Kolesterolsænkende behandling af hjerteraske patienter

hjertesygdom eller diabetes, er anbefalingerne mere uklare for patienter med lav risiko.

Som HU-læger oplever vi forskelle på, hvornår vores kolleger vælger at tilbyde kolesterolsænkende behandling. Vores egne beslutninger kan også variere, da de ofte afhænger af flere faktorer end blot den enkelte patients risikofaktorer. Derfor har vi undersøgt praktiserende lægers tilgang til kolesterolsænkende behandling af hjerteraske patienter som en del af vores forskningstræning.

Kvalitativt studium giver ny indsigt

Vi undersøgte, hvilke overvejelser praktiserende læger gør sig i relation til rådgivning og behandling af hjerteraske patienter med hyperkolesterolæmi. Vi ønskede bl.a. at undersøge, om lægens subjektive holdning til kolesterolsænkende medicin afspejles i behandlingsstrategien.

Vi udførte en kvalitativ undersøgelse, som byggede på 5 fiktive cases med hjerteraske patienter og semistrukturerede interviews med 6 praktiserende læger. Efterfølgende transskriberede vi alle interviews og lavede tematiske analyser. På den baggrund har vi udarbejdet en model, der kan guide lægen i, hvorvidt patienten med forhøjet LDL skal tilbydes medicinsk behandling.

Stor vægt på risikofaktorer

Fælles for alle lægerne var, at de alle lagde stor vægt på den enkelte patients risikofaktorer, særligt arv. For flere af lægerne blev arvelig disposition for hjerte-kar-sygdom afgørende for behandlingsopstart i gruppen af patienter med lav risiko.

"Havde hun ikke den familiære disposition, så ville jeg igen ikke have tænkt, at hun skulle i behandling” (læge A).

Vi fandt også, at lægerne anvendte en form for hierarki for de modificerbare risikofaktorer, så lægerne ville begynde med at opfordre til rygeophør, herefter anbefale blodtrykssænkende medicin og først til sidst anbefale egentlig kolesterolsænkende medicin.

“Det vigtigste for hende, det er at stoppe med at ryge. [...] Og hendes blodtryk skal vi også have styr på, ikke? Det er egentlig nok vigtigere end det med kolesterol, ikke?“ (læge B)

De nationale anbefalinger tilskynder, at man i denne gruppe patienter estimerer en risiko for kardiovaskulær sygdom og vurderer indikation for medicinsk behandling ved at bruge SCORE2 til risikoestimering. Men flere af lægerne fandt SCORE2 mangelfuld, da arv ikke indgår. 

Holdninger til patientens skepsis

Vi fandt også, at der var stor forskel på, hvordan lægerne oplevede bekymring for bivirkninger.  Nogle havde erfaring for, at bivirkninger var en stor hindring, mens andre mente, at befolkningen generelt var blevet mere positiv stemt for behandling.

Alle lægerne brugte en patientcentreret tilgang og inddrog patientens ønsker. Men de brugte forskellige strategier, hvilket blev tydeligt i relation til anbefaling om opstart af medicin. Positive personlige erfaringer med behandling påvirkede, hvor meget lægerne udfordrede patienternes holdning. Det spillede også ind, hvor meget lægerne kunne genkende sig selv i patienten eller patientens livssituation (identifikationsfaktor).

“Så det [selv at have påbegyndt statinbehandling] har faktisk farvet min holdning, også over for patienter” (læge C)

Måder at motivere til forebyggelse

Flere læger fortalte, at de ikke ønskede at ”tvinge” en behandling igennem, men at patienten skulle tage ansvar for egen behandling, dog med vejledning, fordi lægen og patienten har et fælles ansvar for at sikre, at relevant behandling iværksættes rettidigt. For eksempel ville en læge følge op på en patient med højt LDL, hvor behandling kunne overvejes. En anden læge anvendte konkret visualisering af risikoen for sygdom ved at scanne patientens carotider.

Holdninger til kontrolforløb

Nogle læger mente, at det først og fremmest var patientens eget ansvar, om de ville starte i medicinsk behandling, og at det derfor ikke kan være lægens ansvar at kontrollere kolesterolet, hvis patienten fortsat ikke ønsker opstart. En anden læge anvendte årlig kontrol som motivation og mulighed for, at patienten kunne skifte holdning.

“Og så gentager vi jo tallene, og det er så hvert år eller hvert halve år, man bliver konfronteret med det.” (læge D)

Behandling af ung patient med lav risikoprofil

En af vores cases omhandlede en ung patient i 20’erne uden betydelige risikofaktorer, fraset arv. Her blev lægernes forskellige holdninger særligt tydelig. Flere af lægerne var tilbageholdende med at behandle den unge patient med forhøjet kolesterol og begrænsede risikofaktorer. Andre var mere positive og tog udgangspunkt i en patientcentreret tilgang:

"Hvis hun kommer og siger, at det fylder meget for mig, og jeg vil egentlig gerne have behandling, hvis du tænker, at det kunne give mening. [...] vil jeg ikke være afvisende, hvis det er vigtigt for hende." (læge E)

Patientcentreret tilgang og identifikation

Vores resultater tyder på, at de praktiserende læger udvikler individuelle fremgangsmåder ved rådgivning, motivering og behandling af patienter. Men fælles for dem er, at de har en patientcentreret tilgang, hvor patientens autonomi er i centrum. Det er i tråd med retningslinjerne fra DSAM, der anbefaler en individualiseret tilgang, hvor patientens præferencer og samlede risikoprofil inddrages i beslutningsprocessen.

Den manglende specificitet i retningslinjerne medfører en variation, så nogle læger f.eks. accepterer patientens afvisning og herefter undlader kontrol, mens andre læger lægger op til at følge op på patientens risikoprofil. Lægernes tilgang til behandlingen synes bl.a. at afspejle, hvor meget de kan identificere sig med patienten. Jo mere patienten minder om lægen selv, jo større tilbøjelighed vil lægen have til f.eks. at anbefale kolesterolsænkende medicin, særligt hvis lægen selv har haft positiv effekt af statinbehandling.