En kollega har meldt en hændelse om en patient, der har fået konstateret lungefibrose. Patienten havde igennem nogle år været behandlet med nitrofurantoin som forebyggelse mod reciverende cystiter. Lungefibrose er en kendt, men sjælden bivirkning af nitrofurantoin.

Under forsigtighedsregler ved brug af nitrofurantoin nævnes, at alle patienter i længerevarende behandling skal monitoreres for ændringer i lungefunktionen, og nitrofurantoin bør seponeres ved de første tegn på forandringer.

Der foreligger ingen systematiske vejledninger omkring antibiotisk profylakse af gentagne blærebetændelser. Problemstilingen er drøftet med klinisk mikrobiologisk afdeling. Det anbefales at man bruger trimetoprim og mecillinam, og at man skifter regelmæssigt (eks. hver 3. måned) mellem disse præparater. Nitrofurantoin frarådes. Det kan endvidere anbefales at man holder pause med forebyggende behandling efter eksempelvis 1 år.

Det kan være en udfordring i en travl dagligdag at huske, at man skal skifte eller stoppe en behandling. Der er ikke en god løsning, man må bruge de muligheder, som ens EDB-system har, fx reminder, svævenotater eller lignende.

Patient med c. prostata, behandlet med radikal prostatektomi og initalt kontrolleret på urologisk afdeling med måling af PSA værdier. Ved overgang til kontrol i almen praksis overser egen læge bemærkning i epikriseteksten om tilbagehenvisning ved stigning af PSA over 0,2 (efter totalprostektomi vil PSA-værdien være nærmest 0).

Egen læge følger patienten og tolker PSA-værdier ud fra den ”normale watchful waiting” og betragter værdier under 10 som ikke behandlingskrævende. Tre år efter afslutning fra urologisk afdeling konstateres metastaser.

Konsekvens: Patientens metastatiske recidiv opdages senere og kan måske afkorte hans liv.

Forslag til forebyggelse: Afdelingen bør sikre sig ved en iøjnefaldende beskrivelse i epikrisen, at det klart fremgår, at selv en ganske lav PSA-værdi skal give formodning om metastatisk sygdomsrecidiv. Øverst i epikrisen kunne indføres en ”faktaboks” med de mest relevante oplysninger, det der ikke må glemmes. For eksempel:

Diagnose: Cancer Prostata

Behandling: Total prostektomi

Medicinændringer: 0

Fortsat kontrol: PSA-værdi via egen læge halvårligt

Genhenvises ved: stigning af PSA >0,2 eller andre tegn på recidiv


Hos patienter med behov for opfølgning, der afviger fra det typiske forløb, kan den praktiserende læge let tydeliggøre disse informationer i sit journalsystem. For eksempel ved Cave-meddelelse, svævenotat eller lignende.

Patientsikkerhedskonsulenterne i KAP-H
Ynse de Boer
Torben Hellebek

Gardasil-vaccinen og den MFR-vaccine, der bruges herhjemme, ligner hinanden en del. Der har været indberettet enkelte UTH herom, men det er vores indtryk, at ombytning sker hyppigt.

Hændelsen kan forebygges på forskellig vis, en af disse er tydelig forskel på forpakningerne. På fotoet herunder kan man se, hvor let det er at tage fejl af de to vacciner.

Vacciner


For at få et bedre indtryk af hyppigheden, vil vi bede så mange som muligt svare på denne lille undersøgelse https://da.surveymonkey.com/s/7KP3NW7. Der er 5 hurtige spørgsmål.

Torben Hellebek og Ynse de Boer

onsdag 14. maj 2014 kl. 16:50 | 4 kommentarer

Anbefalingen for parakliniske undersøgelser er revideret ultimo 2016. 

Vi har valgt at fjerne den oprindelige anbefaling og i stedet linke til den reviderede. Kommentarerne til skrevet til den oprindelige. 

Revideret anbefaling til håndtering af parakliniske undersøgelser

 

mandag 31. marts 2014 kl. 15:05 | 6 kommentarer

Der er rapporteret flere utilsigtede hændelser vedrørende behandlingsforløb, hvor patienter behandles ambulant på et sygehus, og hvor patientens egen læge fornyer recepterne for den nødvendige medicin efter ambulant notater.

Fælles for hændelserne er, at misforståelser omkring medicinering og kontrol har bragt patientsikkerheden i fare.

Case 1:

Patient medicineres med MTX i forbindelse med behandling på sygehusambulatorium. Patienten går til løbende kontrol på ambulatoriet. Sygehuset pauserer MTX-behandlingen. Denne information når ikke frem til patientens egen læge, som fortsætter med at forny MTX-recepten. Ambulatoriet indkalder ikke til kontrol i den tro, at MTX-behandlingen er indstillet. Patienten medicineres således med MTX i en længere periode uden den nødvendige kontrol og opfølgning. Hændelsen blev opdaget af den kommunale hjemmepleje ved et tilfælde. Lykkeligvis resulterede forløbet ikke i skade på patienten.

Case 2:

Patient med en inflammatorisk tarmsygdom behandles og kontrolleres i et medicinsk ambulatorium. Har i den forbindelse siden 2006 fået Prednisolon styret af medicinsk ambulatorium. Behandling startede med 75 mg dagligt ifølge ambulant notat fra sygehuset. Siden er patienten også kommet i behandling med Asacol og Imurel.

Patientens læge har løbende fornyet recept på Prednisolon i doser, som patient oplyser. Imurel og Asacol er løbende ordineret af ambulatoriet. Patient har siden 2006 fået reitererede recepter via egen læge og medicinsk ambulatorium.

Patienten henvender sig august 2013 til egen læge for at få fornyet recept på Prednisolon. Patienten oplyser her at han skal have 10 mg Prednisolon dagligt. Egen læge kontakter ambulatoriet, da der er uoverensstemmelsen mellem sidste ambulante notat og patientens oplysninger.

Ambulatorium meddeler, at Prednisolon ikke er ordineret af ambulatorium. De sidste år er det blevet overset i ambulatoriet at patient fortsat tager steroid, men da ambulatoriet ikke selv udskriver recepterne, opdages dette ikke. Patienten har således fået Prednisolon i syv år, de sidste år uden den nødvendige kontrol af denne behandling.

Konklusion og Læring

Misforståelser omkring ordination, kontrol og styring af behandling kan føre til forkert og langvarig behandling med potentielt skadelige stoffer. Med afsæt i ovenstående og andre lignende hændelser anbefales det, at almen praksis i højere grad lader ambulatorier selv udfærdige flergangsrecepter, så patienten har medicin nok til næste ambulante besøg. På den måde undgås unødigt mange led i receptfornyelsesprocessen, og patientsikkerheden styrkes.

Dette er i overensstemmelse med gældende vejledninger. Læs evt. Lægens ansvar ved ordination og receptudstedelse fra PLO'rientering fra marts 2013. 

Læge Karen Margrethe Bjerre. PLO Nordjylland
Risikomanager Lotte Utzen Thomsen, Primær Sundhed, Region Nordjylland

Patient i livslang Marevanbehandling velreguleret med 4 tabletter ugentligt. Indlægges til elektiv skulderoperation. Efter vellykket operation udskrives patienten ved en fejl med 14 tabletter ugentligt.

Kontrol af INR-værdi 1 uge efter udskrivelse: 8.

Egen læge indlægger patienten akut, der udskrives dagen efter med fortsat pausering af Marevanbehandling, indtil INR-værdien er i niveau. 5 dage senere er INR passende og Marevanbehandlingen genoptages med 4 tabletter om ugen.

Hjemmeplejen, der doserer medicinen, er ikke orienteret om hændelsen og fortsætter dosering efter første udskrivningsnotat, det vil sige 14 tabletter ugentligt. 1 uge senere indlægges patienten akut med INR på 8,0.

I ovenstående case er der 4 utilsigtede hændelser:

  • Hospitalsafdelingen udskriver patienten med forkert dosering.
  • Hjemmeplejen reagerer ikke på den betydelige øgning af Marevandosering.
  • Hjemmeplejen er ikke opmærksom på indlæggelse på grund af overdosering.
  • Egen læge får ikke kommunikeret til hjemmeplejen, at Marevandosis skal reduceres.

Der rapporteres fortsat mange utilsigtede hændelser om AK-behandling, involverende både de Nye Orale Anti Koagulantia (NOAK) og Marevan. Det er karakteristisk, at hændelserne ofte involverer sektorovergange – mange gange i form af svigt i kommunikation ved overlevering af behandlingsansvar.

I region Hovedstaden har vi valgt at holde fokus på AK-behandling de næste måneder og opfordrer alle til at indrapportere alle hændelser på dette område. Vi vil løbende opdatere KAP-H’s hjemmeside med data fra indrapporteringen. Formålet med indrapporteringen er at afdække og dokumentere de væsentligste risikoområder.

Analysen vil foregå i et samarbejde mellem enhed for patientsikkerhed og KAP-H’s patientsikkerhedskonsulenter
Ynse de Boer og Torben Hellebek

torsdag 12. december 2013 kl. 12:13 | 0 kommentarer

30 årig gift kvinde med et barn på 5 år testes for HIV via egen læge i forbindelse med nykonstateret graviditet. Kvinden er i tvivl, om graviditeten skal gennemføres og søger 2 dage efter testen hos egen læge (inden information om testsvar) rådgivning på hospital med henblik på evt. abort. Men afstår fra abort.

Egen læge modtager svar fra blodbanken, hvoraf det fremgår, at patienten er HIV-combotest positiv, men negativ i de konfirmatoriske tests. Der anbefales HIV-rna test. Lægen fejltolker svaret som sikkert HIV-positivt, hvilket meddeles patienten. Den korrekte fortolkning havde været, at patienten enten var falsk positiv eller i serokonversionsfasen.

I analysen af denne hændelse blev det tydeligt, at den måde svaret var udformet på, kunne give anledning til misforståelser. Lignende er tidligere anmeldt med andre prøvesvar. Problematikken har været taget op med den involverede afdeling, og dette har nu ført til en ændret praksis, bl.a. ved at afdelingen nu:

  • Ændrer svarteksten, så den bliver mere udførlig, og i en case som denne også vil inkonkludere muligheden for et falsk positivt resultat.
  • Samler resultaterne til brevsvar elektronisk for at fjerne manuel indtastning, der kan give menneskelige fejl.

Dette er et godt eksempel på, at en enkelt indrapportering fører til forbedringer i et meget større perspektiv.

Hændelsen viser også, at uventet abnorme svar bør give anledning til ekstra overvejelser, inden svaret meddeles patienten.

Afdelingslæge Lene Holm Harritshøj (Blodbanken, Klinisk Immunologisk Afdeling, Rigshospitalet)
Risikomanager Helle Søgaard (Enhed for patientsikkerhed region hovedstaden)
Praktiserende læge Ynse de Boer (Medlem af DSAM’s Patientsikkerhedsudvalg)

mandag 12. august 2013 kl. 12:41 | 4 kommentarer

83 årig rask, selvhjulpen, aleneboende kvinde indlægges akut af hjemmehjælpen på grund af fald i hjemmet. Vurderes på skadestuen, hvor der tages røntgen af hofter og bækken. Disse uden tegn til brud. Efter samlet 5 timers ophold på skadestuen sendes patienten hjem. Da der ikke er fundet brud, foretages der ikke yderligere undersøgelser.

Dagen efter genindlægges patienten af egen læge efter at være fundet konfus i hjemmet. Indlæggelsesdiagnose dehydrering. Patienten rehydreres og kan vende hjem til selvstændig bolig efter 4 dages indlæggelse.

Af en OBS-meddelelse fra patientombuddet i juni i år fremgår det, at dehydrering hos ældre ofte overses som årsag til fx fald, svimmelhed og konfusion.

Der er i 2012 rapporteret 12 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, hvor det er beskrevet, at overset dehydrering har været årsag til enten indlæggelse eller genindlæggelse.

Følgende årsager er beskrevet i hændelserne:

  • Manglende dokumentation af væskeindtag og -udgift
  • Ventetid på sygehus uden tilbud om mad og væske
  • Ændringer i medicinen, som påvirker væskebalancen i kroppen
  • Dehydrering som følge af opkast og diarré
  • På grund af travlhed blandt personalet får patienter ikke væske.

Som praktiserende læge skal vi være opmærksomme på, at de accelererede patientforløb på hospitalerne kan medføre udskrivelse af patienter, der endnu ikke er færdigbehandlet/færdigudredt. Patientens eller de pårørendes ønske om fornyet vurdering allerede døgnet efter en udskrivelse kan således være velbegrundet.

Det er også vigtigt at informere samarbejdspartnere, når vi foretager medicinændringer, der kan påvirke væskebalancen.
 

Ynse de boer & Torben Hellebek

62-årig kvinde får diagnosticeret cystit. Egen læge ordinerer Selexid. Patienten får bivirkninger i form af opkastning og mavesmerter under behandlingen. Efterfølgende gennemgang af lægejournalen viser, at der i lægesystemet var cave-markering for mecillinam med netop disse symptomer.

Lægesystemet har hidtil blokeret for udstedelse af recept på præparater med cave-markering. Efter skift til version med integreret Fælles Medicin Kort (FMK) fungerer denne blokering imidlertid ikke længere.

Der er ikke indført cave-funktion i FMK.

Det er kendt, at ændringer i vante rutiner, herunder opdatering/ændring af edb-systemer medfører øget risiko for utilsigtede hændelser.

Fjernelse af tidligere fungerende ordinationsstøtte vil i sagens natur udgøre en særlig stor risiko.

Systemleverandøren har fået forelagt hændelsen og gør opmærksom på, at cave-funktionen i FMK-versionen er under testning og forventes implementeret snarest. Hidtil er nye brugere blevet mundtligt advaret om den manglende cave-funktion. Efter at være blevet gjort opmærksom på hændelsen har leverandøren ændret den skriftlige vejledning, idet følgende er tilføjet:

 - 29,2 KB                       

Hændelsen er et eksempel på vigtigheden af at indrapportere hændelser udløst af vore lægesystemer. Husk at anføre lægesystemets navn.
 

Risikomanager Simon Schytte-Hansen  (Enhed for patientsikkerhed region hovedstaden)
Praktiserende læge Torben Hellebek (Medlem af DSAM’s Patientsikkerhedsudvalg)

Om Månedens UTH

Siden 01. september 2010 har det været muligt at indrapportere utilsigtede hændelser (UTH) fra almen praksis.

DSAM's Patientsikkerhedsudvalg præsenterer her udvalgte UTH.

Det drejer sig om hændelser udløst i almen praksis. Det vil sige, at frontlinjepersonerne er praktiserende læger, vagtlæger eller personale i almen praksis.

Hændelserne er anonymiseret. Der er foretaget analyse af hændelserne, og der præsenteres forslag til handleplaner for at undgå gentagelse. Læseren har mulighed for at kommentere hændelsen og analysen, og dermed komme med yderligere forslag til at forbedre de procedurer, der har medført den utilsigtede hændelse.

Formålet med at præsentere hændelserne er at opnå størst mulig læring af de UTH, der forekommer. Samtidig får de praktiserende læger og deres personale en mulighed for at træne patientsikkerhedskulturen i egen praksis. Hændelserne kan tages op på et personalemøde, hvor praksis kan gennemgå hændelsen, som om den var sket i egen praksis – brug evt. de redskaber, der beskrives under analyse af UTH i egen praksis.

Det skal pointeres, at kommentarer skal skrives med henblik på at opnå større patientsikkerhed. Nedgørende kommentarer og placering af skyld hos de frontlinjepersoner, der har været involveret er ikke acceptabelt. Redaktionen forbeholder sig derfor ret til at fjerne kommentarer med et sådan indhold.

God fornøjelse.

På UTH-udvalget vegne
Torben Hellebek