Publiseret: 2002
Osteoporose i almen praksis
Med fokus på forebyggelse af frakturer hos ældre
OBS: Vejledning over 5 år
DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.
Medicinsk behandling
Østrogenbehandling
(engelsk: HRT - Hormone replacement therapy)
Der er god dokumentation for, at
østrogenbehandling hæmmer det postmenopausale knogletab 5;31 ,også når behandlingen startes sent, dvs. ved alder højere end 60-65 år 2 .
kontinuerlig behandling med østrogen og gestagen nedsætter forekomsten af hoftefrakturer og kliniske columnafrakturer32 .
østrogenbehandling nedsætter risikoen for radiologiske vertebrale frakturer de første 10 år efter menopausen33 .
østrogenbehandling nedsætter risikoen for perifere frakturer de første 10 år efter menopausen34 .
knoglemassen falder gradvist over få år, når østrogenbehandling ophører31
Der er ikke dokumentation for, at
østrogenbehandling har effekt ved glukokortikoid-induceret osteoporose.
Østrogenbehandling
Østrogener hæmmer det postmenopausale knogletab og kan være et velegnet forebyggende tilbud til kvinder i 4-10 år efter menopausen.
Der er dokumentation for, at kontinuerlig østrogenbehandling i kombination med gestagen nedsætter forekomsten af hoftefrakturer.
Østrogener er formentlig den bedste medicinske forebyggelse af osteoporose de første 4-10 år efter menopausen.
Efter 4-10 års behandling kan det blandt højrisikopatienter overvejes at skifte til bisfosfonat eller raloxifen.
Ved længerevarende østrogenbehandling må de negative sundhedsmæssige virkninger afvejes mod kvindens risiko for helbredstruende knoglebrud og klimakterielle bortfaldssymptomer.
Når behandling overvejes, er det godt at vide, at
østrogenbehandling øger risikoen for c. mammae35;36
Risikoen stiger med varigheden af behandling (32,37) – se appendix B, side 40.
Det er uafklaret, om tillæg af gestagen øger risikoen yderligere 38
østrogenbehandling øger risikoen for venøs tromboemboli39 32,39 .
Svær overvægt og immobilisation øger risikoen yderligere.
østrogenbehandling næppe øger risikoen for endometriecancer og cancer colli uteri, hvis østrogen gives sammen med gestagen.
østrogenbehandling muligvis giver en let øget risiko for ovariecancer. Det videnskabelige grundlag diskuteres dog fortsat40;41 .
østrogenbehandling hverken øger kropsvægten42 eller påvirker blodtrykket43
Og endvidere at kontinuerlig østrogenbehandling i kombination med gestagen
øger risikoen for apopleksi32 .
øger risikoen for iskæmisk hjertesygdom32 .
reducerer risikoen for colorectalcancer32.
Kontraindikationer for østrogenbehandling
nuværende eller tidligere østrogen receptor positiv c. mammae
disposition til eller aktuel venøs tromboemboli
disposition til c. mammae er relativ kontraindikation
I appendix B (side 40) er vist resultater af en ny randomiseret undersøgelse af fordele og ulemper ved hormonbehandlingen32.
Bisfosfonater
Bisfosfonater har en direkte virkning på knoglevævets omsætning, primært ved at hæmme resorptionen. Der findes to bisfosfonater på det danske marked: Etidronat og Alendronat.
Der er god dokumentation for, at
bisfosfonater hæmmer det aldersrelaterede knogletab. BMD øges efter 3 års behandling med 3-8%44 .
bisfosfonater hæmmer glucocorticoid-induceret knogletab og forebygger vertebrale frakturer45.
bisfosfonater forebygger brud i columna hos patienter, som allerede har mindst én klinisk eller stum columnafraktur 8 .
Alendronat nedsætter antallet af vertebrale og visse perifere frakturer hos patienter med lavt BMD, med eller uden tidligere fraktur8;46.
Alendronat hæmmer det aldersrelaterede knogletab hos mænd og reducerer antallet af columnafrakturer47 .
Der er ikke dokumentation for, at
Etidronat forebygger hoftefraktur.
bisfosfonater forebygger kliniske frakturer hos mænd.
bisfosfonater forebygger perifere frakturer under glukokortikoidbehandling.
Bisfosfonater
Er indiceret ved radiologisk verificeret lavenergibrud i columna. Kan overvejes ved tidligere hoftefraktur
Er indiceret ved langvarig behandling med glukokortikoider (svarende til > 7,5 mg prednison/dag i min. 6 måneder) og lavt BMD (T-score < -1).
Kan overvejes ved nedsat BMD (T-score < -2,5) kombineret med kliniske risikofaktorer for fraktur. Kan overvejes som opfølgende behandling til højrisikopatienter efter ophørt østrogenbehandling.
Når behandling med bisfosfonater overvejes, er det godt at vide, at
der ikke er dokumenteret forskel på den kliniske effekt af de to bisfosfonater, men dokumentationen for påvirkning af BMD er bedst for Alendronat.
hos mange patienter må forventes lav komplians. Komplians er blandt andet afhængig af informationsniveau, opfølgning, bivirkninger, konkurrerende lidelser og økonomi.
indikationsstillingen må særligt vurderes hos biologisk gamle patienter med komplicerende lidelser, da de ofte vil have svært ved at gennemføre en behandling. 500-1000 mg kalcium dagligt i kombination med 10 mikrogram. (400 IE) D-vitamin vil ofte være en rimelig og tilstrækkelig behandling.
der ikke er dokumentation for, at bisfosfonater absorberes fra tarmen ved ukorrigeret malabsorption.
Særlige forholdsregler omkring tabletindtagelse
Etidronat skal indtages fastende en time før morgenmåltidet. Behandlingen er cyklisk med 2 ugers Etidronat efterfulgt af 11 ugers kalcium. Cyklus kan med fordel begynde den 1. i hvert kvartal.
Alendronat gives enten som en kontinuerlig behandling hver morgen (10 mg), eller en gang ugentlig (70 mg). Tabletterne skal synkes hele og skylles ned med et glas postevand. De skal indtages i stående eller siddende stilling pga. risiko for øsofagusirritation. Ingen føde, tablet- eller væskeindtagelse den efterfølgende halve time.
Bivirkninger
Etidronat: Lettere gastrointestinale gener i form af kvalme og diarré. Knoglesmerter kan forekomme.Alendronat: Lettere gastrointestinale gener i form af mavesmerter, obstipation og diarré. Øsofagitis er en sjælden men svær komplikation. Behandlingen kan ofte genoptages uden problemer. Knoglesmerter kan forekomme
Særlige kontraindikationer for bisfosfonatbehandling:
Hypocalcæmi og osteomalaci Ved nedsat nyrefunktion reduceret dosis
Se www.lk-online.dk for indholdet af aktuelle indlægssedler
Raloxifen
Raloxifen tilhører en terapeutisk gruppe stoffer, kaldet SERM (Selektivt Østrogent Receptor Modulerende stoffer). Til denne gruppe hører også tamoxifen, der imidlertid ikke er registreret til osteoporose. Raloxifen påvirker knoglevæv og lipider ligesom østrogener, men har en antagonistisk virkning på brystvæv og endometrievæv.
Der er god dokumentation for, at raloxifenbehandling
reducerer antallet af kliniske og radiologiske columna frakturer hos postmenopausale kvinder med nedsat BMD med eller uden tidligere frakturer i columna48.
nedsætter knogleomsætningen og øger BMD med et par procent over 3 år48. Effekten på BMD er mindre end ved behandling med østrogener eller bisfosfonat.
Der er ikke dokumentation for, at raloxifenbehandling
har effekt på forekomsten af perifere frakturer
har effekt ved glukokortikoid-induceret osteoporose
Raloxifen
Effekten på BMD er mindre end for bisfosfonater og østrogen. Kan overvejes til kvinder med radiologisk verificeret lavenergibrud i columna.
Kan overvejes til kvinder med nedsat BMD kombineret med kliniske risikofaktorer for osteoporose.
Kan overvejes som opfølgende behandling til højrisikopatienter efter ophørt østrogenbehandling.
Når behandling overvejes, er det godt at vide, at raloxifen49
reducerer risikoen for invasiv mammacancer og østrogen receptor positiv c. mammae.
ikke må anvendes i stedet for tamoxifen ved behandling af c. mammae.
kan komme på tale til kvinder med angst for brystkræft, familiær disposition til c. mammae samt nuværende eller tidligere østrogen receptor positiv c. mammae. Sidstnævnte er specialistbehandling.
ikke ændrer risikoen for endometriecancer.
har positiv effekt på lipidstatus, men ukendt virkning på kardiovaskulær morbiditet og mortalitet.
ikke afhjælper klimakterielle gener, men derimod kan medføre klimakterielle gener de første 2 år af behandlingen.
øger risikoen for dyb venetrombose. Risikoen øges som ved østrogenbehandling med en faktor 3.
har to vigtige kontraindikationer: Tidligere dyb venetrombose og lungeemboli.
Kontraindikationer for raloxifen
Dyb venetrombose Nedsat leverfunktion og svært nedsat nyrefunktion
Kombinationsbehandling med østrogen og bisfosfonat
Østrogenbehandling er formentlig den bedste medicinske forebyggelse af osteoporose i 4-10 år efter menopausen. Hvis knoglemineraltætheden forbliver lav eller falder trods behandling, kan man overveje at supplere med et bisfosfonat50. Denne kombinationsbehandling øger BMD yderligere, men der er ingen dokumentation for større effekt på frakturforekomsten.