Luftvejsinfektioner

ICPC-2-koder: R72 , R76

Introduktion

Akut faryngo-tonsillitis (halsbetændelse) er en betændelsestilstand i halsen opstået pga. en akut infektion i tonsiller og/eller farynx.

Epidemiologi

Det er en af de hyppigste infektionssygdomme. Mellem 1,5 og 2 % af alle henvendelser til praktiserende læge skyldes ondt i halsen. Forekomsten er størst blandt større børn og unge voksne, og hyppigheden falder betydeligt efter 45-årsalderen. Kvinder får sygdommen lidt hyppigere end mænd. Halsbetændelse ses hyppigst i vinter- og forårsmånederne ¹.

Mikrobielle årsager

Omkring 70 % af alle halsbetændelser skyldes virus (adenovirus, influenzavirus, rhinovirus, respiratorisk syncytial virus og coxackievirus), mens bakterier er årsag til omkring 30 %. Hæmolytiske streptokokker gruppe A (GAS) er den væsentligste bakterielle ætiologi i alle aldersklasser, men ses hyppigst i alderen 3-15 år. Gruppe C og gruppe G streptokokker er sjældnere årsager til halsbetændelse, men kan give de samme symptomer som GAS. Der er imidlertid ikke sikker evidens for effekt af antibiotika hos patienter med gruppe C og gruppe G streptokokker, og det anbefales ikke rutinemæssigt at undersøge specifikt for disse bakterier.

En række andre mikroorganismer kan give halsbetændelse, herunder Fusobacterium necrophorum, en anaerob, penicillinfølsom bakterie, der kan være årsag til svær halsbetændelse med peritonsillær absces (se komplikationer). Infektioner som difteri og halsgonoré må man også altid have in mente hos patienter med symptomer på halsinfektion ², selv om forekomsten af disse tilstande er meget lav i Danmark.

Symptomer

Typiske symptomer er synkebesvær, ømme angulærglandler, kulderystelser, feber, alment ubehag og evt. hovedpine. Børn med halsbetændelse klager ofte over ondt i maven, kvalme og opkastninger. GAS-infektion giver typisk en hurtig og voldsom symptomudvikling i modsætning til virusbetinget halsinfektion, som har en langsommere udvikling (ved mononukleose går der typisk en uge, før halssymptomerne sætter ind).

Objektive tegn

Der findes typisk forstørrede og injicerede tonsiller med hvidgrå belægninger og injicerede ganebuer. Der er forstørrede kirtler på halsen, men ingen systemisk glandelsvulst.

Paramedicinske test

Strep A-testDette er en immunologisk test baseret på påvisning af antigener i streptokokkernes cellevæg. Testen kan detektere GAS (men ikke gruppe C eller G streptokokker). Testen findes  i mange udgaver fra forskellige producenter. Ifølge producenterne er sensitiviteten 93- 95 % og specificiteten 95-100 % ⁴. Det betyder, at både falsk negative og falsk positive svar forekommer hos mindre end 1 ud af 10 testede personer (D).

Dårlig prøvetagningsteknik (insufficient podning fra tonsiller) er en væsentlig årsag til et  falsk negativt svar, og man kan overveje at gentage prøven eller evt. indsende en podning til dyrkning på en klinisk mikrobiologisk afdeling, hvis man mistænker et falsk negativt prøvesvar. Et positiv prøvesvar bør generelt betragtes som sandt positivt og føre til behandling med antibiotika.

Podning med efterfølgende dyrkningDette er den mest valide diagnostiske undersøgelse for bakterier i halsen, men den tager tid. I almen praksis udføres undersøgelse derfor primært med strep A-test (se side 43). Dyrkning fra tonsiller bør kun finde sted i særlige situationer, hvor man har brug for eksakt viden om den bakterielle årsag, fx hvis man mistænker, at infektionen skyldes fusiforme bakterier, difteri eller gonoré eller ved uafklarede recidiver.

Anbefaling vedrørende diagnostik og behandling

Ud fra det kliniske billede kan det være svært at afgøre, om infektionen skyldes bakterier eller virus ^1;3, men på baggrund af symptomer og fund kan man inddele patienter med halsbetændelse i tre grupper efter deres almentilstand og forekomst af de såkaldt modificerede Centor-kriterier ⁸. Kriterierne bruges til at evaluere risikoen for en GAS-infektion og dermed indikationen for prøvetagning (se figur 1 herunder). Oprindeligt blev kriterierne udviklet af Centor ⁶, men senere modificeret af Mc Isaac (se Tabel 1 herunder) ⁷.

Gruppe 1Patienter med svære symptomer, som opfylder mindst 4 modificerede Centor-kriterier og er alment påvirkede. Disse patienter har med stor sandsynlighed en GAS-infektion, og kan påbegynde antibiotikabehandling med penicillin V uden yderligere undersøgelser (√). Hvis patienten ikke er alment påvirket, bør der foretages en strep A-test for at afgøre, om patienten skal have antibiotisk behandling. Hvis symptomerne har udviklet sig langsomt, bør man være opmærksom på muligheden for mononukleose (se Forsigtighedsregler).

Gruppe 2Patienter med moderate til svære symptomer, der opfylder 2-3 modificerede Centorkriterier og ikke er alment påvirkede. Disse patienter har en moderat til høj sandsynlighed for GAS-infektion og bør undersøges med en strep A-test for at afgøre, om der foreligger en GAS-infektion (√). Er testen positiv, bør patienten tilbydes en recept på penicillin V. Er den negativ, bør der ikke gives antibiotika, men alene tilrådes symptomatisk behandling.Gruppe 3Patienter med milde synkesmerter og tegn på virusinfektion (snue, hoste) og kun let rødme af tonsiller (0-1 modificerede Centor-kriterier). Disse patienter har en meget lille sandsynlighed for GAS-infektion og skal ikke testes med strep A-test, da sandsynligheden for GAS-infektion er meget lav. Antibiotika har ingen effekt på deres symptomer uanset evt. tilstedeværelse af GAS i halsen (√).Anvendelse af strep A-testStrep A-testen blev introduceret i almen praksis for over 20 år siden. Den bruges i alle de nordiske lande, og den er i dag et vigtigt diagnostisk redskab til at identificere, hvilke patienter med ondt i halsen som skal tilbydes recept på antibiotika. Strep A anvendes imidlertid i meget mindre udstrækning i andre europæiske lande. Et nyligt publiceret engelsk studie udfordrer anvendeligheden af Centor-kriterier og strep A-test til at målrette antibiotikabehandling ⁵. Arbejdsgruppen mener imidlertid ikke, at de engelske resultater kan overføres til dansk almen praksis. Vi mener, at en korrekt anvendt strep A-test er med til at øge sikkerheden for, at patienter med streptokokudløst halsbetændelse får den korrekte behandling. Desuden medvirker testen til at undgå overbehandling med antibiotika hos patienter, hvor halsgenerne ikke skyldes streptokokker.

Præparatvalg

Se også boks i forordet om makrolider og dosisangivelse.

Prognose med eller uden antibiotika

Halsbetændelse er en selvlimiterende sygdom, og de fleste kommer sig indenfor få dage uden antibiotisk behandling. Undersøgelser har vist, at uden antibiotika er 50 % symptomfrie efter 3 dage, og 90 % er symptomfrie efter 7 dage ⁹. Antibiotika forkorter den gennemsnitlige symptomvarighed med ½ til 1 døgn. Størst effekt ses hos de mest syge patienter, hvor der er registreret en afkortning af symptomerne på op til 2 døgn. Man skal i gennemsnit give antibiotika til mindst 6 patienter (NNT = 6) med verificeret GAS, for at 1 patient bliver symptomfri 3 dage efter opstart af behandling og til 21 patienter (NNT = 21) for at 1 patient bliver symptomfri 7 dage efter opstart af behandling ⁹. Årsagen til at NNT er så meget større i sidste tilfælde er, at sygdommen er selvlimiterende, så de fleste patienter er blevet spontant raske efter 7 dage uden behandling.Behandlingssvigt ses sjældent, men kan skyldes, at patienten huser penicillinaseproducerende bakterier, som ødelægger penicillin V. Derfor anbefales ved behandlingssvigt et præparat, der virker mod sådanne bakterier.

Forsigtighedsregler

Nye undersøgelser har dokumenteret en stigning i forekomsten af infektioner med F. necrophorum hos teenagere og unge voksne ^8;10-14. De fleste undersøgelser er ikke udført blandt patienter i almen praksis, og der er behov for studier af patienter i almen praksis for at afgøre, hvilken rolle denne bakterie udgør hos sædvanligvis raske patienter, der henvender sig med ondt i halsen. Man bør tænke på F. necrophorum som ætiologi til halsinfektionen hos teenagere og unge voksne, hvis symptomerne forværres eller ikke går over i løbet af 5-7 dage, eller der udvikles en ensidig hævelse på halsen.Hos patienter med påvirket almentilstand, og hvor halssymptomerne har udviklet sig langsomt og evt. er forudgået af et initialstadie med mere ukarakteristiske symptomer, må man mistænke mononukleose. Man kan evt. foretage yderligere undersøgelser (differentialtælling af hvide blodlegemer, påvisning af specifikke antistoffer mod EBV) for at af- eller bekræfte denne diagnose. Ved mistanke om anden årsag til alvorlig infektion, som fx fusiforme bakterier eller difteri, bør der udføres regelret mikrobiologisk diagnostik (podning til dyrkning eller PCR).

Kontrolforanstaltninger

Der er ikke behov for rutinemæssig opfølgning og kontrol af patienter, der er sat i antibiotisk behandling for en halsbetændelse. Til alle patienter med halsbetændelse − både dem, der er behandlet med antibiotika, og dem, der ikke er − er det tilrådeligt at tilbyde en ny kontrol efter 5-7 dage, hvis symptomerne ikke går over. Hos patienter, der er sat i behandling med antibiotika, forventes en bedring efter få dage. Hvis symptomerne ikke er aftaget efter 5-7 dage, bør patienten tilbydes ny konsultation.

Komplikationer

Af og til kan GAS-infektioner forekomme i epidemiske udbrud hos personer, der bor tæt sammen, fx i militærforlægninger og på kostskoler. Når en GAS-infektion smitter fra person til person, er der risiko for, at virulensen øges, og det kan i sjældne tilfælde give anledning til alvorlige, evt. dødelige infektioner (‘dræberbakterier’).I den vestlige verden er komplikationer som gigtfeber og glomerulonefritis yderst sjældne ¹⁵. Man har beregnet, at NNT for at forhindre 1 tilfælde af gigtfeber er omkring 4.000 ¹³.En undersøgelse udført i Danmark i 2009 viste, at hyppigheden af peritonsillær absces var cirka 41 pr. 100.000 personer pr. år, og den mikrobielle årsag fordelte sig på F. necrophorum (23 %), GAS (17 %) og gruppe C eller G streptokokker (5 % ) ¹⁴. Alle de nævnte bakterier er penicillinfølsomme.F. necrophorum kan i meget sjældne tilfælde forårsage den alvorlige sygdom, Lemierres syndrom, med udvikling af septisk tromboflebitis i vena jugularis interna og udbredte tromboemboliske manifestationer. I aldersklassen 15-24 år, hvor incidensen er højst, er forekomsten 1,4 pr. 100.000 personår. Forløbet kan være fulminant med en 30-dagesdødelighed på op til 10 % ¹⁶.

Kvalitetsindikatorer

Skemaet nedenfor indeholder arbejdsgruppens forslag til kvalitetsindikatorer for håndtering af halsbetændelse. 

OBS: Referencer til dette kapitel kan findes på DSAM’s hjemmeside dsam.dk i forbindelse med vejledingen.