Too much or too little?

Jeg var afsted på min første nordiske kongres i slutningen af maj. Svenskerne var værter, og kongressen blev holdt i Jönköping tæt ved Vättern, Sveriges næststørste sø. Ugen bød på mange spændende oplæg og snakke med gode kollegaer fra hele Norden. Det overordnede emne for kongressen var ”Empowering GPs for a sustainable tomorrow”.

Blandt de mange oplæg gjorde særligt ét stort indtryk. To velformulerede svenske læger formidlede emnet ”Too much or too little? Balancing overdiagnosis and missed cancers in primary care”. Som ung almenmediciner gør tidens fokus på overdiagnostik et stort indtryk på mig. Jeg er opmærksom på det dagligt, når jeg træffer kliniske beslutninger og sætter en stor faglig stolthed i dette fokus. Alligevel nager tvivlen somme tider: Hvor meget overser jeg? Finder jeg de syge? Bagatelliserer jeg symptomer – forklædt bag mit ønske om at mindske overdiagnostik?

Katharina Schmidt-Mende og Elinor Nemlander præsenterede to vinkler på emnet. Katharina arbejder med ældre patienter i primærsektoren og præsenterede flere cases, hvor refleksioner om restlevetid, risici ved undersøgelser og vurdering af patienternes skrøbelighed kom i spil. Elinor har gennemført et ph.d.-projekt med fokus på tidlig kræft diagnostik i almen praksis. Hun præsenterede cases om forskellige hyppige symptomer, som kan være alarmsymptomer, men oftest skyldes helt godartede tilstande. Det kan f.eks. være symptomer som træthed eller forstoppelse. Elinors budskab var, at de fleste kræftdiagnoser stilles, efter patienter henvender sig til deres praktiserende læge med symptomer. Hos den praktiserende læge er disse symptomer hyppige, men kræft er sjælden. Netop dette skaber spændingsfeltet imellem sent diagnosticeret kræft og skadelige virkninger af overdiagnostik og overbehandling.

Manglende kontinuitet i svenske vårdcentraler

Oplægsholderne havde en pointe om manglende kontinuitet, journalføring og risiko for sen kræftdiagnostik. På de svenske ”vårdcentraler” er der en lav grad af kontinuitet, og patienterne ses ofte af forskellige behandlere. Traditionelt fylder anamnesen og den objektive undersøgelse mest, mens lægens overvejelser om differentialdiagnostik sjældent beskrives i planen.

Patienter, der kommer igen flere gange med de samme symptomer, skal altid skærpe vores opmærksomhed. Vi skal passe på ikke at fiksere på den første diagnose, der er stillet, og glemme differentialdiagnostikken. Når manglende kontinuitet kombineres med manglende dokumentation af lægens faglige overvejelser, kan konsekvenserne være både sen kræftdiagnostik og overdiagnostik.

Når kliniske overvejelser bliver offentlige

I Sverige kan patienterne se deres journal fra almen praksis. En teori er, at det kan gøre det svært for lægen at notere sine overvejelser, da patienterne ikke skal bekymre sig unødigt om potentielt alvorlige differentialdiagnoser. På den måde svækkes journalens funktion som lægens arbejdsredskab. Det bliver lige om lidt også vores virkelighed i almen praksis i Danmark.

Usikkerhed er et vilkår

Mit største udbytte af oplægget var, at jeg ikke står alene med følelsen af, at balancen mellem at finde de syge og lade de raske være raske kan være svær at opnå. Samtidig er det et vilkår i vores virke, at vi ikke kan finde alle de syge – i hvert fald ikke uden betydelige uhensigtsmæssige omkostninger, både økonomisk og i form af bivirkninger eller potentielt skadelige undersøgelser.

Vi skal ikke vælge side. Vi er læger. Vi er almenmedicinere. Vores særlige styrke er netop at kunne inddrage og afbalancere forskellige faktorer i den samlede vurdering.