Blødningsforstyrrelser hos kvinder i almen praksis

OBS: Vejledning over 5 år

DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.

Menoragi

Statements

• Mange kvinder ønsker behandling for kraftige blødninger, selvom der ikke foreligger et patologisk blødningstab.

• Menoragi er den hyppigste årsag til jernmangelanæmi hos kvinder i fertil alder.

• Menoragi kan i vid udstrækning behandles i almen praksis.

Rekommandationer

• Kvinder med klager over menoragi skal have målt Hgb (√).

• Ved normal GU bør menoragi primært behandles medicinsk (A).

Deﬁnition

Ved menoragi forstås kraftige menstruationer (>80 ml blod/cyklus) med et regelmæssigt cyklusmønster (17).

Årsager

I de ﬂeste tilfælde af menoragi ﬁndes ingen kendte organiske årsager (idiopatisk menoragi). I nogle tilfælde foreligger der en øget ﬁbrinolyse eller en øget prostaglandinproduktion lokalt i endometriet, som forårsager øget blødning.

En hyppig årsag til menoragi er submukøse ﬁbromer (Figur 7). De sidder på indersiden af uterus og buler ind i uterinkaviteten. Endometriet får dermed en større overﬂade, som delvist kan forklare den øgede blødning. Subserøse ﬁbromer (som sidder på ydersiden af uterus), og som ofte kan palperes ved den gynækologiske undersøgelse, giver ikke anledning til menoragi.

I sjældne tilfælde kan menoragi skyldes koagulopatier (fx von Wille- brands sygdom = faktor VIII-mangel) samt hypotyroidisme.

Iatrogene årsager: Spiraler (eksklusive gestagenspiral) og AK-behandling.

Ved regelmæssig cyklus uden intermenstruelle blødninger er der i praksis aldrig cancermistanke (31).

Hyppighed

Der ﬁndes ingen undersøgelser over hyppigheden af (ægte) menoragi, men kraftige blødninger er en meget hyppig henvendelsesårsag i almen praksis og er samtidig den hyppigste årsag til hysterektomi. Menoragi bliver formentlig hyppigere med alderen, men der er kun få undersøgelser heraf. Mere end 60% af kvinder, der klager over meget kraftige blødninger, har et normalt blødningstab (32).

Symptomer

Det er de kraftige og evt. langvarige blødninger, som fører kvinden til læge. En tilfældigt opdaget blødningsanæmi hos en kvinde i fertil alder vil ofte skyldes menoragi, selvom kvinden ikke selv betragter sine blødninger som unormalt kraftige. Der er meget dårlig korrelation mellem kvindens egen opfattelse af blødningernes styrke og det objektive blodtab (33).

Vedvarende kraftig blødning over mange dage, hyppige skift af bind, gennemblødning, afgang af store koagler og anæmisymptomer tyder på menoragi.

Undersøgelser

Anamnese

Objektivt: GU, hæmoglobin. Ved anæmi udredning for anæmitype. TSH. Trombocyttal og koagulationsparametre ved generelt øget blødningstendens.

Til daglig klinisk brug ﬁndes der desværre ingen metoder til måling af blødningstabets størrelse. Piktogrammer, hvor kvinderne tæller forbrug af bind og måler blodpletternes størrelse på de enkelte bind, har vist rimelig god korrelation med blodtabets størrelse (34), men har ikke vundet udbredelse i praksis, da det er besværligt og kræver standardiserede bind.

I dagligdagen er man overladt til anamnese, gynækologisk undersøgelse og måling af hæmoglobin.

Behandling

Hvis der ved den initiale undersøgelse foreligger blødningsanæmi, eller hvis kvinden udvikler anæmi, er der indikation for behandling. Kvinden kan også være så generet af sine blødninger, at hun ønsker behandling, også selvom der ikke foreligger anæmi. Menoragi pga. von Willebrands sygdom behandles på samme måde som ved andre årsager (dog ikke med NSAID).

Medicinsk behandling:

Jerntilskud

Hvis der foreligger jernmangelanæmi eller lavt S-ferritin, bør jernbehandling institueres.

Fibrinolysehæmmeren tranexamsyre

Reducerer blødningsmængden med 30-50%, hvis det tages i doser på 1-1½ g × 3-4 dgl. fra blødningsstart og i så mange dage, som den kraftige blødning normalt varer, sædvanligvis 3-4 dage.

Prostaglandinsyntesehæmmere (NSAID)

Ud over at virke på dysmenore reducerer NSAID blødningsmængden med 20-50%. Skal også tages fra første blødningsdag og i så mange dage, som kvinden plejer at have kraftige blødninger. NSAID skal gives i antiinﬂammatoriske doser.

P-piller

Reducerer blødningsmængden med ca. 40%.

Cyklisk gestagen

Har ingen effekt på menoragi.

Gestagenspiral

Reducerer blødningsmængden med ca. 97% efter et års behandling og er det mest effektive alternativ til kirurgisk behandling. Kvinden skal informeres om, at der det første halve år kan forventes mange pletblødninger. Er også anvendelig, selvom kvinden måtte have ﬁbromer, men der er mindre effekt og større risiko for blødningsforstyrrelser.

En additiv effekt ved kombination af de medicinske behandlinger ville teoretisk være forventelig, da virkningsmekanismerne er forskellige, men der foreligger ingen systematiske studier heraf.

Kirurgisk behandling

Hvis medicinsk behandling ikke har effekt eller ikke tåles/ønskes, kan kvinden henvises til kirurgisk intervention. Submukøse ﬁbromer vil kunne veriﬁceres ved vandskanning (se side 53) og kan fjernes hysteroskopisk. Destruktion af endometriet (resektion, koagulation, laser etc.) har vundet stigende indpas som alternativ til hysterektomi, dog bliver ca. 20% hysterektomeret inden for de første år efter indgrebet, især pga. fortsatte blødningsforstyrrelser eller dysmenore (38).

Hvornår henvise til gynækolog

Ved utilstrækkelig effekt af primærbehandling efter 3-6 måneder.

Ved abnorme fund ved den gynækologiske undersøgelse. Fund af ﬁbromatøst forstørret uterus hos kvinder i slutningen af den fertile periode indicerer i sig selv ikke henvisning til gynækolog, medmindre der er tale om en meget stor uterus med mekaniske gener som fx tyngdefornemmelse, eller hvis man er i tvivl om palpationsfundet (ovarietumorer).

Desuden henvises til gynækolog, hvis der er indikation for kirurgisk intervention.