Dansk Selskab for Almen Medicin logoDansk Selskab for Almen Medicin logo
FAQta-ark

Publiseret: 2025

Vitamin B12-mangel

Diagnostik og behandling i almen praksis

Diagnostik og behandling af vitamin B12-mangel i almen praksis

Gælder ikke børn og gravide; de henvises til relevant speciallæge.

Udredning og behandling af symptomer på vitamin B12-mangel er præget af mangel på konsensus både nationalt og internationalt. Det gør det vanskeligt at vurdere forekomst, risikofaktorer og behandlingsmuligheder. I Danmark anvender de klinisk biokemiske afdelinger forskellige målemetoder. I nogle regioner afviger referenceværdierne fra værdierne i dette FAQta-ark. Nogle afdelinger kan ikke måle autoantistoffer (Intrinsic faktor-Ab(IgG);P og Parietalcelle-Ab(IgG) [PCA];P). Dette ark præsenterer nogle generelle retningslinjer til brug i klinikken.

Hovedbudskaber

  • Ved mistanke om vitamin B12-mangel: Som udgangspunkt måles vitamin B12;P (vitamin B12).

  • Peroral behandling anses i de fleste tilfælde for ligeværdig med injektionsbehandling.

  • Vedvarende injektionsbehandling bør tilpasses individuelt efter patientens symptomer.

  • Kontrol af behandling består af en klinisk vurdering. Vitamin B12 kan ikke måles retvisende, mens patienten er i behandling med vitamin B12.

  • Seponering af vitamin B12 bør forsøges ved tidligere iværksat behandling uden sikker diagnose.

  • Journalføring: Symptomer, indikation for måling af vitamin B12 og behandlingsplan journalføres.

Hvornår måles vitamin B12 i almen praksis?

Vitamin B12-mangel forekommer ved flere sygdomme og tilstande, og kan præsentere sig ved en række uspecifikke almene symptomer. Vitamin B12-mangel skal særligt overvejes ved

  • Neurologiske og neuropsykiatriske symptomer [1-5]

  • Makrocytose, med og uden symptomer, uafhængigt af hæmoglobin niveau [6]

  • Symptomer på vitamin B12-mangel ved– utilstrækkeligt indtag hos risikogrupper (f.eks. veganere, patienter med anoreksi og ældre personer) – malabsorption, f.eks ved cøliaki, terminal ileitis, autoimmun atrofisk gastrit, ventrikelkræft, ventrikel-/tyndtarmsresektion og gastrisk bypass- eller gastrisk sleeve-operation (hvor der ofte samtidigt forekommer folat- og/eller jernmangel) – autoimmune sygdomme (f.eks. Graves' sygdom, thyreoiditis og vitiligo) [7-8] – kronisk misbrug af lattergas [9].

Langvarig behandling med PPI og/eller metformin har været associeret med lavt vitamin B12 [10-11].

Nyere undersøgelser har sået tvivl om dette for PPI-behandling [12-14].For patienter i behandling med metformin tilrådes indtil videre kontrol mindst hvert 2. år [15].

Ligeledes tilrådes årlig kontrol af vitamin B12 hos patienter med tidligere gastrisk kirurgi, der ikke er i behandling med farmakologiske doser af vitamin B12 [16].

Hvordan diagnosticeres vitamin B12-mangel hos voksne?

Det kliniske billede er væsentligt ved diagnostik af vitamin B12-mangel. Biokemisk udredning med bestemmelse af vitamin B12 og evt. MMA (methylmalonat) kan anvendes til at understøtte diagnosen [17]. Der er ingen guldstandard og ingen international standardisering af vitamin B12-analysen. Derfor kan forskellige referenceintervaller forekomme [18]. MMA forventes at stige ved vitamin B12-mangel. Analyserne kan dog vise indbyrdes diskrepans, da vitamin B12 i blodet udtrykker den cirkulerende mængde og ikke indholdet i vævene af vitamin B12. MMA kan være forhøjet ved nedsat nyrefunktion.

Niveau af vitamin B12*

≤ 125 pmol/L: 

Vitamin B12-mangel sandsynlig

> 250 pmol/L:

Vitamin B12-mangel ikke sandsynlig

125–250 pmol/L og klinisk mistanke om vitamin B12-mangel: 

Vitamin B12-mangel sandsynlig

125–250 pmol/L uden klinisk mistanke om vitamin B12-mangel: 

Overvej at måle MMA

MMA over øvre grænse for referenceinterval: vitamin B12-mangel sandsynligMMA under nedre grænse for referenceinterval: vitamin B12-mangel ikke sandsynlig

*De anførte grænseværdier for vitamin B12 er baseret på et referenceinterval for voksne på 200-600 pmol/L [19] og tekniske krav til analysemetoden [20].

Hvad er årsagen til vitamin B12-mangel?

Vitamin B12-mangel skyldes utilstrækkeligt indtag (f.eks. småtspisende og veganere) eller manglende evne til at optage vitamin B12 (f.eks. malabsorption og indtag af medicin/lattergas). Anamnesen kan ofte afgøre årsagen. Mistanke om autoimmun atrofisk gastrit understøttes af samtidig forekomst af andre autoimmune sygdomme og familieanamnese. Her er der indikation for måling af autoantistoffer (Intrinsic faktor-Ab(IgG);P og Parietalcelle-Ab(IgG) [PCA];P). OBS. Autoantistofresultater udelukker ikke diagnosen. Det anbefales altid at konferere med medicinsk gastroenterolog. Atrofisk gastrit øger risikoen for udvikling af malignitet [21].

Kost og forebyggende kosttilskud

Indholdet af vitamin B12 er højt i animalske fødevarer, specielt i mælk. Som minimum anbefales 4 mikrogram vitamin B12 til alle med begrænset eller ingen animalsk kost [22]. Vitamin B12-optagelsen aftager med alderen. Hos småtspisende ældre bør man overveje risikoen for vitamin B12-mangel og evt. anbefale vitamin B12 som kosttilskud eller indtag af berigede fødevarer (f.eks. berigede spiseklare morgenmadsprodukter) [23–24]. Patienter, der har fået foretaget gastrisk bypass eller gastrisk sleeve-operation, bør få 1 mg oral vitamin B12 dagligt livslangt [16].

Hvordan behandles patienter med vitamin B12-mangel?

Patienter med symptomer

Patienter uden symptomer

Initial behandling

Initial behandling

Hurtig normalisering af kroppens vitamin B12 er optimalt for at kunne vurdere klinisk behandlings-effekt. Som udgangspunkt anbefales parenteral behandling med injektion af vitamin B12 (hydroxocobalamin): initialt 1 mg i.m. hver 2.-3. dag i alt 5 gange [17,25,26]. Nogle patienter (specielt med neurologiske symptomer) kan herefter have behov for ugentlige injektioner med 1 mg B12, indtil der ikke er yderligere forbedring. OBS:

  • Neurologiske symptomer aftager langsomt og kan persistere i måneder til år [6].

  • Ved stærk mistanke om vitamin B12-mangel, hvor de biokemiske markører er normale, kan behandlingsforsøg overvejes.

  • Hvis behandling ikke viser effekt på symptomerne, skal diagnosen revurderes.

Starter direkte på vedligeholdelsesbehandling(se nedenfor)

Vedligeholdelsesbehandling- afhænger af årsagen til vitamin B12-mangel.

Vedligeholdelsesbehandling

Utilstrækkeligt indtag: Kostændring eller dagligt peroralt kosttilskud med mindst 4 μg vitamin B12 [22].

Manglende evne til at optage vitamin B12: Peroral behandling med 1 mg B12 dagligt rækker til de fleste. Ca. 1 % optages ved passiv diffusion.

Ved fortsatte symptomer under peroral behandling kan vedvarende injektionsbehandling overvejes. Nogle få patienter har behov for vedvarende injektionsbehandling for at opnå symptomkontrol. De fleste klarer sig med injektion hver 2.-3. måned, men intervallet tilpasses, så patienten har så få symptomer og så lille behandlingsbyrde som muligt [6].

Patienter med kun biokemiske tegn på vitamin B12-mangel kan starte direkte med peroral vedligeholdelsesbehandling (se doserne i venstre kolonne).

Biokemisk opfølgning er unødvendig.Vær løbende opmærksom på udvikling af kliniske symptomer.

Metformin: Ved konstateret vitamin B12-mangel uden symptomer anbefales peroral forebyggende behandling med 1 mg vitamin B12 dagligt, så længe metformin indtages [6].

Efter initial behandling lægges en behandlingsplan, som baseres på den kliniske effekt af den initiale behandling. Planen indføres i journalen.

Hvor længe varer behandlingen?

Patienter med en irreversibel årsag til vitamin B12-mangel behandles livslangt.

Patienter med en reversibel årsag behandles, indtil årsagen er korrigeret, og symptomerne er væk.

Seponering bør overvejes, hvis den oprindelige indikation for behandling er uklar. Hvis vitamin B12 seponeres, instrueres patienten i at henvende sig, hvis der opstår symptomer.

Det anbefales, at vitamin B12 kontrolleres hvert halve år i 2 år efter seponering [17,27]. Vitamin B12-lageret tømmes langsomt fra kroppen. Derfor kan der gå op til 2 år, før mangelsymptomer viser sig, eller biomarkører ændrer sig. Hvis der ikke er tegn på vitamin B12-mangel efter 2 år, er det usandsynligt, at patienten har behov for at genoptage behandling med vitamin B12.

Hvordan monitoreres vitamin B12-behandling?

Kontrolmålinger af vitamin B12 i plasma anbefales ikke, mens patienten er i behandling, da blodprøveværdien afspejler blodets og ikke vævenes indhold af vitamin B12 [8,17]. Der monitoreres på kliniske symptomer og anæmiblodprøver, som foreslået i skemaet herunder.

Neurologiske og neuropsykiatriske symptomer

Andre symptomer på vitamin B12-mangel

 

Makrocytose

Klinisk kontrol efter 1, 3 og 6 måneders behandling, herefter ved behov, da bedring af neurologiske symptomer kan tage måneder/år.

Klinisk kontrol efter 3 måneder.

Efter 2 uger: Kontroller Hæmoglobin;B, Reticulocytter;B, Folat;P, Ferritin;P. Revurder diagnosen ved manglende retikulocytose.

Efter 2-3 måneder: Kontroller Hæmoglobin;B, Erytrocytvolumen (middel) (MCV);B, Hæmoglobinindhold (MCH);Erc(B) og Ferritin;P. Anæmi og MCV bør være normaliseret.

Lægemiddelinformation

Injektionspræparatet hydroxocobalamin skal opbevares i køleskab.

Bivirkninger ved vitamin B12-behandling: ingen alvorlige bivirkninger, ingen øget risiko for kræft [6].Klausuleret tilskud: Lægemidler med indhold af cyanocobalamin (filmovertrukne tabletter) eller hydroxocobalamin (injektionspræparat) har klausuleret tilskud ved behandling af autoimmun atrofisk gastrit, ved vitamin B12-mangel efter indgreb i mave-tarm-kanalen og ved anden malabsorption.

Injektionspræparater med hydroxocobalamin, som er købt i udlandet bør anvendes med omtanke, da de kan adskille sig fra de lægemidler, der er markedsført i Danmark mht. bl.a. doseringsinterval. Ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed har man som patient i Danmark ikke noget retskrav på selv at bestemme indholdet af en given behandling [28].

Kildemateriale

Baggrund

Måling af vitamin B12 foregår ofte i almen praksis. Mangel på vitamin B12 er hyppig og kan give vage, ukarakteristiske symptomer. Lægehåndbogen indeholder en vejledning om B12-mangel, men udredning og behandling er stadig udfordrende, bl.a. fordi prøverne generelt tolkes forskelligt i de enkelte klinikker, på tværs af klinikker og blandt regionernes laboratorier. 

DSAM nedsatte derfor en arbejdsgruppe, som skulle afdække området og komme med anbefalinger om udredning, behandling, opfølgning og seponering i almen praksis.

Arbejdsgruppen bestod af tre speciallæger i almen medicin, en ph.d.- studerende fra det almenmedicinske forskningsmiljø og to speciallæger i klinisk biokemi, begge udpeget af Dansk Selskab for Klinisk Biokemi.

Evidensgrundlag

Udredning og behandling af symptomer på vitamin B12-mangel præges af mangel på konsensus – både nationalt og internationalt.

Arbejdsgruppen gennemførte den 7. december 2023 en systematisk litteratursøgning i Medline/PubMed med emne- og søgeord for B12, B12-mangel, test, behandling og seponering. Herefter blev litteraturen gennemgået; ingen af disse studier understøtter én bestemt udredningsmodel. 

Sammenhængen mellem anbefalinger og eksisterende litteratur er kritisk gennemgået. Der er ikke søgt information om patienternes værdier og -præferencer til udarbejdelsen af dette FAQta-ark.

FAQta-arket er arbejdsgruppens bedste bud på en rationel håndtering af diagnostik og behandling på basis af den foreliggende evidens. De fleste råd er ikke direkte evidensbaserede, men de udgør arbejdsgruppens anbefalinger.

DSAM, april 2025 – Jørgen Peter Ærthøj, Morten Ohrt, Charlotte Hjort Jørgensen, Tina Parkner, Emma Grundtvig Gram og Bent Struer Lind

Referenceliste

  1. Healton EB, Savage DG, Brust JC, et al. Neurologic aspects of cobalamin deficiency. Medicine. 1991;70:229–45. doi: 10.1097/00005792-199107000-00001.

  2. Pavlov CS, Damulin IV, Shulpekova YO, et al. Neurological disorders in vitamin B12 deficiency. Ter Arkh. 2019;91:122–9. doi: 10.26442/00403660.2019.04.000116.

  3. Green R, Miller JW. Vitamin B12 deficiency. Vitam Horm. 2022;119:405–39. doi: 10.1016/bs.vh.2022.02.003.

  4. Kennedy KP, Alexander JL, Garakani A, et al. Vitamin B12 Supplementation in Psychiatric Practice. Curr Psychiatry Rep. 2024;26:265–72. doi: 10.1007/s11920-024-01505-4.

  5. Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med. 1988;318:1720–8. doi: 10.1056/NEJM198806303182604.

  6. Wolffenbuttel BH, Owen PJ, Ward M, et al. Vitamin B12. BMJ. 2023;383:e071725. doi: 10.1136/bmj-2022-071725.

  7. Laisk T, Lepamets M, Koel M, et al. Genome-wide association study identifies five risk loci for pernicious anemia. Nat Commun. 2021;12:3761. doi: 10.1038/s41467-021-24051-6.

  8. Wolffenbuttel BHR, Wouters HJCM, Heiner-Fokkema MR, et al. The Many Faces of Cobalamin (Vitamin B12) Deficiency. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2019;3:200–14. doi: 10.1016/j.mayocpiqo.2019.03.002.

  9. Sluyts Y, Vanherpe P, Amir R, et al. Vitamin B12 deficiency in the setting of nitrous oxide abuse: diagnostic challenges and treatment options in patients presenting with subacute neurological complications. Acta Clin Belg. 2022;77:955–61. doi: 10.1080/17843286.2021.2015555.

  10. Lam JR, Schneider JL, Zhao W, Corley DA. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA 2013 Dec 11;310(22):2435-42. doi: 10.1001/jama.2013.280490.

  11. Khattab R, Albannawi M, Alhajjmohammed D, et al. Metformin-Induced Vitamin B12 Deficiency among Type 2 Diabetes Mellitus’ Patients: A Systematic Review. Curr Diabetes Rev. 2023;19:e180422203716. doi: 10.2174/1573399818666220418080959.

  12. Losurdo G, Caccavo NLB, Indellicati G, Celiberto F, Ierardi E, Barone M, Di Leo A. Effect of Long-Term Proton Pump Inhibitor Use on Blood Vitamins and Minerals: A Primary Care Setting Study. J Clin Med. 2023 Apr 17;12(8):2910. doi: 10.3390/jcm12082910. PMID: 37109245; PMCID: PMC10146626.

  13. Choudhury A, Jena A, Jearth V, Dutta AK, Makharia G, Dutta U, Goenka M, Kochhar R, Sharma V. Vitamin B12 deficiency and use of proton pump inhibitors: a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2023 May;17(5):479-487. doi: 10.1080/17474124.2023.2204229. Epub 2023 Apr 19. PMID: 37060552.

  14. Lerman TT, Cohen E, Sochat T, Goldberg E, Goldberg I, Krause I. Proton pump inhibitor use and its effect on vitamin B12 and homocysteine levels among men and women: A large cross-sectional study. Am J Med Sci. 2022 Dec;364(6):746-751. doi: 10.1016/j.amjms.2022.07.006. Epub 2022 Jul 24. PMID: 35896125.

  15. Farmakologisk behandling af type 2-diabetes. Fælles retningslinje fra DES og DSAM. 3. udg. 2022. Dansk Selskab for Almen Medicin og Dansk Endokrinologisk Selskab.

  16. Sundhed.dk. Fedmekirurgi. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/nordjylland/almen-praksis/patientbehandling/patientforloeb/forloebsbeskrivelser/t-endokrinologi-metabolik-ernaering/fedmekirurgi/. Opdateret 1. september 2020.

  17. Buhl E, Buhl BB, Kornerup LS, Ebba Nexø E. Behandling og kontrol af B12-vitaminmangel. Ugeskr Læger 2024;186:V01240008.

  18. Andersen SL, Hansen AB, Hindersson P, Andersen L, Christensen PA. Vitamin B12 reference intervals. Dan Med J, 2023;70:A12220771.

  19. Abildgaard A, Knudsen CS, Højskov CS, Greibe E, Tina Parkner T. Reference intervals for plasma vitamin B12 and plasma/serum methylmalonic acid in Danish children, adults and elderly. Clin Chim Acta. 2022;525:62-8.

  20. Dansk Selskab for Klinisk Biokemi. Analysekrav til P-Cobalamin (B12). Anbefaling fra Videnskabeligt Udvalg for Kvalitet (VUK), januar 2023.

  21. Castellana C, Eusebi LH, Dajti E, et al. Autoimmune Atrophic Gastritis: A Clinical Review. Cancers. 2024;16. doi: 10.3390/cancers16071310.

  22. Sundhedsstyrelsen. Underernæring: Opsporing, behandling og opfølgning af borgere og patienter i ernæringsrisiko: Vejledning til kommune, sygehus og almen praksis. Udgivet 11. april 2022. https://www.sst.dk/da/udgivelser/2022/Vejledning-om-underernaering.

  23. Dansk Lægemiddel Information A/S. Hydroxocobalamin ‘Alternova’. Opdateret 10. marts 2025. https://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/7910.

  24. Nexo E, Parkner T. Vitamin B12-Related Biomarkers. Food Nutr Bull. 2024;45:S28–33. doi: 10.1177/03795721241227114.

  25. DTU. Fødevareinstituttet. Vurdering af B12-vitamin tilskud til lakto-ovo-vegetarer. Udgivet 29. november 2024. https://www.food.dtu.dk/-/media/institutter/foedevareinstituttet/publikationer/pub-2025/risikovurdering-b12-tilskud-til-vegetarer-291124-final-ny.pdf.

  26. Ho C, Kauwell GP, Bailey LB. Practitioners’ guide to meeting the vitamin B-12 recommended dietary allowance for people aged 51 years and older. J Am Diet Assoc. 1999;99:725–7. doi: 10.1016/S0002-8223(99)00174-1.

  27. Langan RC, Goodbred AJ. Vitamin B12 Deficiency: Recognition and Management. Am Fam Physician. 2017;96:384–9.

  28. Dunvald AB, Christensen MMH. Når patienten køber B12-vitamin til injektion i udlandet. Månedsskrift for Almen Praksis. 2018;96:671–7.