mandag 4. november 2019 kl. 14:54 | 0 kommentarer

Bestyrelsen har vedtaget et politikpapir om kliniske vejledninger og FAQtaark.

DSAM har udarbejdet kliniske vejledninger siden 1996, oftest med et godt resultat og tilfredshed blandt brugerne. Vejledningerne har dog været meget forskelligartede, og nogle har haft karakter af lærebøger.

DSAM ønsker at udgive vejledninger og FAQtaark på områder, hvor der er et forbedringspotentiale i forhold til outcome for patienterne. Der skal altså være et problem, som vejledningen kan hjælpe os med at løse. Det kan f.eks. handle om

  • sygdomme og tilstande, der hyppigt ses i almen praksis, hvor der er diagnostisk eller behandlingsmæssig usikkerhed, eller måske en uforklarlig variation i praksis eller outcome
  • bestemte grupper af komplekse patienter (f.eks. ældre patienter)
  • komplekse opgaver (f.eks. kræftopfølgning eller socialmedicinsk samarbejde)
  • mere generiske tilgange til kommunikation, samtale, coaching eller terapi (f.eks. motiverende samtale).

I arbejdet med udvikling af kliniske vejledninger og FAQtaark er det uændret målet at indsamle aktuel viden om nytte og skade ved undersøgelser og interventioner, gennemgå denne ud fra en almenmedicinsk synsvinkel og gøre den tilgængelig for læger og personale, så den let kan benyttes i en travl hverdag.

Vejledningerne henvender sig primært til praktiserende læger og deres praksispersonale, og erfaringsmæssigt har uddannelseslæger god gavn af vejledningerne også.
 

Formål og sigtelinjer for DSAM's kliniske vejledninger

De samlede tilbud i sundhedsvæsenet er øget i antal som følge af fremskridt i videnskabelig viden og teknologi. Patienterne bliver samtidigt ældre, og en del både unge og gamle får mere komplekse problemstillinger. Parallelt hermed er der krav om måling af kvalitet og kontrol af patientsikkerhed, hvilket kan være med til at trække i retning af defensiv medicin (1).

Formålet med vejledningerne er at formidle evidens og give forslag til, hvordan lægen og patienten i fællesskab kan træffe beslutninger, der sandsynligvis giver det bedste udbytte for patienten og med mindst mulig risiko for skade, når det gælder undersøgelser, behandling og pleje.

DSAM’s vejledninger kan med fordel indeholde tilfredsstillende information til også at understøtte afvigelser fra vejledningens generelle anbefalinger (2). Der bør tages udgangspunkt i absolutte behandlingseffekter. Forventet effekt størrelse for hhv. gevinst og skade (NNTB og NNTH) ved de anbefalede interventioner bør anføres, hvor det er muligt. På den måde kan DSAM’s vejledninger understøtte personcentreret, evidensbaseret praksis.

Når interventioner tilbydes til mindre alvorlige tilstande og usikre risikotilstande, så falder chancen for gevinst, mens risikoen for skade er den samme. Hvis der er enighed fagfolk imellem om, hvor balancen mellem gevinst/skade bør ligge set fra et behandlersynspunkt, så må uenighederne formidles åbent, hvis der skal være et grundlag for fælles beslutningstagning.

Vejledningerne bør desuden om muligt medtage overvejelser om, i hvilken grad en anbefaling munder ud i større ressourcetræk. Det drejer sig f.eks. om ekstraarbejde, ekstra forventninger til service, flere ydelser, samt øget belastning i form af flere undersøgelser, blodprøver og henvisninger/samarbejde med resten af sundhedsvæsenet – herudover også belastning af patienten med evt. flere opfølgninger samt udgifter til medicin.
 

Emner

DSAM’s bestyrelse er øverste myndighed for udarbejdelse af DSAM-vejledninger. Det er bestyrelsen, der beslutter valg af emne og godkender valg af formand for arbejdsgruppen. Alle medlemmer kan komme med forslag til emner til kommende vejledninger ved at sende en mail til DSAM med begrundelse for, hvorfor emnet er relevant. Forslag til emner skal skriftligt motiveres med angivelse af emnet, herunder relevans for almen praksis, tyngde af emnet, forbedringspotentialer, eksisterende vejledninger, forventning til vejledningen herunder formålet.
 

Form

Vejledninger fra DSAM skal så vidt muligt ”implementere sig selv”, altså dække et behov blandt de mange. Formatet bør være overskueligt og indbydende for at blive brugt af mange. Selve teksten skal derfor være præcis, uden redundans, og oversigter og tabeller foretrækkes i størst muligt omfang.

En vejledning, der omhandler diagnostik, behandling og opfølgning af en enkelt veldefineret lidelse, må som udgangspunkt ikke overstige 5.000 ord, hvortil kommer figurer, tabeller og oversigter. Hele vejledningen må maksimalt fylde 20 A4-sider, ekskl. referencer.

Uddybende tekst kan placeres i appendikser til den elektroniske udgave.

Et FAQtaark kan maksimalt fylde 2 til 4 A4-sider.

En vejledning, der omfatter et komplekst område eller en større patientgruppe, kan godt overstige de nævnte begrænsninger med en god begrundelse og bestyrelsens accept.
 

Proces

DSAM’s bestyrelse udpeger formanden for arbejdsgruppen. Formanden er altid en praktiserende læge.

En arbejdsgruppe for en klinisk vejledning består, udover formanden, af 4-6 praktiserende læger/speciallæger i almen medicin og minimum et medlem af FYAM. En arbejdsgruppe for FAQtaark består typisk af 3-4 personer, hvoraf en gerne må være medlem af FYAM.

Andre speciallæger, patienter og andre interessenter kan inddrages efter behov, evt. ad hoc i processen. Selve arbejdsgruppen består så vidt muligt af speciallæger (og kommende) i almen medicin for at sikre den almenmedicinske vinkel.

I samarbejde med redaktøren for de kliniske vejledninger og DSAM’s ledelse udvælger arbejdsgruppens formand de medlemmer, som skal deltage i arbejdsgruppen. Udvælgelsen sker på baggrund af faglig interesse for emnet og repræsentation af forskellige holdninger og vilkår ift. opgaven, der beskrives.

Det er en forudsætning for både formanden og arbejdsgruppens medlemmer, at medlemmerne ikke har et engagement med medicinal- og medico-industrien, der rækker udover rammerne for DSAM’s til enhver tid gældende regler for selvdeklarering og habilitet.

Processen for udfærdigelse, høring og godkendelse er beskrevet i DSAM’s metodehåndbog for kliniske vejledninger.

Udover at vejledningerne i elektronisk form løbende kan opdateres med ændringer, er det hensigten, at der med 3-4 års mellemrum skal foretages en gennemgang og om nødvendigt en opdatering.

DSAM’s vejledninger, der ikke længere opdateres, og som er mere end ca. 5 år gamle, lægges i et arkiv, såfremt de ikke er blevet opdateret efter udgivelsen. De kan indeholde anbefalinger, som ikke længere er gældende. Der vil dog fortsat være adgang til dem.
 

Realistisk medicin i vejledningerne

DSAM har i 2018 besluttet, at principper for ”Realistic Medicine” (RM) (3+4) skal tilgodeses i kommende vejledninger fra DSAM. Et stadigt stigende antal personer lever med multiple, komplekse og hyppigt fluktuerende helbredsproblemer, som kræver en anden tilgang end den, der fokuserer på optimering af behandling af en enkelt sygdom. Samfundet forventer desuden mere inddragelse af borgeren i beslutningerne og fælles beslutningstagning i fremtiden.

Konsultationsprocessen kræver generiske kompetencer, som lægen må forventes at have, men værktøjer til personcentrering og fælles beslutningstagning i forhold til specifikke sygdomme/problemstillinger kan være relevante.

Det bør afspejles i vejledningerne, at der er en stigende produktion af videnskab om værdien af personcentrerede tilgange og fælles beslutningstagning, og principperne for realistisk medicin kan være til hjælp for at få stillet de rigtige spørgsmål i en vejledning.

1. Opbygning af en personcentreret behandling og differentieret omsorg som overordnet princip
En vejledning bør adressere/besvare:

  • Findes der specifik viden om, hvordan behandling og opfølgning af patienten med en given lidelse/tilstand kan foregå personcentret?
  • Findes der viden om sårbare/skrøbelige patientgruppers evt. særlige behov, når det gælder behandling og opfølgning af patienter med den lidelse, vejledningen omhandler?
  • Hvordan kan populationsomsorg organiseres og praktiseres?

2. Fælles beslutningstagning som princip

  • En afdækning af de fælles beslutninger, der forventes at skulle tages undervejs, om udredning, undersøgelse, behandling og opfølgning – og
  • findes der specifikke værktøjer til brug for fælles beslutningstagning ift. den givne problemstilling. F.eks. værktøj til risikovurdering, prioritering, risiko- og gevinstformidling.
  • De 5 ”kloge patientspørgsmål” fra RM og ”Choosing Wisely” kan forsøges tænkt ind overordnet ift. emnet for vejledningen: 1) Er denne test/behandling/procedure strengt nødvendig? 2) Hvilke potentielle gevinster og risici er der? 3) Hvilke mulige bivirkninger er der? 4) Findes der simplere, mere sikre eller alternative muligheder? 5) Hvad ville der ske, hvis jeg afstod fra at gøre noget?

3. Reduktion af spild og skade

  • Viden om NNT for gevinst og skade skal om muligt adresseres for interventioner.
  • Uenighed om hvor balancen bør ligge set fra et behandlersynspunkt, må også formidles åbent.
  • Er der specifikke forhold omkring lighed/ulighed i outcome, findes der viden herom?
  • Rationel ressourceanvendelse (choosing wisely) – hvad bør man undgå?
  • Hvad betyder noget for patienter med den givne lidelse, er det undersøgt?

4. Adressering af uforklaret variation af betydning i hhv. praksis og resultater

Vedvarende uforklaret variation i diagnostik, behandling eller opfølgning kan påvirke helbred og prognose negativt (f.eks. undersøgelser eller interventioner, som bruges hhv. meget ofte eller meget sjældent). 

En vejledning bør i så fald komme med:

  • Bud på undersøgelser og behandlinger, hvor der må være fokus på variationen.
  • Forslag til processer, outcomes og data man kunne fokusere på i kvalitetsudviklingen.

5. Bedre håndtering af risiko - formidling /information/samtykke ift. undersøgelse og behandling

Megen kritik og klager opstår som følge af utilstrækkelig information, kommunikationssvigt eller manglende dokumentation. RM foreslår, at man arbejder i retning af mere transparens i kommunikation om helbredsmæssige gevinster og risici ved forskellige valg af handlinger. Vejledningen bør pege på:

  • Beslutninger i udredning og behandling, hvor vi ved, at det kan være ekstra vigtigt at være omhyggelig med kommunikation, inddragelse og fælles beslutning.
  • Tilstandsspecifikke eller oplagte generiske redskaber til fælles beslutningstagning.
  • Behov for skriftligt patientmateriale om en udredning eller behandling.

6. Frisættelse af klinikere som innovative kvalitetsudviklere

RM er udviklet i en diskussion og dialog mellem myndigheder og klinikere. Klinikernes innovative ideer forbliver ofte i den enkelte klinik. Vejledningen må invitere til:

  • Deling af gode ideer undervejs i omsorg og behandling af den pågældende patientgruppe/population.

Udvikling sker i dialog og fælles refleksion, og vejledninger må gerne ses som en del af en dialog mellem den eksterne evidens og den kliniske erfaring med eksplicit inddragelse af den enkelte patients præferencer og værdier.

København, den 4. november 2019 – 1. udgave

 

Referencer

1) Assing Hvidt E, Lykkegaard J, Pedersen LB et al. How is defensive medicine understood and experienced in a primary care setting? A qualitative focus group study among Danish general practitioners. BMJ open 2017;7(12):e019851. https://bmjopen.bmj.com/content/7/12/e019851.long

2) Morgott, M, Heinmüller, S, Hueber, S, Schedlbauer, A, Kühlein, T. Do guidelines help us to deviate from their recommendations when appropriate for the individual patient? A systematic survey of clinical practice guidelines. J Eval Clin Pract. 2019; 1– 9. https://doi.org/10.1111/jep.13187

3) Fenning SJ, Smith G, Calderwood C. Realistic Medicine: Changing culture and practice in the delivery of health and social care. Patient Education and Counseling, 2019;102,1751-1755, https://doi.org/10.1016/j.pec.2019.06.024

4) Guidelines in the Era of realistic medicine. J R Coll Physicians Edinb 2016; 46: 74–6, http://www.rcpe.ac.uk/sites/default/files/jrcpe_46_2_kinsella_0.pdf

Fonden for Almen Praksis har udgivet tre notater, som findes på PLO's hjemmeside:

De tre notater er udarbejdet af Fagligt Råd, som DSAM sidder med i.

Baggrund

DSAM får løbende forespørgsler, typisk fra private firmaer og virksomheder, om mulighed for samarbejde eller feedback på test af nyt udstyr/devices, undervisningsmateriale etc. DSAM får ligeledes løbende forespørgsler om muligheder for at annoncere og reklamere for kurser, kongresser, temadage og lignende, hvor målgruppen eller en del af målgruppen er praktiserende læger.

Forespørgslerne vedr. annoncering kommer bl.a. fra nationale og internationale sammenslutninger, patientforeninger, nuværende eller tidligere interessegrupper, søsterselskaber, paraplyorganisationer og myndigheder. Ligeledes får vi løbende henvendelser fra søsterselskaber og patientforeninger, der ønsker nye retningslinjer om fx behandling, henvisning eller visitering formidlet. Endelig får selskabet ofte forespørgsler om, hvorvidt vi vil sende spørgeskemaer ud til vores medlemmer på vegne af medier, forskere eller bureauer med det formål at undersøge holdninger eller indsamle viden om praktiserende lægers adfærd. Der er mange ønsker udefra til alle vores kanaler, dog mest til Practicus og hjemmesiden.

Nærværende retningslinjer for ekstern annoncering i DSAM’s medier er særligt rettede mod Practicus, DSAM´s hjemmeside og nyhedsbreve, men finder generel anvendelse i alle medier.

De valg, som selskabet tager (eller ikke tager) omkring indhold i kommunikationen afspejler, hvem DSAM er.

Retningslinjerne er udarbejdet med det formål:

- at undgå at udvande DSAM’s egen medlemsinformation
- at undgå, at annonceringer sætter aftryk på, hvordan DSAM opfattes af medlemmer og samarbejdspartnere
- at sikre en fair og ligelig behandling af alle forespørgsler
- at lette sagsbehandlingen for sekretariatet og bestyrelse
- at sikre en ensartethed af formidlingen i DSAM’s medier

Helt overordnet gælder det, at DSAM holder sig fri af sponsorering. Derfor bringer DSAM ikke kommercielle annoncer i egne medier. Undtaget herfra kan være kongresser, som DSAM er vært for. Ligeledes indleder DSAM ikke samarbejde med private firmaer om fx test af nyt udstyr/devices, og forespørgsler af den karakter afvises derfor med henvisning til retningslinjerne.

Retningslinjer

Hjemmeside
DSAM´s hjemmeside er forbeholdt DSAM’s aktiviteter, og nyheder på forsiden er reserveret til arrangementer og nyheder fra DSAM, herunder årsmøde, Lægedage, valg, repræsentantskabsmøder, kongresser, høringssvar, pressesager mm.
Møder og arrangementer, som har bred interesse for DSAM’s medlemmer og tillidsvalgte og som DSAM som udgangspunkt er vært for eller har stærk interesse i, herunder Folkemøde, WONCA-kongresser, andre almen medicinske kongresser, regionale møder, medlemsmøder, bestyrelsesmøder, valgmøder etc. lægges i kalenderen på forsiden af hjemmesiden. Det er forretningsudvalget, som i tvivlstilfælde afgrænser hvilke arrangementer, der kan medtages på denne liste.

Møder, temadage og kongresser, der falder uden for denne kategori, annonceres ikke på DSAM’s hjemmeside.

Undtaget herfra er kurser fra andre lægevidenskabelige selskaber som efter aftale med formanden for FYAM-udvalget findes relevante for FYAMs medlemmer. Disse kurser ligges i kalenderen på forsiden af FYAM-udvalgets hjemmeside under kategorien “Andre kurser” med det formål at oplyse FYAM medlemmerne om relevante kurser for selvvalgt efteruddannelse.

Practicus
Practicus bringer annoncer for DSAM’s egne arrangementer og for vejledninger, pejlemærker, FAQtaark og andet materiale, som er udarbejdet af DSAM.

Practicus kan også vælge at annoncere for kurser og kongresser, som DSAM er medvært for eller som arrangeres helt eller delvist af DSAM, fx Lægedage, Nordisk kongres eller andre kongresser, som DSAM har en stor interesse i, fx WONCA-kongresserne.

Chefredaktøren beslutter, hvornår og om det er relevant med disse annoncer. I tvivlstilfælde inddrages Forretningsudvalget.

Det er muligt at få omtalt events og møder, hvis det sker som led i redaktionel omtale. Her vil det altid være chefredaktørens vurdering, som vil tage afsæt i følgende kriterier:

- Relevans for Practicus’ målgruppe
- Sammenhæng til øvrigt indhold
- Spalteplads i bladet

Nyhedsbreve
DSAM’s nyhedsbreve er forbeholdt DSAM’s egne nyheder, dvs. information om nye DSAM-vejledninger, DSAM-arrangementer, nyt om DSAM´s aktiviteter og hvor DSAM har brug for medlemmers hjælp (fx til udarbejdelse af vejledninger). Udgangspunktet er, at informationen er relevant og vedkommende for medlemmerne. Det er som udgangspunkt ikke muligt for eksterne parter at få information i DSAM-nyhedsbreve, da det ikke flugter med formål (se ovenfor). Undtaget herfor kan være arrangementer og information, som DSAM er medvært/medafsender af. I tvivlstilfælde inddrages Forretningsudvalget.

onsdag 6. marts 2019 kl. 12:59 | 0 kommentarer

Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) ønsker med dette politikpapir at give en samlet fremstilling af vores væsentlige anbefalinger in­denfor patient­sikkerhed.

Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader (utilsigtede hæn­delser), når patienter behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæs­net. Utilsigtede hændelser (UTH) er hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende (så­kaldte ”nærved-hændelser”).

En forudsætning for at styrke patientsikkerheden er at arbejde kontinuerligt med at lære af vores fejl, nærved- og skadevoldende hændelser for at reducere og eliminere de risici, der følger af at være en del af en større kompleks struktur som sundhedsvæ­se­net. Patientsikkerheden styrkes på et overordnet plan ved at tænke patientsikkerhed ind i de strukturelle organisatoriske rammer og vilkår for almen praksis. Patientsikkerhed bør lokalt i almen praksis være indeholdt i fremtidig kvalitetsudvikling og indførelse af nye procedurer og behandling i almen praksis.  

Standarder indenfor patientsikkerhed bør være udarbejdet, så de svarer til den pati­ent- og behandlingskultur, der er i almen praksis, dvs. at de skal respek­tere journalku­l­tur, patientcentreret medicin, ordinationsforhold etc.

Patientsikkerhed og sektorovergange

De fleste patientsikkerhedsmæssige kritiske hændelser sker ved passage af informatio­ner og patienter mellem forskellige behandlingssektorer. Derfor skal der være et tæt samarbejde mellem almen praksis og andre aktører, såsom sygehusvæsenet og andre dele af primærsektoren. Dette arbejde bør støttes aktivt af centrale myndigheder med ansvar på området. Der bør interveneres mod IT-løsninger, der skaber kritiske hændel­ser (UTH). Der bør være opmærksomhed på systemer med manglende sikkerhed om­kring opbevaring og udveksling af data.

Patientsikkerhed er kvalitetsudvikling

Patientsikkerhed bør være en del af arbejdet med procedurer og kvalitetsudviklings­projekter i almen praksis.

Det er væsentligt at opbygge en patientsikkerhedskultur i klinikkerne, hvor man arbej­der med vurdering af patientsikkerhed ved beskrivelse og gennemgang af proce­durer og integrering af nye metoder og læ­ring.

I de regionale UTH-enheder kan erfaringerne samles, indar­bej­des i ret­nings­linjer, pati­ent­kritiske procedurer m.m.

Erfaringer fra tilsynsførende myndigheder som Styrelsen for Patientsikkerhed, Patient­klagenævnet (nu: Styrelsen for Patientklager) og fra rapporterede UTH’er bør bear­bej­des og formidles som informationsmateriale til klinikkerne. Udover hjemmesider kan det eventuelt formidles via informationsmøder, konsulentbesøg, e-learning o.l. Den personcentrerede konsultationsform, hvor patienten i højest mulig grad involveres i en fælles, informeret beslutningstagning om undersøgelser og behandling, er, når den lykkes, et stort aktiv for patientsikkerheden.

Sundhed for sundhedsprofessionelle – en nødvendig del af patientsikkerhed

Et fagligt inspirerende og trygt arbejdsmiljø er nødvendigt, for at læger og andet sund­hedspersonale trives og arbejder optimalt med blandt andet patientsikkerhed. En un­dersøgelse har vist, at 40 % af de praktiserende læger i Danmark er middelsvært til svært stressede.[1] Dette er i sig selv et problem for patientsikkerheden fordi fejlhyppig­heden stiger med stressniveauet. Det er en væ­sent­lig sundheds­politisk opgave at for­bedre arbejdsforhold og -miljø i almen praksis, for både at højne patientsikkerheden i de enkelte klinikker og for at tiltrække veluddannet og professionelt personale.

Arbejdet med patientsikkerhed bør foregå både lokalt og nationalt. Lokalt bør der fo­ku­seres på arbejds­forholdene i de enkelte klinikker. Læger, der føler sig stressede og udbrændte, skal have mulighed for at søge hjælp og vejledning i lokale netværk.

Centralt bør der arbejdes for at understøtte en lærende kultur indenfor patientsikker­hed, så det er de enkelte klinikker, der udvikler procedurer for patientsik­kerhed i sam­spil med vejledninger og cirkulærer fra centrale myndigheder.

Ulighed i sundhed

De mest udsatte patienter vil på grund af deres multidimensionale skrøbelighed også være en særlig risikogruppe for fejl, nærved-hændelser og skader. Der er dokumenta­tion for at ulighed i sundhed er afhængig af køn, etnicitet, uddannelsesniveau og social indkomst.[2]

Fejldiagnostik, medicineringsfejl og problemer ved sektorovergange er blandt de hyp­pigt rappor­terede utilsigtede hændelser, som vil ramme mennesker med flere sam­ti­dige sygdomme, højt medicinbehov og hyppige genindlæggelser.

Skrøbelige og potentielt sårbare patienter bør identificeres, og deres behov for pati­entsikkerhed bør prioriteres. Dette kan bl.a. ske i forbindelse med udarbejdelse af kva­litetsudviklingsplaner i klinikkerne og for det tværsektorielle samar­bejde.

 


[1] Anette Fischer Pedersen, Busk Nørsøxe K, Bro Fl, Vedsted P: Alment praktiserende lægers psykiske arbejdsmiljø og jobtilfredshed. Okt. 2016.

[2] Carlotta Piccardi et al.: Social disparities in patient safety in primary care: a systematic review. International Journal for Equity in Health (2018) 17:114.

tirsdag 9. oktober 2018 kl. 14:16 | 0 kommentarer

Der er blevet udarbejdet et nordisk statement, som blevet underskrevet af alle de nordiske landes lægeformænd. Det beskriver et sæt fælles holdninger til aktuelle udfordringer i almen praksis som f.eks. kvalitet, data og tillidsrelationen mellem læge og patient, som er under stærkt pres i disse år.

På tværs af landene er de nordiske praktiserende læger enige om, at tillidsforholdet mellem læge og patient er en bærende bjælke, der bl.a. sikrer, at patienten åbent og tillidsfuldt kan berette sin sygehistorie uden frygt for, at f.eks. kommunen eller staten søger at få adgang til private og personlige oplysninger til sekundære formål.

Hvis information eller elektroniske data gøres tilgængelige uden for konsultationsrummet, skal systemet være gennemsigtigt og alle skal have en sikret ret til oplysningerne, og nye måder at bruge oplysningerne på i databaser i fremtiden bør kræve personligt samtykke fra patienten.

torsdag 28. juni 2018 kl. 10:00 | 0 kommentarer

Dette dokument er vedtaget af DSAM’s bestyrelse i foråret 2017 og revideret af bestyrelsen i maj 2018. Dokumentet består af:

  1. Principper for påtænkte RKKP-databaser
  2. Principper for eksisterende RKKP-databaser
  3. Evaluering af igangværende RKKP-databaser

Påtænkte RKKP databaser

For hver RKKP database, der påtænkes oprettet, foretages en grundig sagsbehandling i DSAM’s bestyrelse, hvor man overordnet tilser, at den påtænkte database ved sin udformning og funktion flugter med DSAM's pejlemærker.

DSAM's repræsentanter i respektive RKKP baggrundsgrupper refererer direkte til DSAM's bestyrelse. Deltagere i baggrundsgrupper kan ikke godkende oprettelse af en ny RKKP database eller tilhørende indikatorsæt, uden at det er sagsbehandlet i DSAM’s sekretariat og bestyrelse.

Sagsbehandlingen foretages efter ensrettede kriterier. Der skal som minimum foreligge en grundig præsentation af nedenstående punkter, således at DSAM’s bestyrelse kan vurdere og/eller foranledige en undersøgelse af, om den konkrete dataindsamling vil medføre gavn for patienten.

  1. En vurdering af validiteten af den diagnose, der påtænkes indberettet til RKKP. Dvs. hvor præcist afspejler diagnosen den konkrete praksisvirkelighed, der ønskes dataindberetning om? Endvidere ønskes en præsentation af, hvor præcis konverteringen fra ICPC til ICD er. Disse oplysninger ønskes for at sikre, at de påtænkte rette kliniske fænomener kodes, og ikke mindst at ikke relevante fænomener ikke indsamles fejlagtigt, fordi de er blevet kodet under den valgte kode. Indsatsen skal sikre, at de indsamlede data giver mening. Ved lav validitet giver indberetning af standardiserede data mindre mening i forhold til kvalitetsudvikling.

  2. Hvilke indikatorer påtænkes og hvorledes er sammenhængen mellem måling (indikator) og det mål (standard), der evalueres? Er de opstillede mål udtryk for kvalitet til gavn for patienten, og hvorledes sandsynliggøres, at effekt på patientniveau kan forbedres som følge af dataindsamlingen?

  3. Hvorledes tænkes indikatorerne indsamlet? Hvilken arbejdsbyrde giver det den enkelte klinik? *

  4. Er der proportionalitet mellem gavnen, som den påtænkte RKKP-database forventes at medføre i forhold til de ulemper, der måtte være i forbindelse med viderelevering af fortrolige og patientidentificerbare data uden samtykke? Det skal her tages i betragtning, at data i RKKP efter bekendtgørelsen fra 2016 videresendes til SDS, og herefter ikke længere udelukkende har kvalitetsformål, men også kan anvendes til en række andre formål. **

  5. Hvordan lever den påtænkte RKKP database op til ønske om gennemsigtighed for datastrømme? Dette betyder, at der skal foreligge en datastrømsanalyse på ansøgningstidspunktet.

Inden DSAM kan godkende en ny RKKP database med deltagelse af almen praksis, skal det således sandsynliggøres ved en relevant almenmedicinsk forskningsbaseret tilgang, at den valgte diagnose og indikatorer giver mening, dvs. giver kvalitet på patientniveau. Det er forventningen, at de almenmedicinske forskningsmiljøer bidrager med at kvalificere evt. efterspørgsel og/eller viden via deres repræsentation i DSAM.

Af ressourcemæssige hensyn har DSAM’s bestyrelse besluttet, at selskabet fremadrettet udelukkende vil udpege én repræsentant pr. RKKP-database. Udpegning vil foregå ved henvendelse fra RKKP til DSAM’s sekretariat. Der gøres opmærksom på at databaserne ikke selv kan udpege DSAM repræsentanter.

DSAM prioriterer at udpege repræsentanter til den enkelte database, såfremt databasens område umiddelbart skønnes at have kvalitetsmæssig relevans for almen praksis og såfremt der skønnes at være ressourcer dertil.

Økonomisk kompensation for tabt arbejdsfortjeneste

DSAM kan udelukkende tilbyde udpegninger til de baggrundsgrupper, der på forhånd tilkendegiver, at der ydes passende økonomisk kompensation for tabt arbejdsfortjeneste for de DSAM udpegede for deltagelse. Dette bedes derfor fremadrettet angivet ved henvendelse fra RKKP til DSAM’s sekretariat ved forespørgsler omkring udpegning af repræsentanter.

*Generelle retningslinjer for udvælgelse og indhentning af indikatorer: Lægernes arbejdsbyrde ved dataindberetning skal minimeres og bør foregå automatiseret for at sikre validiteten. Der skal være vægtige argumenter for, at indikatorer, der kræver aktiv indtastning, skal medtages i datasættet. Såfremt det besluttes, at direkte indtastede data indgår, skal det være frivilligt, om de indtastes eller ej. Datafeltet til indtastningsværdien vil ved manglende aktiv dataindtastning blot indeholde information om, at der mangler oplysning. Det samme gælder, hvis der mangler data til felter, der indeholder automatisk overførte data. Den enkelte praksis bør have mulighed for at validere de data, der indberettes, før de videresendes. Det skal dog være frivilligt. Datafelter, hvor der ikke er indtastet eller overført data, kan ikke udløse, at RKKP returnerer indberetningen på den pågældende patient.

**Det skal holdes in mente, at formålet med dataindsamlingen til RKKP er med kvalitetsformål, men når data lander i SDS, kan formålet udbredes til forskning, kontrol, planlægning og administration.

Ovenstående beskrivelse gælder ligeledes for følgende to kategorier:

  1. Eksisterende RKKP for almen praksis: Ændringsforslag med hensyn til indikatorer (inklusiv hvilke af disse, der kan anses for at være obligatoriske ved indberetning til den enkelte database), skal præsenteres for og godkendes af DSAM's bestyrelse.

  2. RKKP der primært er godkendt til opstart eller er i gang i andre sektorer: Ved ønske om, at almen praksis skal indgå i en eksisterende RKKP efterfølgende med henblik på tværsektoriel registrering. Disse skal sagsbehandles i DSAM på linje med alle andre foreslåede RKKP-emner.

Evaluering af igangværende RKKP-databaser

Når en RKKP database er igangsat, skal fremdriften med hensyn til de valgte kvalitetsindikatorer evalueres. Årsrapporter på fremdriften skal indsendes til DSAM bestyrelsen årligt. Med nærmere fastlagte intervaller tager DSAM's bestyrelse ud fra årsrapporterne stilling til, hvorvidt den kan anbefale, at den pågældende kliniske database skal fortsætte dataindsamlingen. Dette skal ske ud fra en samlet vurdering ift. fagets pejlemærker og en pragmatisk vurdering af, hvem som har trukket data, hvad de er brugt til og hvilke handlinger de har udløst til gavn for patienten.

DSAM har henvendt sig til Sundheds- og Ældreudvalget vedr. L146 forslag om lov om ændring af sundhedsloven.

Brev til Sundheds- og Ældreudvalget

NOTAT om Genomloven

Kronik i Politiken om nyt National Genom Center den 19. marts (bag login)

Digital beslutningsstøtte er en metode til at inkorporere specifik evidens i den kliniske beslutningsproces ved hjælp af værktøjer integreret i den elektroniske patientjournal.

Der er efterspørgsel efter denne type værktøjer dels fra nogle DSAM og PLO medlemmer og dels fra samarbejdspartnere. Det er derfor nødvendigt, at DSAM vedtager en overordnet politik i forhold til at tage politisk og fagligt ansvar for den faglige rådgivning omkring hvilke beslutningsstøtteværktøjer, der bør anvendes ressourcer på udvikling og anvendelse af.

Baggrundsviden vedrørende beslutningsstøtteværktøjer

Beslutningsstøtte kan være rettet mod:

  • Patienten (pamfletter, videoer, risc-calculators)
  • Behandleren (Guidelines, vejledninger, anbefalinger, regel/algoritme styring, kvalitetsrapporter)
  • Forventet outcome (administrative ønsker/projekter)

Formålet med digital beslutningsstøtte kan være rettet mod:

  • At forbedre out-come (morbiditet/mortalitet)
  • Sikre overblik og kommunikation
  • Lette arbejdsgangen (tidsbesparende)
  • Medinddragelse af patienten
  • At kunne uddelegere opgaver
  • Øge patientsikkerheden

Beslutningsstøtte kan være frivillig eller obligatorisk. Den kan integrere forskellige dele af journalen, fx medicin ordinationer, diagnoser og strukturerede data.

Patientrettet beslutningsstøtte

Formål:

  • at understøtte og medinddrage patienter i at deltage i beslutninger der involverer en afvejning af fordele og ulemper af en given behandlingsmulighed, ofte behæftet med videnskabelig usikkerhed.
  • At hjælpe patienten med at træffe komplekse beslutninger om den bedst mulige sundhedsbehandling eller screening mulighed, når der eksisterer flere rimelige behandlingsmuligheder, uden en klar fordel i forhold til outcome, og når hver mulighed har fordele og ulemper som ptt personligt tillægger forskellig værdi.

En Cochrane metaanalyse (ref 1) om beslutningsstøtte rettet mod personer med helbredsproblemer eller screeningstilbud, dokumenterer at denne form for beslutningsstøtte signifikant kan:

  • Øge ptt faglige forståelse af problemstillingen og muligheder (de føler sig bedre informeret og medinddraget)
  • Øge andelen af ptt med korrekt opfattelse af risiko begrebet
  • Medføre at en større andel af ptt vælger muligheder der er i overensstemmelse med deres værdier
  • Øge andelen af ptt der deltager aktivt i beslutningsprocesser vedrørende deres behandling
  • Har positiv effekt på læge ptt kommunikationen og ptt tilfredshed.
  • Sekundært kan vises at ptt der udfører beslutningsstøtte i højere grad fravælger fx PSA screening, invasiv frem for konservativ kirurgi o.l.

Det må forventes at patient inddragelse, som det tegner sig i aktuelle trends, fremadrettet vil blive efterspurgt i langt højere grad end hidtil. Dette stiller større krav til behandleren både hvad angår tidsforbrug, viden og kommunikative evner.  Patientrettet beslutningsstøtte på elektronisk basis, må derfor forventes at være tiltagende efterspurgt både blandt patienter og behandlere.

Behandler- og outcome-rettet beslutningsstøtte:

Til trods for sin relativt store udbredelse, findes der sparsom dokumentation af effekten af digital beslutningsstøtte anvendt i den kliniske hverdag i sundhedssystemer herunder specifikt hvad angår anvendelse i primær sektoren.

En større international metaanalyse fra 2016 viste, at der ikke kan findes effekt af nye generationer af digitalt integreret beslutningsstøtte på mortalitets outcome (ref 2).

Der er muligvis en beskeden effekt på morbiditets outcome, men effekten er ikke tilstrækkeligt underbygget, da der kan påvises bias i de foreliggende undersøgelser.

Et finsk studie udført i almen praksis gennem en 1-årig periode (ref 3), viste ingen effekt på nedbringelse af antal risikosituationer, på baggrund af anvendelsen af digital beslutningsstøtte i form af 59 konkrete risiko-reminders.

Der er således sparsom systematisk viden om, hvordan beslutningsstøtte reelt påvirker den kliniske hverdag.

Fra kvalitative undersøgelser kan man identificere en række forhold/krav som efterspørges af lægelige beslutningstagere i forhold til digital beslutningsstøtte (ref 4):

  • Meningsfuldhed i forhold til den kliniske hverdag
  • Brugbarhed, intuitivt, indbydende, logisk – let at anvende (ease of use)
  • Tidsbesparende – må ikke nedsætte hastigheden i beslutningsprocessen
  • Overbliks skabende

Beslutningsstøtte har et potentiale for at have negativ indflydelse på den komplekse kliniske beslutningsproces. Typisk peges på:

  • Trivielle advarsler, der har ringe eller ingen betydning eller relevans, og som følge deraf ignoreres systematisk
  • Forlænger skæm tiden og selve tidsforbruget på simple beslutningsprocesser
  • Administrative kontrol formål, blandes med kliniske komplekse beslutningsprocesser
  • Ved lav klinisk relevans og meningsfuldhed, anvendes de ikke.

En dansk undersøgelse (ref 5) indikerer at brug af pop-up remindere i kvalitetsøjemed, påvirker læge-patient-samtalen.  Konsultationer blandt læger, som anvendte og udfyldte pop-up under samtalen, var meget ensartede og styrede af lægens og pop-up indhold. Dette i modsætning til konsultationer, hvor der ikke var pop-up, hvor der var større opmærksomhed på patientens dagsorden/symptomer. 

Følgende skal være opfyldt, for at DSAM på medlemmernes vegne kan anbefale iværksættelse af/deltagelse i obligatoriske, landsdækkende beslutningsstøtteprojekter:

Primære krav til værktøjet:

Det skal give klinisk mening i almen praksis og opfylde nedenstående krav:

  • Være let at anvende i almen praksis (ease of use)
  • Spare tid for den praktiserende læge
  • Skabe bedre overblik for den praktiserende læge
  • Det faglige indhold sendt i høring hos samt godkendt af DSAM.
  • Det skal være frivilligt at anvende værktøjet, dvs et hjælpeværktøj der kan slås til, når man ønsker at anvende det.

Oplysninger der skal være tilgængelige før egentlig sagsbehandling i organisationen:

Grundig beskrivelse af værktøjet før iværksættelse af bedømmelse af relevans af iværksættelse af udvikling af værktøjet:

  • Hvad er værktøjets formål/anvendelsens forventede outcome og ligger det indenfor de almen medicinske klinikeres interesseområde?
  • På hvilken baggrund efterspørges det og af hvem?
  • Hvem står for udvikling, drift, vedligehold og evaluering af værktøjet?
  • På hvilke måder opfylder værktøjet rent praktisk de primære krav?
  • Findes der lignende værktøj i forvejen i fx systemhusregi eller andre steder?
  • Redegørelse for videnskabelig evidens/konkret viden i forhold til effekten af og kravene til anvendelsen af værktøjet i direkte relation til det påtænkte formål.
  • Hvilken instans skal stå for at holde værktøjet ajourført i forhold til ændringer i evidens og guidelines?
  • Vurdering af hvorvidt redskabet kan være egnet til tværsektoriel benyttelse eller udelukkende til almen praksis.
  • Plan for pilottest
  • Plan for evaluering af pilottest med på forhånd fastlagte effektmål.

Stillingtagen til evt. landsdækkende implementering:

Plan for evt. implementering i fuld skala kan iværksætte, såfremt pilot test og evaluering viser at værktøjet fungerer efter hensigten.

Eksempler på, hvor DSAM aktuelt kan peget på aktuelle og relevante områder, som man kan overveje i forbindelse med udvikling af beslutningsstøtte værktøjer til anvendelse i almen praksis

Kvalitets rapporter:

Rapporterne anvendes til at skabe overblik over patienter med samme diagnose og giver derved behandleren mulighed for at overveje om dette giver anledning til at ændre strategi i forhold til håndteringen af den pågældende patientgruppe.

Patientrettet beslutningsstøtte:

Elektronisk udrulning af valgmuligheder og dilemmaer i udrednings- og/eller behandlingssituationer med udgangspunkt i aktuelle og relevante situationer i almen praksis.

For eksempel beslutning om indgåelse i screeningsprogrammer, valg/fravalg af behandling, udredning o.a.

Nogle af disse værktøjer vil formentlig med fordel kunne anvendes tværsektorielt.

CAVE register:

FMK har ikke en indbygget CAVE funktion. Denne funktion er i høj grad efterspurgt af alle brugere af FMK. Denne form for beslutningsstøtte kan med fordel udvikles og implementeres tværsektorielt.

Regel/algoritme fremkaldte værktøjer:

Her er det særligt væsentligt at det er frivilligt og ud fra lægens kliniske skøn om de skal anvendes og /eller efterfølges.

Eksempler:

Interaktions database: anvendes allerede i nogle lægesystemer

Ordinations algoritmer fx INR: Hasbled, TTI, dosis marevan og næste kontroltid, KOL: gold og beh. Algoritme, Antibiotikadosis til børn ud fra vægt osv.

Advarsler, der inddrager aktuelle parakliniske værdier: fx forhøjede nyretal ved ordinationer.

Guidelines til komplekse fremfor sygdomsspecifikke vejledninger

Når patienten fejler flere ting på samme tid, og det dermed bliver relevant, at lægen i samarbejde med patienten prioriterer, hvilke dele af guidelines for de enkelte lidelser der evt. må fraviges for at få virkeligheden til at hænge sammen med teorien med hensyn til behandlingsplan, patientønsker og patientkompetencer.

Fælles diagnosekort = FDK

I forbindelse med tankerne om FDK, kan det være relevant at der kommer støtteværktøj beregnet til at klinikeren kan få lettere ved at lægge en specifik diagnose ind i diagnosekortet.  Dette fordi sekundærsektoren ikke anvender ICPC (man kan ikke med gavn oversætte automatisk fra en meget enkel diagnoseklassifikation som fx ICPC til en mere specificeret som fx ICD10, da dette vil give fejlslutninger og fortolkninger).

Referencer

  1. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions Editorial group: Cochrane Consumers and Communication Group. Publication status and date: Edited (no change to conclusions), published in Issue 1, 2014. Review content assessed as up-to-date: 30 June 2012.

    CONCLUSION: There is high-quality evidence that decision aids compared to usual care improve people’s knowledge regarding options, and reduce their decisional conflict related to feeling uninformed and unclear about their personal values. There is moderate-quality evidence that decision aids compared to usual care stimulate people to take a more active role in decision making, and improve accurate risk perceptions when probabilities are included in decision aids, compared to not being included. There is low-quality evidence that decision aids improve congruence between the chosen option and the patient’s values. New for this updated review is further evidence indicating more informed, values-based choices, and improved patient-practitioner communication. There is a variable effect of decision aids on length of consultation. Consistent with findings from the previous review, decision aids have a variable effect on choices. They reduce the number of people choosing discretionary surgery and have no apparent adverse effects on health outcomes or satisfaction. The effects on adherence with the chosen option, cost-effectiveness, use with lower literacy populations, and level of detail needed in decision aids need further evaluation. Little is known about the degree of detail that decision aids need in order to have a positive effect on attributes of the choice made, or the decision-making process.

  2. Decision support studies /MM Sep2016 :  Am J Public Health. 2014 Dec;104(12):e12-22. doi: 10.2105/AJPH.2014.302164. Epub, 2014 Oct 16.

    CONCLUSION: CDSS use did not affect mortality (16 trials, 37395 patients; 2282 deaths; risk ratio [RR] = 0.96; 95% confidence interval [CI] = 0.85, 1.08; I(2) = 41%). A statistically significant effect was evident in the prevention of morbidity, any disease (9 RCTs; 13868 patients; RR = 0.82; 95% CI = 0.68, 0.99; I(2) = 64%), but selective outcome reporting or publication bias cannot be excluded.

  3. Implement Sci. 2014 Jan 20;9:15. doi: 10.1186/1748-5908-9-15.:  Patient-specific computer-based decision support in primary healthcare—a randomized trial.

    CONCLUSIONS: Computerized, tailored reminders in primary care did not decrease during the 12 months of follow-up time after the introduction of a patient-specific decision support system.

  4. BMC Health Serv Res. 2012 Oct 8;12:349. doi: 10.1186/1472-6963-12-349.
    Clinical decision support must be useful, functional is not enough: a qualitative study of computer-based clinical decision support in primary care.

    CONCLUSIONS: Primary care professionals have to perceive eCDS guidance useful for their work before they use it.

  5. Laura Lippert og Lise Dyhr: Kvalitet i almen praksis – udfordringer ved brug af standardiseret it-teknologi. http://www.maanedsskriftet.dk/mpl/2015/231/11243/

PRO-data er oplysninger, der kommer direkte fra patienterne selv.

PRO-data anvendes på nuværende tidspunkt af nogle få lægepraksis, som led i kontrol- eller udredningsforløb, hvor patientens indtastede informationer lander direkte i journalen.  Her indtastes på lægens bestilling og efter aftale med patienten informationer, som patienten selv indtaster. Det kan eksempelvis være hjemmeblodtryk, væskevandladningsskema, blodsukkermålinger eller andet. Lægens ordinationen fungerer i denne model som et filter, der minimerer risiko for at overblikket i journalen forstyrres af overflødige eller uønskede PRO-data så det sikres at overskuelighed af laboratoriekort/journal bevares, hvorved risikoen for UTH holdes nede.

Indsamling af PRO-data med henblik på kvalitetsmål er en relativt ny metode, der forsøger at beskrive patienters tilfredshed og oplevelse med en given behandling eller deres oplevede symptomer, funktionsevne og livskvalitet i relation til sygdom ved hjælp at indtastning i et standardiseret spørgeskema. Denne type PRO-data kan indsamles med tanke på anvendelse som selvstændige indikatorer for kvalitet og som klinisk værktøj til individualisering af fælles behandlingsbeslutninger mellem læge og patient.  Denne type PRO-data har måske et uudnyttet potentiale i forhold til kvalitetsudvikling, med hensyn til at sikre et mere aktivt og patientcentreret sundhedsvæsen. 

Der foreligger på nuværende tidspunkt kun sparsom viden/evidens omkring området og dermed findes der ikke entydige resultater, der kan sige noget om gavn af PRO-data i forhold til omfang af dataindsamling, ressourceforbrug, ulemper og fordele for patient, læge og samfund. 

Patienters egne PRO data, eksempelvis fra motions-app, har oftest kun interesse for den person, der indsamler dem og har ikke plads i lægejournalen. Patienten kan naturligvis fremvise dem for lægen, såfremt denne har interesse deri.

I DSAM’s bestyrelse er der enighed om, at udvise åbenhed overfor den potientielt positive nettoeffekt af indsamling af PRO-data. PRO-data kan have potentiale til at forbedre patienttilfredshed og patient-outcome. Anvendelsen af PRO-data i almen praksis bør begrænses til de emner praktiserende læger og deres patienter kan have glæde af sammen i det daglige kliniske arbejde. Overblikket i journalerne må ikke lide overlast på baggrund af ikke vedkommende PRO data. Det bør dokumenteres hvorvidt indsamling af PRO-data har positiv betydning for sundhed, sygelighed eller dødelighed og hvorvidt indsamlingen påvirker interaktionen og relationen mellem behandler og patient under konsultationsprocessen.

Det kræver regelrette forskningsprojekter at afdække ovenstående.  Forskningen kan bidrage til udvikling af fagligt relevante PRO-data, der siden kan anvendes relevant i almen praksis. Bestyrelsen foreslår derfor, at der iværksættes 1-2 projekter omkring PRO-data som kvalitetsmål for patientoplevet kvalitet i almen praksis. Disse projekter skal iværksættes og evalueres før PRO-data kvalitetsmål rutinemæssigt indføres i almen praksis på de undersøgte områder.

Bestyrelsen har besluttet, at følgende kriterier bør indgå, når et projekt i almen praksis påtænkes udført:

Hovedkriterier

  • PRO-data kan kun anbefales generelt, hvis DSAM finder god grund til at tro, at indsamlingen af et bestemt PRO-datasæt for en given patientkategori har væsentlig betydning for patient-outcome i form af forbedret sundhed, mindsket sygelighed eller dødelighed.
  • PRO-data i almen praksis, skal være fagligt relevante og lette arbejdsgange.
  • PRO-data registrering skal kunne fravælges, hvis dette tager ressourcer fra andre mere væsentlige opgaver.
  • Det skal være meningsfuldt og frivilligt for både patient og læge at anvende PRO-data i fællesskab.
  • Der skal i hvert enkelt tilfælde foretages en vurdering hvorledes PRO indsamlingen forventes at påvirke konsultationsprocessen mellem læge og patient.
  • Den påtænkte indsamling af PRO-data skal opfylde kriterierne for gennemsigtighed af datastrømme, så patienterne kan informeres herom. Det betyder, at der skal foreligge en datastrøms- analyse på det tidspunkt, hvor man beslutter at indføre PRO-data på et givet område.
  • PRO-data, som lægen ikke har ordineret, bør hverken havne i indbakke eller journal. Det betyder at journalen ikke forurenes med PRO-data, der ikke er praksisrelevante.
  • PRO-data patienterne indsamler til sig selv, til kommunale, regionale, private tiltag eller til forskning skal ikke tilflyde lægejournalen, men eventuelt være tilgængelige på en anden løsning med ”kiggeadgang”. Så lægen kan se dem, hvis patienten har lyst til at vise dem frem og lægen finder det fagligt relevant. 
  • Patienten bestemmer selv over egne PRO-data inklusiv hvem der må få adgang til dem.

Før beslutning af om PRO-dataindsamling bør opstartes, skal følgende som et minimum indeholdes i sagsbeskrivelsen:

  • Redegørelse for metode og formål med indsamlingen af PRO-data indikatorerne.
  • Der skal nøje redegøres for hvordan dataindsamlingen forventes at ændre arbejdsgange og hvilke nye arbejdsgange den udløser inkl. Ændringer i ressourceforbrug.
  • Der skal være proportionalitet mellem gavn af den påtænkte PRO-dataindsamling i forhold til de ulemper dataindsamlingen kan påføre patient og læge indenfor de områder, der nævnes under hovedkriterierne.
  • Hvis indsamlingen af PRO-data indikatorer ikke forventes at lette arbejdsgange i almen praksis, bør der før indførsel planlægges en evaluering af gavn i forhold til sammenhængen mellem måling (indikator) og det mål (standard) man sigter imod:
    • Er de opstillede mål udtryk for kvalitet til gavn for patienten, og i hvilken kontekst?
    • Hvordan sandsynliggøres, at effekt på patientniveau kan forbedres som følge af PRO-data?
    • Der skal foreligge en procedure inklusiv en tidshorisont og plan for evalueringen inklusiv metode. 
    • Hvis PRO-data ikke har den forventede effekt på kvaliteten, skal der tages stilling til, om der fortsat bør indsamles PRO-data på området.  

DEBAT: At man som læge fokuserer på overdiagnostik er ikke ensbetydende med, at man hellere vil underdiagnosticere. Det skriver Anders Beich, der tager professor John Brodersen i forsvar efter et indlæg fra Kræftens Bekæmpelse.

”Så hvem tør forsøge at sige stop?” spørger Else Smith helt rettidigt i sit indlæg i temadebatten ”Sander sundhedsvæsenet til i undersøgelser af raske?” ”Vi skal vælge klogt,” siger Henrik Ullum i sit indlæg. Janet Samuel fra SST mener også, at et af tre spørgsmål i udvikling af sundhedsvæsenet skal være: ”Hvor skal vi holde op med at gøre noget?” Tre indlæg, som peger på prioritering som en nødvendighed.

John Brodersen, professor i almen medicin, tager os med i nogle af de metodemæssige problemer ved, at ”så tidligt som muligt” er præget af mangel på videnskabelighed, og at mål som dødelighed er problematiske i forhold til at vurdere effekt af tidlig opsporing.

I sit andet indlæg peger Brodersen på nogle af drivkræfterne bag overdiagnostik: Urealistiske forventninger hos borgerne, den økonomiske incitamentstruktur og en nulfejls-kultur er ganske rigtigt med til at nære overdiagnostik og -behandling.

Og vi kan næppe finde nogen i Danmark, som har brugt flere arbejdstimer på at forske i og forstå området end Brodersen, og han er efterhånden også blevet i stand til at formidle stoffet på en måde, så flere af os forstår, at overdiagnostik ikke bare er uheldigt eller ressourcespild – det kan have ganske alvorlige negative konsekvenser for den enkelte borger at blive til patient uden grund.

Det kræver mod
Men at informere om og undervise i overdiagnostik kræver mod. Simpelthen fordi indvendinger om, at tidlig diagnostik også risikerer at stemple mange mennesker som syge, uden at det hjælper dem, modtages med kritik.

Og ofte kritik, som ikke går på budskabet, men som går efter at ramme budbringeren. Brodersen kommer eksempelvis med konkrete forslag til, hvordan man kan begrænse overdiagnostik, og foreslår helt relevant, at de store patientforeninger ikke kun fokuserer på underdiagnostik, men også tager en del af opgaven med at informere befolkningen om overdiagnostik på sig.

Det virker åbenbart som en rød klud i disse kredse. Leif Vestergaards reaktion på vegne af Kræftens Bekæmpelse viser i hvert fald, at der nok er langt igen, før vi kan forvente, at patientforeningerne kan rumme at inddrage overdiagnostik i deres varetagelse af patienters interesser.

I stedet for at tage en diskussion om overdiagnostikkens betydning vælger Vestergaard at fokusere på patienter, der føler sig svigtet af deres egen læge i forbindelse med sent opdaget kræft.

Han vælger efterfølgende at fremstille John Brodersen som en læge, der nok ikke bruger kræftpakkerne til sine patienter i tilpas omfang. En ”aktivist”, som nok ikke tager en PSA-test, når der er indikation for det, og antyder, at han nok ikke følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger.

Ingen af delene kan læses ud af Brodersens indlæg eller har noget med sagen at gøre. Det går altså ikke at sætte lighedstegn mellem at tale om problemerne med overdiagnostik og så det at være en dårlig læge.

Bliver en mere omhyggelig læge
Det er jo ikke uvæsentligt at diskutere, om ”bagklogskab” faktisk kan bruges til læring i nogle tilfælde, og spørgsmålet om underdiagnostik skal altid tages seriøst. Vi skal hilse en debat velkommen, når vi også kan inddrage en af de få fagpersoner, som faktisk er i stand til at begribe og formidle overdiagnostikkens skadevirkninger.

Man kan sagtens være konkret ”imod” overdiagnostik uden også at være ”imod” rettidig diagnostik. Faktisk er der grund til tro på, at den kliniker, som også kan rumme at tænke overdiagnostik, i det hele taget vil blive en bedre og mere omhyggelig læge for den enkelte patient, både set fra samfundets og patientens side.

DSAM er medvært for konferencen ”Preventing Overdiagnosis” i København 20.-22. august 2018. Vi håber, at mange læger og beslutningstagere vil deltage i en enestående mulighed for, at vi i Danmark kan blive inspireret af udlandet.

Det vil nok bidrage til, at vi i Danmark med tiden måske kan begribe og konkretisere overdiagnostik så meget, at vi kan begynde at indføre kvaternær forebyggelse, som er det sæt af aktiviteter, der har til formål at afbøde eller undgå konsekvenserne af unødvendige eller overdrevne interventioner i sundhedssystemet som følge af overdiagnostik.

Anders Beich

Dette debatindlæg er bragt i Altinget den 6. april 2017