Blødningsforstyrrelser hos kvinder i almen praksis

S-østradiol

Har ingen plads i udredningen af blødningsforstyrrelser og er stort set aldrig indiceret.

S-progesteron

Er kun indiceret som led i fertilitetsudredning for at se, om der har været ovulation. Kan kun anvendes hos kvinder med regelmæssig cyklus. Prøven skal tages en uge før forventet menstruation, hvor værdien normalt er maksimal.

Follikelstimulerende hormon (FSH)

Er indiceret hos kvinder under 40 år med sekundær amenore eller langvarig oligomenore for at udelukke præmatur menopause, hvor FSH i så fald vil være kraftigt forhøjet. Måling af FSH er sjældent indiceret i perimenopausen, da værdierne på dette tidspunkt er meget svingende.

Luteiniserende hormon (LH)

Isoleret er der ikke indikation for at måle LH i almen praksis. Kvinder, der ønsker at blive gravide, anvender ofte denne test som hjemmetest på urinen for at fastslå tidspunktet for forestående ovulation, som finder sted to dage efter peak-værdien. Ved oligomenore/amenore kan LH måles sammen med FSH mhp. LH/FSH-ratio (se nedenfor).

LH/FSH-ratio

Mange anvender denne ratio (man måler LH og FSH og regner selv ratio ud) ved mistanke om PCOS. Ratio >2-3 tyder på PCOS. Forhøjet LH/FSH-ratio indgår ikke i de seneste kriterier for PCOS.

Androgenstatus

Anvendes ved oligomenore eller amenore samt ved klinisk mistanke om hyperandrogenisme (akne, hirsutisme, abdominal fedtfordeling) mhp. PCOS (polycystisk ovariesyndrom). Ved PCOS vil frit testosteron og dihydrotestosteron typisk være forhøjede samtidigt med, at Sexualhormonbindende globulin (SHBG) er lav, og dihydroandrostendion-sulfat (DHAS-S) er normal. Hvis DHAS-S er væsentligt forhøjet, tyder det på adrenal hyperplasi eller andro- genproducerende tumor.

Androgenstatus bør tages i starten af cyklus, da midtcykliske værdier kan være 1,5-2 gange højere end i starten af cyklus. Hvis cyklus er uregelmæssig, tages prøven på et vilkårligt tidspunkt.

P-piller påvirker androgenstatus, idet de reducerer mængden af frit testosteron bl.a. ved øgning af SHBG. De skal seponeres i 2-4 uger, før androgenstatus kan vurderes.

Prolaktin

Prolaktinbestemmelse er indiceret ved udredning af sekundær amenore og oligomenore for at udelukke prolaktinproducerende adenomer i hypofysen, hvor der i så fald vil være kraftigt forhøjede værdier (>5-10 gange øvre normalgrænse). Prøven bør tidligst tages to timer efter, at kvinden er vågnet, da der er døgnvariation med øgede værdier i morgentimerne. Prolaktinniveauet øges ved stress, hvorfor prøven bør gentages ved fund af forhøjede værdier.

Antipsykotiske midler, antidepressiva og hypotyroidisme kan ligeledes give forhøjede værdier.

Humant chorion-gonadotropin (HCG) i urin – ‘Graviditetstest’

Uerkendt graviditet kan være årsag til næsten alle former for blødningsforstyrrelser, typisk menostasi/amenore, metroragi og pletblødninger. Graviditetstest bør tages på vide indikationer. Er også indiceret ved pludselige smertetilstande, uden at der har været registreret menostasi.

Testen har høj sensitivitet og bliver positiv ca. to uger efter konceptionen, typisk svarende til forventet menstruationstidspunkt. Testen kan blive falsk negativ efter ca. 16. graviditetsuge.

Urin-HCG kan være positiv i flere uger efter spontan og provokeret abort.

Humant chorion-gonadotropin (HCG) i serum

Ved blødninger eller smerter tidligt i graviditeten kan man måle serum-HCG med to dages mellemrum for at vurdere graviditeten. Normalt vil værdierne fordobles på to dage.

Serielle målinger af serum-HCG kan også benyttes i efterkontrollen af en konservativt behandlet spontan abort.

Thyroideastimulerende hormon (TSH)

Blødningsforstyrrelser (menoragi/metroragi/oligomenore) kan skyldes hypo- eller hypertyroidisme, hvorfor TSH bør måles ved klinisk mistanke herom.

Wetsmear er en mikroskopisk undersøgelse af vaginal- eller cervixsekret. Præparatet laves af et par dråber saltvand tilblandet sekretet, hvorefter det mikroskoperes i fasekontrastmikroskop ved 400 × forstørrelse. Præparatet undersøges for leukocytter med henblik på vurdering af evt. infektion. Cervikalsekretet er normalt meget cellefattigt, og ved mere end fem leukocytter per synsfelt er der tegn til cervicit. I vaginalsekret er der mange flere celler, især epitelceller. Flere leukocytter end epitelceller per synsfelt er tegn til vaginitis.

Cervixcytologisk smear er en screeningsmetode til påvisning af forstadier (celleforandringer) til cervixcancer. Undersøgelsen har en sensitivitet over for dysplasi på ca. 90% (falsk negativ rate ca. 10%) og en specificitet på ca. 95% (falsk positiv rate ca. 5%) (81-85). Der foreligger god evidens for at anvende smear til screening af asymptomatiske kvinder, og i de lande, hvor man har indført systematiske smearundersøgelser, er incidensen af cervixcancer reduceret markant. Smear tages efter Sundhedsstyrelsens retningslinjer hvert tredje år fra 23 år til 59 år. Perioden fra de tidligste celleforandringer til invasiv cancer er i gennemsnit ti år, og en kvinde, der følger screeningsprogrammet (undersøgelse hvert tredje år) vil have stor mulighed for, at evt. forstadier til kræft opdages.

Værdien af cervixcytologisk smear som led i den diagnostiske udredning af kvinder med blødningsforstyrrelser er dårligt belyst. De hollandske guidelines for almen praksis anbefaler, at der ved udredningen af kvinder med plet- eller kontaktblødning tages en cervikal smear (86). Også i Danmark har smear været anvendt som diagnostisk undersøgelse hos patienter med blødningsforstyrrelser. Der er imidlertid store geografiske variationer. På Fyn anvendes cervixcytologisk undersøgelse kun til screening af asymptomatiske kvinder, mens den i andre dele af landet også anvendes som led i den diagnostiske udredning (diagnostisk smear) af kvinder med symptomer.

Al diagnostik i almen praksis handler om at forvalte sandsynligheder, og den diagnostiske strategi er altid:

•    Enten at henvise patienten til videre udredning, hvis sygdomsmistanken efter den initiale undersøgelse fortsat er høj

•    Eller at opnå en tilstrækkelig lav aposteriorisk sandsynlighed for sygdom og derpå instruere patienten omhyggeligt i opfølgning og ny kontakt ved fortsatte symptomer.

Cervixcytologisk undersøgelse kan indgå som et af de diagnostiske værktøjer, der anvendes i den samlede diagnostik af patienter med blødningsforstyrrelser. Et negativt svar udelukker imidlertid ikke cancer. Et positivt svar vil sikre, at kvinderne bliver henvist hurtigt til behandling.

Det er vigtigt at slå fast, at et cervixcytologisk smear aldrig kan stå alene som diagnostisk undersøgelse til at udelukke cancer.

Cervixdysplasi og cervixcancer skyldes HPV-virus. Der findes mange HPV- typer, men de hyppigste onkogene HPV-typer 16 og 18 er ansvarlige for 70% af alle tilfælde af cervixcancer. HPV-virus kan forbigående påvises hos mange unge kvinder. Nogle af disse udvikler forbigående dysplasi, men kun hos en mindre del progredierer forandringerne til svær dysplasi eller cancer. HPV-bestemmelse kan være indiceret ved fund af atypi i smear hos kvinder over 30 år og foretages i så fald af det patologiske laboratorium. Der foreligger endnu ikke nationale retningslinjer for HPV-testning.

Ultralydskanning

Gynækologisk ultralydskanning bør ikke anvendes som screeningsmetode, men kun foretages på indikation. Obstetrisk ultralydskanning anvendes både ved screening (fx screening for misdannelser, placentalokalisation) og på indikation (fx tilvækst af fosteret).

Gynækologisk ultralydskanning kan foretages vaginalt eller abdominalt. Ved vaginal ultralydskanning kommer skannerhovedet tættere på uterus og ovarier, og der kan ses flere detaljer. De vigtigste indikationer for gynækologisk ultralydsundersøgelse er:

1.    Mistanke om gynækologisk udfyldning.

Differentialdiagnoserne: fibromatøst forstørret uterus /ovarietumor/ ovariecyste.

Ved uterine fibromer vurdering af størrelse, antal og lokalisation af fibromer – især hvis der planlægges fx myomektomi

2.    Vurdere malignitetsrisiko ved ovarietumorer.

Tumors størrelse, om den er uni- eller bilateral, antal kamre, ekkotæthed, ekskrescenser, om der er ascites.

3.    Måling af endometrietykkelsen.

Endometrietykkelsen måles i midtsaggital-planet og angives som tykkelsen af begge endometrielag (dobbeltlag).

4.    Ved mistanke om absces som komplikation til underlivsinfektion eller efter operation.

Ultralydskanning  ved  blødningsforstyrrelser

Ved postmenopausale blødninger er måling af endometrietykkelsen ved ultralydskanning vejledende for den fortsatte udredning (87).

•    Endometrietykkelse under 5 mm: Sandsynlighed for malignitet er ringe – der skal normalt ikke foretages yderligere undersøgelser. Ved fornyet blødning tages endometriebiopsi.

•    Ved endometrietykkelse over 5 mm er risikoen for endometriecancer ca. 20%, og der skal altid tages en histologisk prøve.

•    Ved endometrietykkelse over 8-10 mm har mere end 20% endometriecancer og 70-80% en fokal proces (enten polyp eller fibrom).

•    En endometrietykkelse på over 5 mm findes hos ca. 5% af asymptomatiske postmenopausale kvinder.

Præmenopausalt kan ultralydskanning anvendes til diagnosticering af fibromer og bestemmelse af deres størrelse og lokalisation. I fertil alder har isoleret bestemmelse af endometrietykkelsen ringe diagnostisk betydning, da tykkelsen og udseendet af endometriet ændrer sig gennem cyklus.

Ved metroragi kan endometrietykkelse dog være en hjælp ved udredning af årsagen til blødningen. Fx vil endometriet være breddeøget ved anovulation med høje østrogenkoncentrationer, mens det vil være smalt og atrofisk ved fx pletblødninger under p-pillebehandling.

Vandskanning

Anvendes til at skelne en intrauterin fokal proces fra en ensartet fortykkelse af endometriet. Vandskanning foretages ved at sprøjte sterilt saltvand ind i uterinhulen via et kateter gennem cervikalkanalen og samtidig foretage vaginal ultralydskanning. En fokal proces vil fremstå lys (ekkorig) omgivet af vandet. Undersøgelsen kan ikke gennemføres hos ca. 20% af postmenopausale kvinder på grund af smerter eller stenose af cervikalkanalen.

Hysteroskopi

Kikkertundersøgelse af uterinkaviteten foretages ofte i universel anæstesi, men små fiberhysteroskoper kan anvendes uden bedøvelse eller i paracervikal blokade, især hos præmenopausale kvinder. Kan suppleres med målrettet biopsi fra suspekte områder – eller fjernelse af fokale processer.

Metoder til endometriehistologi

Histologisk prøve af endometriet foretages for at udelukke endometriecancer eller atypisk hyperplasi af endometriet.

Endometriebiopsi: Via et lille plastickateter gennem cervikalkanalen skabes undertryk, enten ved hjælp af en sprøjte eller et stempel, og der udtages blind biopsi af endometriet. Hos præmenopausale kvinder kan undersøgelsen i langt de fleste tilfælde foretages uden væsentligt ubehag for patienten, men den kan ikke gennemføres hos 20-30% af postmenopausale kvinder.

Fraktioneret abrasio: Blind »udskrabning« af slimhinden i cervix og corpus uteri udføres traditionelt i fuld anæstesi. Metoden anvendes fortsat til diagnostik af endometriecancer – specielt hvis endometriebiopsi ikke kan gennemføres. Bør i de fleste tilfælde suppleres med hysteroskopi for at udelukke polyp eller fibrom.

Ved endometriecancer er sensitiviteten af fraktioneret abrasio tæt ved 100% (2-6% falsk negative) (55). Endometriebiopsi har næsten den samme sensitivitet som abrasio hos postmenopausale, men måske lidt ringere (91%) hos præmenopausale kvinder. Ved hyperplasi med atypi er den diagnostiske præcision antagelig lidt ringere ved endometriebiopsi (postmenopausal sensitivitet 82%, specificitet 98%) end ved fraktioneret abrasio (42;55;88).

Kolposkopi, biopsi og cervixabrasio (KBC)

Kikkertundersøgelse af livmoderhalsen, cervixskrab (udskrabning af cervikalkanalen med en lille skarp curette) og cervixbiopsi foretages ved atypiske eller suspekte celler i smear og ved klinisk mistanke om cervixcancer.