugere af FMK. Denne form for beslutningsstøtte kan med fordel udvikles og implementeres tværsektorielt.

Regel/algoritme fremkaldte værktøjer:

Her er det særligt væsentligt at det er frivilligt og ud fra lægens kliniske skøn om de skal anvendes og /eller efterfølges.

Eksempler:

Interaktions database: anvendes allerede i nogle lægesystemer

Ordinations algoritmer fx INR: Hasbled, TTI, dosis marevan og næste kontroltid, KOL: gold og beh. Algoritme, Antibiotikadosis til børn ud fra vægt osv.

Advarsler, der inddrager aktuelle parakliniske værdier: fx forhøjede nyretal ved ordinationer.

Guidelines til komplekse fremfor sygdomsspecifikke vejledninger

Når patienten fejler flere ting på samme tid, og det dermed bliver relevant, at lægen i samarbejde med patienten prioriterer, hvilke dele af guidelines for de enkelte lidelser der evt. må fraviges for at få virkeligheden til at hænge sammen med teorien med hensyn til behandlingsplan, patientønsker og patientkompetencer.

Fælles diagnosekort = FDK

I forbindelse med tankerne om FDK, kan det være relevant at der kommer støtteværktøj beregnet til at klinikeren kan få lettere ved at lægge en specifik diagnose ind i diagnosekortet.  Dette fordi sekundærsektoren ikke anvender ICPC (man kan ikke med gavn oversætte automatisk fra en meget enkel diagnoseklassifikation som fx ICPC til en mere specificeret som fx ICD10, da dette vil give fejlslutninger og fortolkninger).

Referencer

  1. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions Editorial group: Cochrane Consumers and Communication Group. Publication status and date: Edited (no change to conclusions), published in Issue 1, 2014. Review content assessed as up-to-date: 30 June 2012.

    CONCLUSION: There is high-quality evidence that decision aids compared to usual care improve people’s knowledge regarding options, and reduce their decisional conflict related to feeling uninformed and unclear about their personal values. There is moderate-quality evidence that decision aids compared to usual care stimulate people to take a more active role in decision making, and improve accurate risk perceptions when probabilities are included in decision aids, compared to not being included. There is low-quality evidence that decision aids improve congruence between the chosen option and the patient’s values. New for this updated review is further evidence indicating more informed, values-based choices, and improved patient-practitioner communication. There is a variable effect of decision aids on length of consultation. Consistent with findings from the previous review, decision aids have a variable effect on choices. They reduce the number of people choosing discretionary surgery and have no apparent adverse effects on health outcomes or satisfaction. The effects on adherence with the chosen option, cost-effectiveness, use with lower literacy populations, and level of detail needed in decision aids need further evaluation. Little is known about the degree of detail that decision aids need in order to have a positive effect on attributes of the choice made, or the decision-making process.

  2. Decision support studies /MM Sep2016 :  Am J Public Health. 2014 Dec;104(12):e12-22. doi: 10.2105/AJPH.2014.302164. Epub, 2014 Oct 16.

    CONCLUSION: CDSS use did not affect mortality (16 trials, 37395 patients; 2282 deaths; risk ratio [RR] = 0.96; 95% confidence interval [CI] = 0.85, 1.08; I(2) = 41%). A statistically significant effect was evident in the prevention of morbidity, any disease (9 RCTs; 13868 patients; RR = 0.82; 95% CI = 0.68, 0.99; I(2) = 64%), but selective outcome reporting or publication bias cannot be excluded.

  3. Implement Sci. 2014 Jan 20;9:15. doi: 10.1186/1748-5908-9-15.:  Patient-specific computer-based decision support in primary healthcare—a randomized trial.

    CONCLUSIONS: Computerized, tailored reminders in primary care did not decrease during the 12 months of follow-up time after the introduction of a patient-specific decision support system.

  4. BMC Health Serv Res. 2012 Oct 8;12:349. doi: 10.1186/1472-6963-12-349.
    Clinical decision support must be useful, functional is not enough: a qualitative study of computer-based clinical decision support in primary care.

    CONCLUSIONS: Primary care professionals have to perceive eCDS guidance useful for their work before they use it.

  5. Laura Lippert og Lise Dyhr: Kvalitet i almen praksis – udfordringer ved brug af standardiseret it-teknologi. http://www.maanedsskriftet.dk/mpl/2015/231/11243/