I dansk almen praksis har vi groft sagt den arbejdsdeling, at PLO tager sig af det overenskomstmæssige og vi i DSAM tager os af det faglige – det er meget fornuftigt, at vi hver især gør det, vi er bedst til.

Jeg vil dog alligevel starte denne DSAM beretning med at omtale overenskomstområdet, for her har det forløbne år været en skuffelse – en stor skuffelse over, at vi endnu ikke har fået en ny overenskomst og dermed en videreudvikling af almen praksis. Naturligvis skal vi ikke have en ny overenskomst for enhver pris – men vi savner i den grad en perspektivrig udvikling af almen praksis, og her kan en god overenskomst hjælpe os på vej. PLO har været parate til at genoptage forhandlingerne – så trægheden og den manglende lyst til at reelt at ville udvikle vort område ligger klart hos Regionernes Lønnings- og Takstnævn.

Ét af de områder hvor vi mangler en ny overenskomst rigtig meget er kronikerområdet: her var der spændende nye muligheder på vej i den overenskomstskitse, man arbejdede med – og vi skylder vores patienter at opgradere dette område nu, hvor vi har de enestående muligheder som datafangstmodulet giver os. Diabetes forløbsydelsen har vist sig at være en for tung nyskabelse – specielt fordi den rent honoreringsteknisk bryder med vores vanlige rutiner – og derfor skal der ske en justering her. Det rationelle vil være, at skabe ensartede honorerings- og registreringsforhold for alle kroniske sygdomme, incl. brug af datafangstmodulet.

For få dage siden er det nu endeligt oplyst, at der nu snart sker noget på overenskomstområdet – og jeg håber, at vi kender detaljerne i en ny overenskomst inden julen 2010.

Akutområdet har der været meget fokus på – og er der fortsat. Regeringen og regionerne har i længere tid barslet med tanker og planer – og diskussionerne om strukturreformer i hospitalsområdet har for alvor sat området på den politiske dagsorden. Alle ved hvad jeg tænker på, når Holstebro og Gødstrup nævnes. DSAM har i regi af Dansk Medicinsk Selskab (DMS) været involveret i en snitfladebeskrivelse mellem almen medicin og akut medicin. Det viste sig ikke helt enkelt at lave denne beskrivelse, endsige opnå konsensus om den. Inden processen var i mål, kom der i det sene forår et ønske fra PLO om at vi udarbejdede en klinisk akutvejledning (”Vejledning om håndtering af akutte symptomer i almen praksis - visitation og behandling i dag- og vagttid”). Der blev på rekordtid lagt et kolossalt stort stykke arbejde i udarbejde en sådan vejledning – dels fra de engagerede medlemmer af skrivegruppen og dels fra direktørs og sekretariatets side – en stor tak skal lyde til alle involverede!

Vejledningen har i skrivende stund netop været i høring og fået mange positive ord med på vejen, og her pr. 1. september afleveres den til DMS, så snitfladebeskrivelsen kan tage udgangspunkt i vores udmelding om, hvad almen praksis kan tage sig af i dag- og vagttid. Vi tror og håber, at vejledningen kan blive et vigtigt redskab for de praktiserende læger i den daglige håndtering af akutte henvendelser i såvel dagtiden som i lægevagten. Der trykkes nogle få papirudgaver af vejledningen – men det er i øvrigt tanken, at der skal etableres en elegant og effektiv elektronisk version af akutvejledningen med intelligent og hurtig søgefunktion (se mere senere om elektronisk platform). I DSAM finder vi i øvrigt, at akutområdet er en vigtig del af specialet almen medicin, så vi håber, at de offentlige myndigheder anerkender dette og sammen med PLO skaber fornuftige organisatoriske rammer for dette arbejde inden for de næste få måneder.

Kvalitetsudviklingsområdet er generelt set nok det område, der har lidt mest under den manglende overenskomstfornyelse. Mange gode projekter, der har været i støbeskeen er ved at havne i mølposer i stedet for – ildsjælene er ved at få slukket ilden og vi mister i det hele tage momentum på området – rigtig ærgerligt.

Fra september skal Utilsigtede Hændelser (UTH) også indrapporteres fra primærsektoren, og her burde vi have en model, der opleves som værdiskabende og som et nyttigt læringsinstrument for den praktiserende læge. Det har vi ikke styr på om vi får, eller om økonomien også her dræber en fornuftig kvalitetsudvikling.

I sekundærsektoren er man i gang med en større akkrediteringsproces aktuelt, og det er politisk besluttet, at primærsektoren også skal akkrediteres. Som det er bekendt har to sønderjyske praksis været igennem en sådan proces – og den ene praksis har også været igennem anden runde. Diskussionerne om akkreditering af almen praksis i bestyrelsen har til tider været livlige, men mit personlige synspunkt har hele tiden været, at når den politiske beslutning er taget, så vil jeg hellere at vi i DSAM lægger os i forhjul og medvirker til at udarbejde fornuftige modeller. Jeg vil derfor advare imod, at vi blot passivt afventer at andre kommer med en fiks og færdig model til os. PLO og DSAM har støttet, at den kvalitetsudviklingsmodel for praksis, som DAK-E har foreslået (og som der blev nikket til i Praksiskommissionen) påbegyndes i en pilottestning.

Mange understreger, at det er meget svært at udvikle kvalitetsindikatorer for almen praksis, der kan give et retvisende billede af hele vort arbejdsspektrum. Man kan fx simpelt nok registrere HbA1c-niveauer, men alle er enige om, at en sådan indikator ikke kan stå alene. DSAM finder indikatorudvikling vigtig, og man kan næppe forestille sig, at der kan udarbejdes relevante indikatorer uden der kommer et solidt fagligt input til udviklingen fra de faglige miljøer og det faglige selskab – så også her skal vi sammen med DAK-E være aktive for at vi selv får udviklet intelligente og relevante indikatorer. I andre lande kæmper man også med denne opgave, og det er vigtigt at vi her kan lære af andres erfaringer – og med Tina Eriksson som vores EQuiP repræsentant kan de udenlandske erfaringer hentes hjem.

Jeg har forsøgt at sætte mere direkte patientindflydelse på dagsordenen med udgangspunkt i inspiration fra forholdene i Storbritannien – de foreløbige tanker har man taget pænt imod i såvel bestyrelse som i DAK-E, der nok kan være med til at konkretisere det.

DAK-E konstruktionen og finansieringen er hæftet op på overenskomsten, og en manglende fornyelse vil betyde, at der ikke umiddelbart er fortsat økonomi til DAK-E. Det ville være et meget stort tab, hvis vi skulle tabe arbejdet fra DAK-E på gulvet – og hvis de humane ressourcer blev spredt for alle vinde. Det bør være utænkeligt, at dette sker.

Når man nævner DAK-E, kan man ikke komme uden om at nævne Datafangst-systemet. Desværre er systemet kun udbredt til godt 10 % af vores kolleger – men vi har her et dansk system, som giver genlyd over hele kloden. Jeg håber, at den ventede nye overenskomst udbreder mulighederne til alle praktiserende læger, så alle kan gøres deres erfaringer med systemet, og vi fælles kan optimere mulighederne i det.

I bestyrelsen dækkes kvalitetsområdet specielt af Ynse de Boer og Gregers Hansen-Nord, og med dem som tovholdere er det tanken, at vi i det kommende bestyrelsesår får udarbejdet et politikpapir på området.

DSAM udpegede læger har deltaget i Kræftplan III arbejdet i det forløbne år. Planen har været i høring og skal nu udmøntes politisk og den har indgået i de nylige finanslovsdrøftelser. Set med mine øjne er det en vigtig opfølgning på Kræftplan II og kræftpakke-forløbene. Det understreges, at der kan ydes mere på det rehabiliterende og det palliative område. Det er jo begge områder, hvor vi i almen praksis har noget at byde ind med. På disse meget specifikke områder kunne en ny overenskomst også være med til at understøtte denne indsats. Kræftplan III lægger op til en styrket indsats, når det gælder opsporing/tidlig diagnostik af kræftsygdomme. Her nævnes, at de praktiserende læger bør have udvidet adgang til hurtige relevante diagnostiske undersøgelser og også have mulighed for at henvise til diagnostiske centre, der med samlet speciallægeekspertise kan udrede de patienter, som vi finder kunne lide af alvorlig sygdom – og vel og mærke uden unødigt system-delay. Jeg synes dette er meget væsentlige punkter. Tillad mig at rette en speciel tak til professor Peter Vedsted, Århus, der ikke var DSAM-udpeget til arbejdet, men hvis meget solide faglige tilgang til udvalgsarbejdet vedr. tidlig diagnostik var så overbevisende, at Sundhedsstyrelsen og de øvrige interessenter i processen forstod de klare budskaber.

Forebyggelsesområdet var en del i fokus i 2008-09, hvor DSAM havde bedt de tre ”miljøer” om at nå til konsensus omkring forebyggende helbredssamtaler/-undersøgelser. Enighed blev opnået vedr. den eksisterende evidens og for de elementer en eventuel model burde indeholde. Det resulterede i et konkret forslag til afprøvning af et forebyggelseskoncept – et forslag som PLO og DSAM enedes om og sammen afleverede til Forebyggelseskommissionen.

I beretningen for sidste år skrev jeg: …forslag er også i køleskabet indtil nye overenskomstvinde blæser – men vi har besluttet, at indholdet skal være kendt og tilgængeligt for vores kolleger via www.dsam.dk så den ret store gråzone screening, der finder sted i dag kan ske på så kvalificeret vis som muligt. Personligt mener jeg fortsat, at det var langt bedre, at vi gav et systematisk tilbud til alle personer i en defineret aldersgruppe i stedet for som det foregår nu (og givetvis vil ske i endnu højere grad fremover), hvor vi bruger tiden på de mest sunde og de mest velbjærgede.

I det forløbne år der sket følgende:

  • DSAM har lagt forslaget til indhold i en sådan helbredsundersøgelse på vores hjemmeside, så det står frit for kollegerne at bruge indholdet.
     
  • PLO’s nye formand har tydeligt markeret, at han ikke bakker op om det fælles forslag.

Jeg må konkludere, at forslaget således er kommet fra køleskabet til fryseren! Resultatet vil givetvis være, at gråzoneundersøgelserne fortsætter af de velbjærgede – der kommer ikke noget tilbud til de personer, der måske kunne profitere mest af sådanne tilbud og der indhøstes ikke erfaringer og evidens via kontrollerede set-ups med afprøvninger af praktiske modeller.

uddannelsesområdet har der igen været stor aktivitet. På det organisatoriske område har vi sammen med PLO bestemt os for at skabe en mere sammenhængende og logisk ramme for uddannelse i almen medicin – dækkende hele uddannelsesspektret fra basisuddannelse over specialeuddannelse til efteruddannelse og uddannelse af vores klinikpersonale. Der skabes en struktur, hvor vi så og sige ”tager fuld kontrol over vores eget uddannelsesområde” og hvor vi vil skabe en model, hvor vi kan efterspørge fx efteruddannelse og forskellige udbydere kan så melde undervisningstilbud ind. Helt naturligt tænker vi fortsat på Lægeforeningens Uddannelsessekretariat som den store og naturlige udbyder – men andre spillere kan naturligvis også blive aktuelle. Grundlæggende bliver der tale om at PLO og DSAM deler ansvaret for hele området – incl. i de forskellige udvalg og underudvalg. Konstruktionen forudsætter, at vi får vedtaget en mindre vedtægtsændring ved det kommende repræsentantskab – og vi håber på repræsentantskabets godkendelse af dette.

Vi har nu indhøstet de første erfaringer med den nye KBU (Klinisk Basisuddannelse) og uddannelseslægernes egne vurderinger er netop publiceret med Niels Kristian Kjær som førsteforfatter. Naturligvis kan man ikke opnå samme niveau efter 12 mdr.’s KBU som efter 18 mdr.’s turnusuddannelse. Det burde ikke overraske. Ordningen skal snart officielt evalueres i Det Nationale Råd for Lægers Videreuddannelse, og vi venter spændt om beslutningstagerne vil drage konsekvenser af de indhøstede erfaringer?

I vort eget speciale er vi netop startet med en revision af Målbeskrivelsen. Den trænger til et eftersyn, og nye sygehusstrukturer og øget fokus på akutområdet har accentueret dette behov. FYAM har lavet et solidt forarbejde, så jeg håber, at vi ved årsskiftet kan have en ny version færdig.

I årets løb har vi set en pressekampagne om udenlandske læger med knapt så højt et kompetenceniveau – også læger, der har arbejdet i almen praksis. Ministerium og sundhedsstyrelse har måttet reagere og indføre nye procedurer. Men ”sagen” har afsløret problemområder, som vi ikke var bekendte med (disse har dog ikke været udbasuneret): en svensk ”Europa-læge”-model åbner desværre en bagdør for godkendelse som dansk speciallæge i almen medicin. Vi har forsøgt at gøre danske myndigheder opmærksom på dette potentielle problem – men sagen er ikke enkel at løse fra dansk side, idet EU-jura er indblandet. Sverige kunne løse problemet for os (og for andre EU/EØS-lande) og vi har derfor søgt og forsøger fortsat at påvirke svenskerne til at løse problemet. Vores kolleger i Sverige er en del af denne strategi. Vi har netop afgivet høringssvar vedr. kompetencevurdering af almenmedicinere fra ”3. lande” – altså læger som kommer fra lande uden for EU/EØS. Denne kompetencevurdering vil være ret ressourcekrævende og stiller store krav til de evt. involverede tutorpraksis.

efteruddannelsesområdet venter vi også på et overenskomstgennembrud, så det nye flagskib, Systematisk Efteruddannelse, kan blive søsat. Et mindre initiativ i årets løb har været en lille studietur, som Jens Søndergaard og vores direktør har foretaget til England for at se nærmere på GP Update – systemet præsenteres ved DSAM’s årsmøde, så I får mulighed for selv at bedømme mulighederne i det.

Forskningen er der fortsat grøde i. Der er kommet nye professorer til – velkommen til dem! – og mange PhD-studerende kommer fortsat til. Det er dog en konstant udfordring for de dygtige almenmedicinske forskere at få spredt de glade budskaber til os praktiserende kolleger – DSAM vil meget gerne medvirke til det på alle tænkelige måder – men de elektroniske kommunikationskanaler er jo en oplagt og nem mulighed.

Samarbejdet mellem de tre miljøer er meget vigtigt – det skulle gerne afføde nogle synergigevinster. I 2010 var der igen det traditionelle ”fætter-kusine-træf”, hvor de tre miljøer mødtes to dage.

Vi skal nu til at tale om 4 miljøer, idet der i regi af Nord-KAP nu etableres en forskningsenhed for almen praksis i Region Nordjylland – og jeg håber, det betyder en styrkelse af såvel forskningen som af regionen. Det påtænkte fokusområde er lidelser i bevægeapparatet, og det lyder meget relevant. Vi må jo også se en universitetsafdeling for almen medicin i Ålborg, nu hvor medicinstudiet er etableret der.

Kliniske vejledninger: vi lægger stor vægt på udvikling (og implementering, som det fortsat haltetr lidt mere med) af evidensbaserede kliniske vejledninger om de store kliniske områder i almen praksis. I det forgange år har vi set vejledningen om depression, om angsttilstande, om alkohol og om overvægt (de to sidstnævnte i samarbejde med Sundhedsstyrelsen). Og som tidligere omtalt ser vi om meget kort tide den nye akutvejledning. Der er fortsat mange nye vejledninger i pipelinen, så der venter flere gode vejledninger til os alle.

I efteråret i år har vi som en nyskabelse set en større ministeriel bevilling blive udmøntet lige i kølvandet på vores vejledninger om angst, stress og depression – og der bliver nu udbudt en række regionale efteruddannelsestilbud og centralt er der med vores støtte udviklet et e-læringsprogram. Det bliver spændende at se, om disse implementeringsstrategier gør det nemmere at få omsat de gode vejledninger til aktiv klinik.

Vi har fået en ny faglig konsulent på området, da Janus Laust Thomsen søger nye arbejdsområder. Vi forsøger at speede produktionsprocessen for de kliniske vejledninger op, så tiltrængte vejledninger ikke skal efterspørges i så mange år som fx gælder den ventede revision af osteoporosevejledningen. De få måneders produktionstid på akut-vejledningen bliver dog næppe standard.

I DSAM finder vi, at IT er et meget værdifuldt værktøj for os i den kliniske hverdag – og vi har gjort os nogle tanker om den nære fremtid på området, som kan samles under betegnelsen ”elektronisk platforme”. Vi har jo sundhed.dk som den fælles indgang til det elektroniske sundhedsvæsen – og det vil vi fortsat gerne støtte. Ordet ”fortsat” skal også medgå, når vi taler om vores håb om en hurtig og elegant teknisk platform – men området har vist også lidt under for dårlige bevillinger fra de offentlige myndigheder. Danske Regioner har jo købt NEL (Norsk Elektronisk Lægehåndbog) og den bliver nu fordansket og fremstår som Lægehåndbogen på sundhed.dk – dels i en patient version og dels i en professionel version. Jeg synes den danske bearbejdning er skredet godt frem og den tekniske side af sagen er også fornuftig nu, så jeg synes vi er ved at have et produkt her, som vi meget gerne vil være med til at promovere, som den fælles lettilgængelige lærebog.

Lægehåndbogen kan dog ikke dække alle vores behov, og derfor må vi satse på to elementer. Det andet element finder vi bedst kan være en ændret version af produktet Medibox, som udbydes af ”Fonden for tidsskrift for praktisk lægegerning”. Vi ser, at Medibox (frit tilgængeligt for alle praktiserende læger) bl.a. kan være stedet, hvor:

  • DSAM-vejledninger præsenteres på en lettilgængelig og søgbar måde, så det ikke blot fremtræder som på DSAM’s hjemmeside.
  • Fx den nye AKUT-vejledning primært skal præsentres for praktiserende læger, så den fremstår på en lettilgængelig og søgbar måde.
  • DSAM's nye telefonvisitations guide til klinikpersonalet skal præsenteres på en lettilgængelig og søgbar måde
  • Praksis-håndteringsprogrammer for fx kroniske sygdomme præsenteres og deles – ikke alle skal hele tiden opfinde den dybe tallerken.
  • PLO's praktiske vejledninger præsenteres på en lettilgængelig og søgbar måde (som fx hvordan er det nu lige med 6101: hvornår kan man bruge denne? eller 0106? eller 0106 + 2304? eller vedr. indberetningspligt for UTH – you name it).

I tillæg vil Medibox have et stort potentiale som den enkelte læges personlige arkiv – og kunne anvendes som fælles arkiv og instruksbog for hele klinikken.

Disse tanker arbejder vi videre med og vil forsøge at sælge tankerne til PLO også, så vi har deres støtte.

Vedr. internationale forhold henvises særskilt til beretningen fra Internationalt Udvalg. Jeg vil blot her nævne, at vi i DSAM fortsat finder det ekstremt vigtigt at engagere os i dette samarbejde med selskaber og kolleger i Norden, i Europa og på verdensplan. Talrige er de eksempler, hvor vi med succes har ”stolen with pride” fra udlandet og hjemført tanker, principper eller projekter, der nu har slået rod i dansk almen praksis. Jeg mener også vi har en forpligtigelse til at yde så meget som muligt til gengæld. Vi har på mange måder et rigtig godt og stærkt almen praksis i Danmark, og det kan fint være til inspiration for selskaber og kolleger i andre lande, der ikke har systemer, der tillader, at almen praksis blomstrer på tilsvarende vis. I DSAM har vi et nyt projekt i den retning i støbeskeen, ”Partners in Practice”, hvor Per Kallestrup vil forsøge at få etableret en model, hvor dansk almen praksis (og DSAM) kan indgå i partnerskaber med lande og områder, der kan profitere af vores støtte.

Med hensyn til de internationale kongresser har 2010 budt på WONCA World kongres i Cancún i maj, og WONCA Europe udgaven kommer i Malaga i oktober. Den helt store event set med danske øjne bliver dog næste Nordiske Kongres i almen medicin i Tromsø i juni 2011 – lige efter pinsen. Jeg håber at kunne se mange danske deltagere og bidragydere til kongressen – og at det specielt bliver muligt for mange yngre kolleger at deltage. Og: nordmændene lover, at solen vil være på himlen hele døgnet!

Vi har som bekendt en relativ ny regional struktur i DSAM. Vi har fået de fem regionsbestyrelser etableret, og der udgår også nu vigtige aktiviteter i noget varierende grad i disse bestyrelser. Det gælder nok først og fremmest aktiviteter i forhold til at øve indflydelse i de nye samarbejdsfora i regionerne, men også aktiviteter i forhold til medlemmerne.

DSAM's bestyrelse mødes med regionsbestyrelserne 1-2 gange årligt: evt. ved et lukket repræsentantskabsmøde i foråret og ved det åbne repræsentantskabs møde i forbindelse med årsmødet. I 2010 har vi ikke afholdt det lukkede forårsmøde, idet fremmødet i 2009 var for pauvert – men vi må i bestyrelsen drøfte, hvordan vi gør det i 2011 – og afventer også input fra repræsentantskabet.

Regionalt skal vi stadig arbejde på at få etableret og udbygget samarbejdet med Kvalitets- og efteruddannelsesudvalgene, de regionale praksisudvalg og ”kasketfolkene” regionalt. Det giver dels synlighed – men også mulighed for at øve indflydelse i retning af forbedret faglighed – andre har så opgaven at sikre økonomien i fagligheden.

Samarbejdet med PLO

Også i det forløbne år har vi haft et godt samarbejde med ”storebror”. Der er meget tæt kontakt mellem formænd, direktører og bestyrelser, som også faciliterer mange fælles initiativer.

Vi ser de samme udfordringer på såvel videre- og efteruddannelsesområdet, og kvalitetsområdet er et fælles satsningsområde. Den gensidige observatørpost i de to bestyrelser er med til at hindre mytedannelser – og er med til at sikre, at vi trækker på sammen hammel: vi i DSAM vil meget gerne have stor indflydelse på indholdssiden – og PLO er dygtige til at forhandle de rigtige rammer hjem til praksis (når samfundet altså ikke fattes penge, som det angives for tiden). Jeg ser det som en fornuftig arbejdsdeling – men naturligvis kunne samarbejdet også organiseres anderledes, som de fx har gjort i Norge. Vi har netop været til fælles nordisk møde, og tilsyneladende fungerer den norske model også godt for dem.

Tidsskrifter

På dette område er det business as usual – men det er nu heller ikke så ringe. Vi har:

  • Scandinavian Journal of Primary Health Care som det videnskabelige tidsskrift.
  • Månedsskrift for Praktisk Lægegerning som giver meget værdifuld relevant klinisk opdatering til brug i hverdagen – det kan desuden understøttes af internetudgaven af Medibox.
  • Det af bestyrelsen uafhængige Practicus, der både udkommer på papir og findes i en net-version. Papirudgaven er meget velkomment hos mange – en ros, der primært skal gå til redaktørerne.

Tak!

Til slut vil jeg gerne rette en stor tak til bestyrelsen, udvalg, arbejdsgrupper og enkeltvis udpegede DSAM-repræsentanter for et stort arbejde igen i år – uden denne indsats var DSAM ikke til megen nytte!

I året løb har vi måttet sige farvel til Mette Rimmen, Julie Damgaard og Jørgen Lassen – en stor tak for indsatsen Mette, Julie og Jørgen!

Og ligeledes en meget stor tak til sekretariat og direktør for en stor og dedikeret indsats for selskabet – som tidligere vil jeg håbe at det må fortsætte.

Personligt vil jeg tilføje, at jeg finder arbejdet i bestyrelsen udfordrende og spændende – og jeg synes, der er adskillige opgaver, der ligger og venter på os i DSAM. Jeg har nu været formand i 5 spændende år, men det er rigtig godt, at vi i DSAM har en funktionstidsbegrænsning – så i efteråret 2011 skal DSAM have en ny formand. Så der er altså et år til ”at køre sig i stilling” skal min opfordring lyde.

Jeg glæder mig til at se såvel nye som gamle DSAM-ansigter ved Lillebælt i begyndelsen af oktober til årsmøde og åbent repræsentantskabsmøde, hvor der skal ske flere nyvalg til bestyrelsen.
 

Roar Maagaard,
august 2010