Blødningsforstyrrelser hos kvinder i almen praksis

Blødningsforstyrrelser kan ses hos kvinder i alle aldre, og årsagerne er mangfoldige. Hos størstedelen af kvinderne skyldes symptomet kortereeller længerevarende ubalance i den hormonelle styring eller problemer i relation til kontraception. Ofte kan problemet løses i almen praksis. Hos en lille del skyldes symptomet en organisk forandring eller infektion, og i meget sjældne tilfælde er det et tegn på en malign lidelse.

Det er den praktiserende læge, som først ser kvinder med blødningsforstyrrelser og som afgør, hvem der skal sendes videre til udredning hos gynækolog.

Mange kvinder, der henvender sig med blødningsforstyrrelser, er bekymrede for at fejle noget i underlivet. Yngre kvinder gør sig især tanker om, hvorvidt det har indflydelse på evnen til at blive gravid, og hos ældre kvinder kan der være frygt for noget ondartet. Det er den praktiserende læges opgave at identificere de patienter, der har en behandlingskrævende lidelse.

Det er vigtigt, at visitationsproceduren er effektiv og sikker, således at den lille gruppe af kvinder, hos hvem der er mistanke om en alvorlig underliggende årsag, visiteres videre, mens det store flertal af kvinder uden alvorlig ætiologi undersøges og færdigbehandles i almen praksis.

Målgruppe

Vejledningens målgruppe er praktiserende læger og læger, der stiler mod almen praksis. Praktiserende lægers uddannelse i gynækologi er først og fremmest præget af det sygdomsmønster, der ses på gynækologiske afdelinger. Som bekendt er sygdomsmønstret i almen praksis meget forskelligt fra det på sygehuset, og årsagerne til blødningsforstyrrelser blandt patienter på en gynækologisk afdeling eller i et gynækologisk ambulatorium er meget forskellige fra årsagerne i almen praksis. I den diagnostiske udredning er det af fundamental betydning, at den praktiserende læge tager udgangspunkt i de problemstillinger, som forekommer i almen praksis.

Litteratur

Der blev foretaget en søgning på Medline af artikler fra 1970 til 2006 med søgeordene metrorrhagia, menorrhagia, vaginal bleeding. Søgningen blev begrænset til reviews, metaanalyser og randomiserede klinisk kontrollerede forsøg. Titler og abstracts blev gennemgået, og fuldtekstartikler blev indhentet på relevante arbejder. Desuden blev der suppleret med materiale fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologis hjemmeside samt konsensusrapporten om blødningsforstyrrelser fra Dansk Sygehus Institut 1993.

Målsætning og evidenskriterier

Det er arbejdsgruppens mål at give evidensbaserede anbefalinger i forbindelse med diagnostik og behandling af kvinder med blødningsforstyrrelser i almen praksis. Evidensen er gradueret på baggrund af den videnskabelige tyngde af de tilgrundliggende studier i henhold til DSAM’s protokollat for kliniske vejledninger.

Vi har anvendt følgende evidenskriterier:

Ia     Evidens fra metaanalyse af kontrollerede, randomiserede undersøgelser

Ib     Evidens fra mindst en kontrolleret, randomiseret undersøgelse

IIa    Evidens fra mindst en kontrolleret undersøgelse uden randomisering

IIb    Evidens fra anden kvasikontrolleret undersøgelse

III       Evidens fra observationelle undersøgelser, fx casekontrolundersøgelser

IV       Evidens fra eksperter, velestimerede autoriteter, kasuistikker etc.

Anbefalingerne i vejledningen er gradueret fra A til D:

A        Evidens baseret på Ia og Ib

B        Evidens baseret på IIa eller IIb

C        Evidens baseret på III

D        Evidens baseret på IV

√      Gruppens anbefaling

Læsevejledning

Vejledningen er opbygget således, at den kan bruges som opslagsbog i den daglige klinik. Hver type blødningsforstyrrelse er beskrevet i et kapitel for sig, så det vil være let at slå op, hvis man fx vil se, hvordan man håndterer sekundær amenore, postmenopausal blødning m.m. Hvert kapitel indledes med skrivegruppens statements og rekommandationer vedrørende den enkelte blødningsforstyrrelse og afsluttes med, hvornår gruppen anbefaler henvisning til gynækolog i forbindelse med den pågældende blødningsforstyrrelse.

Vejledningen indledes med en kort gennemgang af menstruationernes normale fysiologi og hormonelle styring samt en beskrivelse af de normale forandringer i blødningsmønstret fra menarke til menopause.

Som bilag findes en beskrivelse af relevante hormonanalyser og andre diagnostiske metoder, som bruges i almen praksis i forbindelse med blødningsforstyrrelser. Desuden findes en oversigt over udvalgte diagnostiske metoder, som benyttes af gynækologiske speciallæger i forbindelse med undersøgelse og behandling af blødningsforstyrrelser.

Herudover har gruppen udarbejdet et ultrakort resume (vedlagt som plastkort) om årsager, udredning og behandling af de forskellige typer blødningsforstyrrelser.

Arbejdsgruppens sammensætning og tilhørsforhold

Karen Astrup, formand og sekretær Speciallæge i almen medicin Praktiserende læge i København

Lene Holm Andersen Speciallæge i almen medicin Praktiserende læge i Allinge

Pernille Bjerrum Speciallæge i almen medicinPraktiserende læge i Svendborg

Bente EckertSpeciallæge i almen medicin og gynækologi Praktiserende læge i Gørding

Jytte Rothmann Johansen Speciallæge i almen medicin Praktiserende læge i Birkerød

 Kirsten Kristensen Speciallæge i almen medicin Praktiserende læge i Gørlev

Lisbeth NilasInstitutleder, overlæge, dr.med. Gynækologisk/Obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital