Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis

Den kliniske undersøgelse viser ingen tegn på ”røde flag”, specielt er der ikke tale om påvirkning af cauda equina. Aldersmæssigt er en diskogen lidelse sandsynlig, og dysæstesien på venstre bens udside sammenholdt med den segmentære udstråling til benet tyder på, at der er tale om en rodirritation. Den smertestillende behandling optrappes, og han tilrådes at holde sig i ro de første dage. Derefter kan han i tiltagende grad genoptage sine daglige aktiviteter. Efter et par uger sættes han i behandling med ekstensionsøvelser, og senere i forløbet kan øvelserne optrappes, eventuelt i samarbejde med en fysioterapeut.

Han kontrolleres nogle gange med 1-1½ uges mellemrum med henblik på, om der er forværring af paresen i benet. Han er grundigt informeret om at henvende sig akut, såfremt der opstår tegn på manglende kontrol af vandladning og afføring eller forværring af lammelsen i benet. Ved progression af symptomerne eller ved manglende fremgang efter 4-6 uger er der indikation for at henvise ham til nærmere udredning på sygehus eller hos speciallæge, gerne forudgået af telefonisk konference.

Den sandsynlige diagnose er en lav lumbal diskusprolaps.

Det kliniske fund indikerer, at det drejer sig om uspecifikke lænderygsmerter. Ingen har fundet ”røde flag”.

Vi ved, at fortsat sygemelding vil fastholde patienten i sygerollen, og at udstødelse fra arbejdsmarkedet truer. Vi ved også, at sygemelding i sig selv ikke ændrer på rygsmerter.

Der er brug for en diskussion med patienten om omstændighederne for, at hun kan genoptage arbejdet, måske på nedsat tid. Der er ligeledes brug for et temposkift i varetagelsen af patientens rygproblem:

• Sørg for et hurtigt røntgenbillede af columna lumbalis, vel vidende at der sandsynligvis ikke kommer afgørende resultater alene af denne undersøgelse.

• Sørg eventuelt for en hurtig henvisning til et rygcenter (en reumatologisk afdeling). Brug eventuelt telefonen for at få en forhåndsvurdering.

• Det er vigtigt at afdramatisere patientens frygt for, at hun måske aldrig bliver rask og må opgive arbejdet. Udtryk som: ”Ryggen kan holde til mere, end du tror” eller ”Ryggen går ikke i stykker, selvom du passer dit arbejde” kan måske bruges i din rådgivning af patienten.

Attesten vedrørende socialmedicinsk opfølgning (LÆ215) bør indeholde information om de tiltag, du overvejer – kan patienten delvis sygemeldes?

Hermed får arbejdsgiveren en pligt til at søge at få patienten indplaceret i en jobfunktion, der er på et passende niveau for hende.

Ved den objektive undersøgelse findes normal strakt benløfttest, og der er ikke ”røde flag”.

Lone har voldsomme smerter, men hendes prognose med hensyn til snarlig smertelindring er god.

Spontanforløbet er oftest, at de voldsomme og udstrålende smerter efterhånden aftager, og at tilstanden efter en tid bliver tålelig og mere stationær for at ende med bedring.

Der er behov for effektiv smertelindring. Sengeleje skal indskrænkes til et minimum.

Konservativ behandling har effekt hos flertallet, men de udstrålende iskiassmerter kan bestå i flere uger. Lette øvelser som f.eks. ekstensionsøvelser kan påbegyndes efter få uger og mere intensive øvelser efter ca. fem uger med fortsat bedring - eventuelt via rygskole. Patienten bør opfordres til gradvis tilbagevenden til arbejdet.

Ved manglende fremgang efter 4-6 uger er der brug for et temposkift og henvisning til et rygcenter (en reumatologisk afdeling).

Skanning har ingen konsekvens på nuværende tidspunkt, da operation først skal overvejes på et langt senere tidspunkt. Op til 33% af ”rygraske” har en eller flere påviselige diskusprolapser ved skanning (2).

Ved den kliniske undersøgelse er der ikke blevet påvist ”røde flag”, men på grund af det protraherede forløb er der ordineret røntgenundersøgelse af columna lumbalis. Undersøgelsen viser aldersbetingede forandringer, der ikke forklarer patientens vedvarende smerter. Patientens depressive tilstand bør tages alvorligt, og hovedfokus i behandlingsstrategien skal fremover være på patientens psykosociale forhold, der udgør vigtige og formentlig modificerbare ”gule flag” (depression, angst, somatisering, trivselsproblemer på arbejde, manglende tro på bedring). Afdramatisering af rygsmerterne og tryghedsskabende information til patienten skal desuden bidrage til, at hun i videst muligt omfang opretholder et passende aktivitetsniveau. Øvelsesbehandling bør iværksættes, eventuelt ved henvisning til fysioterapeut. Bedres tilstanden ikke på dette regimen, bør henvisning til rygcenter overvejes, hvor dette er muligt.

Patienten er blevet klinisk vurderet talrige gange i forbindelse med tilbagefald uden påviselige ”røde flag” eller tegn på rodirritation. Flere behandlinger hos fysioterapeut og kiropraktor har hidtil været uden effekt. Patienten risikerer i denne situation let at blive modløs og miste troen på varig bedring. Hun opgiver måske også sin fysiske træning, når nu ”ingenting alligevel hjælper”. En langvarig sygemelding på dette tidspunkt kan bidrage til inaktivitet og isolation. Ud over sygemeldingen bør de arbejdsmæssige forhold derfor tages op med patienten og ofte også med dennes arbejdsgiver eller socialforvaltningen med henblik på, at beskæftigelsen tilrettelægges således, at patienten kan vende tilbage, så snart det er muligt for hende, eventuelt på deltid. Den tværfaglige behandlingsindsats er vigtig. Ud over de arbejdsmæssige og sociale tiltag skal der derfor satses på øvelsesbehandling, eventuelt via fysioterapeut, ligesom egen læge generelt bør støtte en fortsat aktiv og optimistisk holdning hos patienten. Er der i lokalområdet mulighed for henvisning til et tværfagligt rygcenter, bør dette indgå i overvejelserne

hendes alder må man med symptomer på udstrålende smerter og paræstesier altid overveje spinalstenose. Ved den objektive undersøgelse blev der ikke fundet tegn på vaskulær ætiologi, og der er ingen ”røde flag”. Der er indikation for billeddiagnostik efter speciallægevurdering. Dansk Radiologisk Selskab anbefaler funktionsmyelografi eller MR-skanning. Den forkortede iliopsoasmuskulatur forværrer symptomerne, når hun står og går. Hun kan henvises til behandling hos fysioterapeut, der måske kan hjælpe hende med udspænding af psoasmuskulaturen og øvelsesbehandlinger.

Diagnose: Spinalstenose obs. pro.

Anamnesen tyder på bækkenringsproblemer i forbindelse med den nyligt overståede graviditet. Den kliniske undersøgelse viser, at den maksimale ømhed er lokaliseret over sacroiliacaled og/eller symfyse. Facetledsproblematik kan udelukkes med bevægetest, springingtest og hudfoldetest i lænden. Kompressions- og spredningstest over sacroiliacaleddene kan afsløre ømhed som udtryk for en lidelse i bækkenringen. Bækkendysfunktion kan ikke ses på røntgenbilleder, så der er ikke indikation for at henvise hende til røntgen.

En kortvarig manuel medicinsk behandling kan måske hjælpe hende. Hvis man ikke selv er fortrolig med behandlingen, kan hun henvises til fysioterapeut, muskuloskeletal mediciner eller kiropraktor.

Ved den kliniske undersøgelse findes ingen tegn på rodtryk eller ”røde flag”. Derimod findes en stram højre m. piriformis. Patienten oplyser, at han på sin lille enmandskutter står op i styrehuset i timer ad gangen med højre fod udadroteret, fordi søjlen med gyroen forhindrer ham i at stå med fødderne lige frem. Klinisk kan det dreje sig om et højresidigt piriformissyndrom, og det kan behandles med udspændinger af piriformis og hjemmeøvelser, eventuelt via fysioterapeut.

Aldersmæssigt må man overveje, om der kan være tale om malign lidelse med metastaser til columna. En positiv perkussionstest er et ”rødt flag”, og der er indikation for røntgen af columna lumbalis. I den aktuelle situation bør det foregå under en indlæggelse til nærmere udredning.

En grundig klinisk undersøgelse skal udelukke ”røde flag”. Der bør foretages røntgenundersøgelse af ryggen for at udelukke mb. Bechterew og malign lidelse. Hvis røntgenundersøgelsen er normal, kan man overveje øvelsesbehandling med udspænding af haserne som det vigtigste. Det aflaster hurtigt lænden, og smerterne ophører. Han kan eventuelt henvises til en fysioterapeut, der kan hjælpe ham i gang. Fænomenet letter sædvanligvis af sig selv i løbet af de nærmeste år, når der er bedre balance imellem de lange rørknogler og tilvæksten i musklerne, men han tilrådes at optrappe udspændingsøvelserne i de perioder, hvor der er lænderygsmerter

Diagnose: Hasemuskelstramning med stress på lænden.