Den motiverende samtale

Lægegerningen er dybest set et moralsk anliggende. Lægens arbejde er begrundet i etiske værdier og normer. Et godt liv er et moralsk gode. Det er derfor naturligt at indlede med nogle etiske betragtninger vedrørende lægens og patientens ansvar og roller i forbindelse med sygdomsforebyggelse.

Selv om lægen gerne vil fremme mulighederne for, at patienten bevarer et godt helbred, skal og kan lægen ikke tage ansvaret for, at patienten lever sundt. Patienten må selv bære dette ansvar og derfor acceptere, at hun selv skal finde løsningen på sine livsstilsrelaterede helbredsproblemer.

Det enkelte menneske har således en vidtgående ret og pligt til selv at afgøre, hvad der er godt for ham eller hende. Lægen har pligt til at informere patienten og derved sikre, at hun kan træffe sine beslutninger på et fyldestgørende grundlag. Lægen skal gøre patienten bekendt med de forhold, der kan indebære en risiko for sygdom eller svækkelse af hendes helbred. Lægen skal også hjælpe patienten til at få øje på de muligheder, der er for at minimere den risiko, der er forbundet med en usund levevis eller andre helbredsrisici som fx overvægt eller forhøjet blodtryk.

Hertil, og ikke længere går lægens pligt, vil mange mene. Men helt så enkelt er det imidlertid ikke. Med udgangspunkt i den opfattelse, at de fleste mennesker lægger stor vægt på et godt helbred har lægen også en almindelig anerkendt forpligtelse til at prøve at påvirke patienten til at overveje en sundhedsfremmende adfærd. Denne opfattelse legitimerer lægens ret og pligt til at tage problemerne op til drøftelse med det formål at stimulere patienten til at overveje sine ønsker mht. sundhed i relation til sin livsstil.

Men hvordan? Der er ingen universel løsning. Mennesker er forskellige. Opfattelsen af patienten som et selvstændigt og tænkende menneske, der er ansvarlig for egne handlinger betyder, at patienter skal behandles individuelt og dermed forskelligt.

I det følgende beskrives principper for udførelse af motiverende samtaler. Det skal ikke betragtes som en specifik vejledning med psykoterapeutiske samtaleteknikker, men som en vejledning i en læge-patient samtale, som vedrører et snævert afgrænset område i patientens liv, og som har et veldefineret formål. I disse år er kognitiv-behavioristisk teori den dominerende retning indenfor terapeutiske og forebyggende interventioner overfor patienter med livsstilsrelaterede, kroniske sygdomme. Nærværende skrift læner sig derfor på en synlig måde op ad denne retning, fordi den er konkret og praktisk anvendelig i sine metoder. Samtidigt ønsker vi at fremhæve et humanistisk menneskesyn, hvor patientens ansvar og selvbestemmelsesret betones.

Alle mennesker vil gerne være sunde og raske. Sundhed er forudsætningen for handleevne og dermed for at realisere sine eksistentielle behov. Men et godt og meningsfyldt liv er ikke blot at leve sundt. Der er mange andre forhold, der har betydning for ens livskvalitet.

Rygere vil gerne have et godt og sundt liv. Men rygning er samtidig en del af rygerens livskvalitet. Ambivalens er en normal foreteelse, der ikke er udtryk for, at patienten er umotiveret.

Set udefra er patientens udsagn irrationelle og fulde af modsætninger. “Jeg ved det er forkert at ryge. Men jeg gør det alligevel“. “Jeg vil tabe mig. Men jeg fik et ædeflip“. “Jeg vil gerne leve sundt. Men jeg vil også gerne noget andet”. Der er flere ting, patienten gerne vil. I den motiverende samtale beskæftiger man sig med patientens ambivalens med det formål at tippe balancen til fordel for en sundhedsfremmende adfærd.

Det er sjældent information om risikofaktorerne, der er brug for. Patienten har hørt, at det er usundt at ryge og at spise for fedt. Information er ikke nok. Patienten skal forholde sig til konflikten mellem adfærd og holdning.

Patienten skal identificere vigtige personlige mål - og indse diskrepansen mellem mål og adfærd. På den måde tvinges patienten til at fremkomme med begrundelsen for at ændre på forholdene - eller argumentere for at lade være med at gøre noget. Det er vigtigt, at denne afvejning af pro et contra sker på patientens præmisser. Det er patienten - ikke lægen, der skal vurdere fordele og ulemper ved adfærdsændringer.

Den motiverende samtale er en patientcentreret form for rådgivning (Miller og Rollnick, 1991). Den har som formål at fremme adfærdsmæssige ændringer ved at stimulere patienten til at analysere sine følelser i dilemmaet mellem faktisk adfærd og helbredsmæssige ønsker. Derudover har den motiverende samtale som formål at stimulere patienten til at træffe en beslutning og gennemføre adfærdsændringer på grundlag af sine overvejelser.

Det lyder kryptisk. Definitionen er en let omskrivning af Miller og Rollnicks definition og er baseret på en række principper, som kort skal omtales.

1. Motivation til forandring skal komme fra patienten og ikke påduttes af lægen. Inderst inde ved patienten, hvad hun vil, og hvad hun kan. Det skal lægen stole på.

2. Det er patientens opgave, ikke lægens, at formulere og finde en løsning på patientens ambivalente indstilling. Men lægen kan gennem samtalen hjælpe patienten til at konkretisere sine personlige værdier og mål.

3. Forsøg på overtalelse er ikke en effektiv metode til løsning af ambivalensen. Patienten ændrer ikke adfærd, fordi lægen har en bestemt mening om, hvad der er godt for hende og hun tilsyneladende giver efter for lægens pression. Men lægen kan i mange tilfælde bidrage med vigtige informationer, der indgår i patientens beslutningsgrundlag.

4. Lægen er i rollen som samtalepartner lyttende, spørgende og tilbageholdende. Med interesse og spørgsmål stimulerer lægen patienten til at analysere sin situation, sine problemer og sine muligheder.

5. Lægen er styrende, når det gælder om at fastholde patientens opmærksomhed på emnet og på arbejdet med problemerne, men ikke-styrende, når det drejer sig om definition af mål og valg af metode.

Patienten stimuleres ved anvendelse af spørgsmål til at uddybe sine udsagn og synspunkter således, at hun opnår en bedre forståelse af sin situation gennem sine egne ræsonnementer. Patienten opmuntres til at verbalisere sine følelser og til at argumentere for eller imod bestemte valg af løsninger mm.

Lægen indgår ikke i en egentlig diskussion med patienten. Men indirekte konfronteres patienten på den måde med en eventuelt manglende logik i sin redegørelse. Lægen fungerer som katalysator for en konstruktiv proces, hvor patienten stimuleres til selv at reflektere logisk og realistisk over sin situation. På den måde mobiliserer patienten sin egen ekspertise og egne kræfter i forsøget på at finde en løsning på problemerne.

1. Parathed til forandring er et produkt af interaktionen mellem lægen og patienten. Derfor skal modstand mod forandringer ikke opfattes som et karaktertræk hos patienten, men som en reaktion på lægens indsats.

I det følgende uddybes nogle af disse punker, hvorefter der følger forslag til en mere konkret anvendelse i daglig praksis.