Tilbage til blog oversigten
mandag 4. november 2019 kl. 14:54
Kliniske vejledninger og FAQta-ark

DSAM har udarbejdet kliniske vejledninger siden 1996, oftest med et godt resultat og tilfredshed blandt brugerne. Vejledningerne har dog været meget forskelligartede, og nogle har haft karakter af lærebøger.

DSAM ønsker at udgive vejledninger og FAQta-ark på områder, hvor der er et forbedringspotentiale i forhold til outcome for patienterne. Der skal altså være et problem, som vejledningen kan hjælpe os med at løse. Det kan f.eks. handle om

  • sygdomme og tilstande, der hyppigt ses i almen praksis, hvor der er diagnostisk eller behandlingsmæssig usikkerhed, eller måske en uforklarlig variation i praksis eller outcome
  • bestemte grupper af komplekse patienter (f.eks. ældre patienter)
  • komplekse opgaver (f.eks. kræftopfølgning eller socialmedicinsk samarbejde)
  • mere generiske tilgange til kommunikation, samtale, coaching eller terapi (f.eks. motiverende samtale).

I arbejdet med udvikling af kliniske vejledninger og FAQta-ark er det uændret målet at indsamle aktuel viden om nytte og skade ved undersøgelser og interventioner, gennemgå denne ud fra en almenmedicinsk synsvinkel og gøre den tilgængelig for læger og personale, så den let kan benyttes i en travl hverdag.

Vejledningerne henvender sig primært til praktiserende læger og deres praksispersonale, og erfaringsmæssigt har uddannelseslæger god gavn af vejledningerne også.
 

Formål og sigtelinjer for DSAM's kliniske vejledninger

De samlede tilbud i sundhedsvæsenet er øget i antal som følge af fremskridt i videnskabelig viden og teknologi. Patienterne bliver samtidigt ældre, og en del både unge og gamle får mere komplekse problemstillinger. Parallelt hermed er der krav om måling af kvalitet og kontrol af patientsikkerhed, hvilket kan være med til at trække i retning af defensiv medicin (1).

Formålet med vejledningerne er at formidle evidens og give forslag til, hvordan lægen og patienten i fællesskab kan træffe beslutninger, der sandsynligvis giver det bedste udbytte for patienten og med mindst mulig risiko for skade, når det gælder undersøgelser, behandling og pleje.

DSAM’s vejledninger kan med fordel indeholde tilfredsstillende information til også at understøtte afvigelser fra vejledningens generelle anbefalinger (2). Der bør tages udgangspunkt i absolutte behandlingseffekter. Forventet effekt størrelse for hhv. gevinst og skade (NNTB og NNTH) ved de anbefalede interventioner bør anføres, hvor det er muligt. På den måde kan DSAM’s vejledninger understøtte personcentreret, evidensbaseret praksis.

Når interventioner tilbydes til mindre alvorlige tilstande og usikre risikotilstande, så falder chancen for gevinst, mens risikoen for skade er den samme. Hvis der er enighed fagfolk imellem om, hvor balancen mellem gevinst/skade bør ligge set fra et behandlersynspunkt, så må uenighederne formidles åbent, hvis der skal være et grundlag for fælles beslutningstagning.

Vejledningerne bør desuden om muligt medtage overvejelser om, i hvilken grad en anbefaling munder ud i større ressourcetræk. Det drejer sig f.eks. om ekstraarbejde, ekstra forventninger til service, flere ydelser, samt øget belastning i form af flere undersøgelser, blodprøver og henvisninger/samarbejde med resten af sundhedsvæsenet – herudover også belastning af patienten med evt. flere opfølgninger samt udgifter til medicin.
 

Emner

DSAM’s bestyrelse er øverste myndighed for udarbejdelse af DSAM-vejledninger. Det er bestyrelsen, der beslutter valg af emne og godkender valg af formand for arbejdsgruppen. Alle medlemmer kan komme med forslag til emner til kommende vejledninger ved at sende en mail til DSAM med begrundelse for, hvorfor emnet er relevant. Forslag til emner skal skriftligt motiveres med angivelse af emnet, herunder relevans for almen praksis, tyngde af emnet, forbedringspotentialer, eksisterende vejledninger, forventning til vejledningen herunder formålet.
 

Form

Vejledninger fra DSAM skal så vidt muligt ”implementere sig selv”, altså dække et behov blandt de mange. Formatet bør være overskueligt og indbydende for at blive brugt af mange. Selve teksten skal derfor være præcis, uden redundans, og oversigter og tabeller foretrækkes i størst muligt omfang.

En vejledning, der omhandler diagnostik, behandling og opfølgning af en enkelt veldefineret lidelse, må som udgangspunkt ikke overstige 5.000 ord, hvortil kommer figurer, tabeller og oversigter. Hele vejledningen må maksimalt fylde 20 A4-sider, ekskl. referencer.

Uddybende tekst kan placeres i appendikser til den elektroniske udgave.

Et FAQta-ark kan maksimalt fylde 2 til 4 A4-sider.

En vejledning, der omfatter et komplekst område eller en større patientgruppe, kan godt overstige de nævnte begrænsninger med en god begrundelse og bestyrelsens accept.
 

Proces

DSAM’s bestyrelse udpeger formanden for arbejdsgruppen. Formanden er altid en praktiserende læge.

En arbejdsgruppe for en klinisk vejledning består, udover formanden, af 4-6 praktiserende læger/speciallæger i almen medicin og minimum et medlem af FYAM. En arbejdsgruppe for FAQta-ark består typisk af 3-4 personer, hvoraf en gerne må være medlem af FYAM.

Andre speciallæger, patienter og andre interessenter kan inddrages efter behov, evt. ad hoc i processen. Selve arbejdsgruppen består så vidt muligt af speciallæger (og kommende) i almen medicin for at sikre den almenmedicinske vinkel.

I samarbejde med redaktøren for de kliniske vejledninger og DSAM’s ledelse udvælger arbejdsgruppens formand de medlemmer, som skal deltage i arbejdsgruppen. Udvælgelsen sker på baggrund af faglig interesse for emnet og repræsentation af forskellige holdninger og vilkår ift. opgaven, der beskrives.

Det er en forudsætning for både formanden og arbejdsgruppens medlemmer, at medlemmerne ikke har et engagement med medicinal- og medico-industrien, der rækker udover rammerne for DSAM’s til enhver tid gældende regler for selvdeklarering og habilitet.

Processen for udfærdigelse, høring og godkendelse er beskrevet i DSAM’s metodehåndbog for kliniske vejledninger.

Udover at vejledningerne i elektronisk form løbende kan opdateres med ændringer, er det hensigten, at der med 3-4 års mellemrum skal foretages en gennemgang og om nødvendigt en opdatering.

DSAM’s vejledninger, der ikke længere opdateres, og som er mere end ca. 5 år gamle, lægges i et arkiv, såfremt de ikke er blevet opdateret efter udgivelsen. De kan indeholde anbefalinger, som ikke længere er gældende. Der vil dog fortsat være adgang til dem.
 

Realistisk medicin i vejledningerne

DSAM har i 2018 besluttet, at principper for ”Realistic Medicine” (RM) (3+4) skal tilgodeses i kommende vejledninger fra DSAM. Et stadigt stigende antal personer lever med multiple, komplekse og hyppigt fluktuerende helbredsproblemer, som kræver en anden tilgang end den, der fokuserer på optimering af behandling af en enkelt sygdom. Samfundet forventer desuden mere inddragelse af borgeren i beslutningerne og fælles beslutningstagning i fremtiden.

Konsultationsprocessen kræver generiske kompetencer, som lægen må forventes at have, men værktøjer til personcentrering og fælles beslutningstagning i forhold til specifikke sygdomme/problemstillinger kan være relevante.

Det bør afspejles i vejledningerne, at der er en stigende produktion af videnskab om værdien af personcentrerede tilgange og fælles beslutningstagning, og principperne for realistisk medicin kan være til hjælp for at få stillet de rigtige spørgsmål i en vejledning.

1. Opbygning af en personcentreret behandling og differentieret omsorg som overordnet princip
En vejledning bør adressere/besvare:

  • Findes der specifik viden om, hvordan behandling og opfølgning af patienten med en given lidelse/tilstand kan foregå personcentret?
  • Findes der viden om sårbare/skrøbelige patientgruppers evt. særlige behov, når det gælder behandling og opfølgning af patienter med den lidelse, vejledningen omhandler?
  • Hvordan kan populationsomsorg organiseres og praktiseres?

2. Fælles beslutningstagning som princip

  • En afdækning af de fælles beslutninger, der forventes at skulle tages undervejs, om udredning, undersøgelse, behandling og opfølgning – og
  • Findes der specifikke værktøjer til brug for fælles beslutningstagning ift. den givne problemstilling. F.eks. værktøj til risikovurdering, prioritering, risiko- og gevinstformidling.
  • De 5 ”kloge patientspørgsmål” fra RM og ”Choosing Wisely” kan forsøges tænkt ind overordnet ift. emnet for vejledningen: 1) Er denne test/behandling/procedure strengt nødvendig? 2) Hvilke potentielle gevinster og risici er der? 3) Hvilke mulige bivirkninger er der? 4) Findes der simplere, mere sikre eller alternative muligheder? 5) Hvad ville der ske, hvis jeg afstod fra at gøre noget?

3. Reduktion af spild og skade

  • Viden om NNT for gevinst og skade skal om muligt adresseres for interventioner.
  • Uenighed om hvor balancen bør ligge set fra et behandlersynspunkt, må også formidles åbent.
  • Er der specifikke forhold omkring lighed/ulighed i outcome, findes der viden herom?
  • Rationel ressourceanvendelse (choosing wisely) – hvad bør man undgå?
  • Hvad betyder noget for patienter med den givne lidelse, er det undersøgt?

4. Adressering af uforklaret variation af betydning i hhv. praksis og resultater

Vedvarende uforklaret variation i diagnostik, behandling eller opfølgning kan påvirke helbred og prognose negativt (f.eks. undersøgelser eller interventioner, som bruges hhv. meget ofte eller meget sjældent). 

En vejledning bør i så fald komme med:

  • Bud på undersøgelser og behandlinger, hvor der må være fokus på variationen.
  • Forslag til processer, outcomes og data man kunne fokusere på i kvalitetsudviklingen.

5. Bedre håndtering af risiko - formidling /information/samtykke ift. undersøgelse og behandling

Megen kritik og klager opstår som følge af utilstrækkelig information, kommunikationssvigt eller manglende dokumentation. RM foreslår, at man arbejder i retning af mere transparens i kommunikation om helbredsmæssige gevinster og risici ved forskellige valg af handlinger. Vejledningen bør pege på:

  • Beslutninger i udredning og behandling, hvor vi ved, at det kan være ekstra vigtigt at være omhyggelig med kommunikation, inddragelse og fælles beslutning.
  • Tilstandsspecifikke eller oplagte generiske redskaber til fælles beslutningstagning.
  • Behov for skriftligt patientmateriale om en udredning eller behandling.

6. Frisættelse af klinikere som innovative kvalitetsudviklere

RM er udviklet i en diskussion og dialog mellem myndigheder og klinikere. Klinikernes innovative ideer forbliver ofte i den enkelte klinik. Vejledningen må invitere til:

  • Deling af gode ideer undervejs i omsorg og behandling af den pågældende patientgruppe/population.

Udvikling sker i dialog og fælles refleksion, og vejledninger må gerne ses som en del af en dialog mellem den eksterne evidens og den kliniske erfaring med eksplicit inddragelse af den enkelte patients præferencer og værdier.

København, den 4. november 2019 – 1. udgave

 

Referencer

1) Assing Hvidt E, Lykkegaard J, Pedersen LB et al. How is defensive medicine understood and experienced in a primary care setting? A qualitative focus group study among Danish general practitioners. BMJ open 2017;7(12):e019851. https://bmjopen.bmj.com/content/7/12/e019851.long

2) Morgott, M, Heinmüller, S, Hueber, S, Schedlbauer, A, Kühlein, T. Do guidelines help us to deviate from their recommendations when appropriate for the individual patient? A systematic survey of clinical practice guidelines. J Eval Clin Pract. 2019; 1– 9. https://doi.org/10.1111/jep.13187

3) Fenning SJ, Smith G, Calderwood C. Realistic Medicine: Changing culture and practice in the delivery of health and social care. Patient Education and Counseling, 2019;102,1751-1755, https://doi.org/10.1016/j.pec.2019.06.024

4) Guidelines in the Era of realistic medicine. J R Coll Physicians Edinb 2016; 46: 74–6, http://www.rcpe.ac.uk/sites/default/files/jrcpe_46_2_kinsella_0.pdf

Der er ingen kommentarer til dette indlæg:
Skriv en kommentar til dette indlæg
Kommentar:
Navn:
Email: