Klinisk vejledning

Publiseret: 2016

Hypo- og hyperthyreose

Diagnostik, behandling og opfølgning i almen praksis

OBS: Vejledning over 5 år

DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.

Subklinisk hypothyreose

Diagnose

Subklinisk hypothyreose defineres som en tilstand med forhøjet TSH og normalt thyreoideahormon fT₄ hos en patient uden tydelige klinisk relevante hypothyreoide symptomer eller tegn. Mellem 2-5 % vil i løbet af et år udvikle sig til hypothyreose.

Udredning

Hvordan udreder vi patienter med subklinisk hypothyreose?

Anbefalingensstyrke	Evidensenskvalitet	ANBEFALING
↑↑	+++	Sammen med ny måling af TsH og fT₄måles: Anti-TPO.

Anbefalingensstyrke

Evidensenskvalitet

ANBEFALING

↑↑

+++

Sammen med ny måling af TsH og fT₄måles:

Anti-TPO.

Positiv Anti-TPO test ved subklinisk hypothyreose prædikterer en øget risiko for progression til klinisk betydende hypothyreose.

Behandling og kontrol

Hvilke patienter med subklinisk hypothyreose skal behandles?

Anbefalingensstyrke	Evidensenskvalitet	ANBEFALING
↑↑	+++	TSH ≥ 10 mIU/L og normal fT₄.
↑	+++	TSH over normalområdet, men < 10 mIU/L, normal fT₄ogKliniske betydende symptomer på hypothyreose.
↓	+	Patienter > 80 år: TSH over normalområdet, men < 10 mIU/L, bør følges med kontrol. Det anbefales at undgå behandling.

Anbefalingensstyrke

Evidensenskvalitet

ANBEFALING

↑↑

+++

TSH ≥ 10 mIU/L og normal fT₄.

↑

+++

TSH over normalområdet, men < 10 mIU/L, normal fT₄ogKliniske betydende symptomer på hypothyreose.

↓

Patienter > 80 år:

TSH over normalområdet, men < 10 mIU/L, bør følges med kontrol. Det anbefales at undgå behandling.

Ved TSH ≥ 10 mIU/L er tilstanden forbundet med en øget risiko for udvikling af hjertesygdom [Pearch et al, 2012]. Hvis TSH er over normalområdet, men < 10 mIU/L, fT₄er normal og patienten klager over symptomer, der kan være relateret til hypothyreose, kan iværksættelse af behandling vælges af hensyn til livskvalitet. Ved TSH over normalområdet, men < 10 mIU/L, tages forbehold for, at normalområdet for TSH øges med stigende alder.

Let øget TSH-niveau (4,0-7,0 mIU/L) kan således ses hos helt gamle (> 80 år) som et normal fysiologisk aldersfænomen, der yderligere er forbundet med øget levetid [Pearch et al, 2012].

Hvordan behandler vi, når der er indikation for behandling af patienter med subklinisk hypothyreose?

Anbefalingensstyrke	Evidensenskvalitet	ANBEFALING
↑↑	++++	Førstevalgsbehandling er substitution med l-thyroxin (eltroxin®/euthyrox®). Vedligeholdelsesdosis er oftest ca. 1,6 mikrogram/kg/døgn l-thyroxin.
↑↑	+	Hjerteraske patienter ≤ 70 år: Begynd med 50-100 mikrogram l-thyroxin dagligt. Dosis korrigeres efter 4 uger til forventet vedligeholdelsesdosis. Dosis justeres efter klinisk effekt og bestemmelse af TSH hver 4.-8. uge, til behandlingsmålet er nået.
↑	+	Patienter med behandlingskrævende hjertelidelse og patienter >70 år: Begynd med 50 mikrogram hver 2. dag de første 4 uger. Herefter øges daglig dosis med 25 mikrogram hver 4. uge, indtil behandlingsmålet er nået.

Anbefalingensstyrke

Evidensenskvalitet

ANBEFALING

↑↑

++++

Førstevalgsbehandling er substitution med l-thyroxin (eltroxin®/euthyrox®). Vedligeholdelsesdosis er oftest ca. 1,6 mikrogram/kg/døgn l-thyroxin.

↑↑

Hjerteraske patienter ≤ 70 år:

Begynd med 50-100 mikrogram l-thyroxin dagligt.
Dosis korrigeres efter 4 uger til forventet vedligeholdelsesdosis.
Dosis justeres efter klinisk effekt og bestemmelse af TSH hver 4.-8. uge, til behandlingsmålet er nået.

↑

Patienter med behandlingskrævende hjertelidelse og patienter >70 år:

Begynd med 50 mikrogram hver 2. dag de første 4 uger.
Herefter øges daglig dosis med 25 mikrogram hver 4. uge, indtil behandlingsmålet er nået.

L-thyroxin doseres til natten eller fastende om morgenen for at sikre ensartet absorption. Samtidig indtagelse af kalkpræparater og jern mindsker optagelse af L-thyroxin (se bilag 3). Bivirkninger kan ses ved overbehandling i form af subklinisk/ klinisk hyperthyreose. De primære risici ved overbehandling med L-thyroxin er osteoporose og atrieflimren.

Hvad er målet med behandlingen af subklinisk hypothyreose?

Anbefalingensstyrke	Evidensenskvalitet	ANBEFALING
↑	++	TSH i normalområdet.
↑	++	Ingen klinisk relevante symptomer.

Patienter med TSH < 10 mIU/L, der primært har opstartet behandling grundet kliniske symptomer, revurderes efter 3 måneder. Hvis der ikke er forbedring i forhold til symptomerne, stoppes behandlingen.

Hvordan monitorerer vi patienter med subklinisk hypothyreose?

Anbefalingensstyrke	Evidensenskvalitet	ANBEFALING
↑	+++	Patienter, hvor der ikke er fundet indikation for behandling: TSH og fT₄måles med 6 måneders mellemrum i 2 år, derefter årligt.
↑↑	+++	Patienter i behandling:TSH og fT₄måles 4-8 uger efter behandlingsstart 4-8 uger efter dosisændring.
↑↑	+++	Når behandlingsmålet er nået, måles TSH og fT_4: Efter 6 måneder og derefter årligt. Kliniske omstændigheder − fx dårlig compliance − kan være indikation for hyppigere måling.

Anbefalingensstyrke

Evidensenskvalitet

ANBEFALING

↑

+++

Patienter, hvor der ikke er fundet indikation for behandling:

TSH og fT₄måles med 6 måneders mellemrum i 2 år, derefter årligt.

↑↑

+++

Patienter i behandling:TSH og fT₄måles

4-8 uger efter behandlingsstart
4-8 uger efter dosisændring.

↑↑

+++

Når behandlingsmålet er nået, måles TSH og fT_4:

Efter 6 måneder og derefter årligt.

Kliniske omstændigheder − fx dårlig compliance − kan være indikation for hyppigere måling.

Hvilke patienter med subklinisk hypothyreose skal henvises til behandling ved endokrinologisk speciallæge?

Anbefalingensstyrke	Evidensenskvalitet	ANBEFALING
↑	+++	Følgende patientgrupper bør henvises: Gravide, der har eller har haft positiv Anti-TPO test og har TSH over normalområdet, henvises tidligst muligt. Kvinder, der planlægger graviditet, der har eller har haft positiv Anti-TPO test, og har TSH over normalområdet.

Anbefalingensstyrke

Evidensenskvalitet

ANBEFALING

↑

+++

Følgende patientgrupper bør henvises:

Gravide, der har eller har haft positiv Anti-TPO test og har TSH over normalområdet, henvises tidligst muligt.
Kvinder, der planlægger graviditet, der har eller har haft positiv Anti-TPO test, og har TSH over normalområdet.

Gravide eller kvinder i infertilitetsbehandling, der har eller har haft positiv Anti-TPO, har en øget risiko for abort, præterm fødsel og kognitiv svækkelse hos barnet. Håndtering af dette adskiller sig væsentligt fra håndtering af subklinisk hypothyreose hos patienter i øvrigt, og vil for den enkelte praktiserende læge forekomme relativt sjældent. Derfor anbefales det at henvise disse patienter til endokrinologiske speciallæger og/eller gynækologiske speciallæger.