Luftvejsinfektioner

ICPC-2-koder: R09, R75

Introduktion

Akut rhinosinuit (ARS) (bihulebetændelse) er en akut inflammation af slimhinderne i næsen og i en eller flere af de paranasale bihuler. ARS kan inddeles i en akut viral rhinosinuit (forkølelse) og en akut post-viral rhinosinuit (bihulebetændelse) ¹. En meget lille del (0,5-2,0 %) af patienter med ARS vil udvikle en akut bakteriel rhinosinuit (ABRS) ¹ (se Figur 2).

De tre tilstande forekommer som oftest i nævnte rækkefølge (se Figur 3 og boksen ovenfor).

I denne vejledning har arbejdsgruppen valgt at anvende den definition og klassifikation, som anbefales i den nyeste version af European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS 2012) ¹. Flere af de refererede studier anvender en anden klassifikation af ARS (EPOS 2007) ², og andre studier har anvendt betegnelsen akut sinuit i stedet for ABRS.

Epidemiologi

ARS er en hyppig kontaktårsag i almen praksis. Forekomsten er højst i alderen 30-40 år, og kvinder henvender sig ca. dobbelt så hyppigt som mænd ³.

Mikrobielle årsager

De tidlige stadier af ARS er forårsaget af luftvejsvirus − oftest rhinovirus, adenovirus eller respiratorisk syncytial virus. Hos patienter, der udvikler ABRS, kan der oftest påvises pneumokokker, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus eller hæmolytiske streptokokker Gruppe A.ABRS, som er opstået fra et odontogent fokus, kan skyldes infektion med anaerobe bakterier.

Symptomer

Ingen symptomer eller sygdomstegn kan med sikkerhed fastslå eller udelukke diagnosen ARS i almen praksis, og differentialdiagnoser bør altid overvejes (se boksen “Differentialdiagnoser”). 

De typiske symptomer på ARS er klager over tilstoppet næse, næseflåd – ofte purulent − smerter eller ømhed i ansigtet/tænder, reduceret lugtesans samt eventuelt feber og generel sygdomsfølelse ¹ (A). Smerter, som forværres, når pt. bøjer sig forover, har været opfattet som et tegn på bihulebetændelse, men der er sparsom dokumentation for en sammenhæng ¹. For at vurdere smertens intensitet kan man bede patienten om at angive sværhedsgraden på en Visuel Analog Skala (VAS) (se boksen herunder).

Viral, post-viral og bakteriel ARS udviser et betydeligt overlap såvel i de inflammatoriske mekanismer som i den kliniske præsentation. Post-viral rhinosinuit opstår sædvanligvis i efterforløbet af en øvre luftvejsinfektion og bør som hovedregel ikke diagnosticeres, før symptomerne har varet i mere end 10 dage, medmindre der er en markant forværring af symptomerne efter 5 dage ¹. Flere studier har haft til formål at identificere symptomer, som med stor sandsynlighed kan prædiktere en bakteriel infektion ^4;5.EPOS anfører, at tilstedeværelse af minimum 3 af nedennævnte symptomer støtter mistanken om en bakteriel infektion ¹ (A):

• Misfarvet næseflåd (med unilateral dominans) og purulent sekret i næsehulen 

• Stærk lokal smerte (med unilateral dominans) (se boksen ovenfor). 

• Feber (> 38,0 °C) 

• Forhøjet C-reaktivt protein (CRP) 

• 2-puklet forløb, dvs. forværring efter et initialt mildt forløb af sygdommen.

Objektive tegn

Trykømhed over bihuler og purulent sekret under concha media og i nasopharynx ved rhinoskopi styrker mistanken om en bakteriel infektion. Der bør altid foretages inspektion af mundhulen, og tandstatus skal vurderes med henblik på afklaring af et eventuelt odontogent fokus.

Paramedicinske test

Undersøgelser har vist, at læger har tilbøjelighed til at overdiagnosticere ABRS, når diagnosen alene baseres på det kliniske billede ^6;7. Anvendelsen af CRP ved mistanke om ABRS kan være med til at reducere et unødvendigt forbrug af antibiotika ^8;9. En tidligere undersøgelse i dansk almen praksis viste, at forhøjet CRP og/eller sænkningsreaktion var signifikant og uafhængigt associeret til pus i kæbehulerne ⁶. I den danske undersøgelse anvendtes en CRP > 10 mg/l som cut off-værdi for en bakteriel infektion, men internationalt er der ikke enighed om at anvende en bestemt cut off-værdi ^9:10. Se også afsnit om CRP side 44.

Anbefalinger vedrørende diagnostik og behandling

Diagnosen baseres på anamnesen og den objektive undersøgelse, eventuelt suppleret med måling af CRP (√).I de tidlige stadier, hvor virusinfektion er den mest sandsynlige årsag, anbefales symptomatisk behandling med smertestillende medicin (paracetamol, NSAID), detumescerende næsedråber eller saltvandsnæsespray samt eleveret hovedgærde.

AntibiotikaVed sandsynlig ABRS anbefales antibiotikabehandling (se Præparatvalg, side 24).Der er ikke påvist signifikant forskel på effekten af forskellige antibiotika ved ABRS ¹¹.

I Danmark er penicillin V fortsat førstevalg ved behandling af ABRS (√). Den anbefalede dosis af penicillin V er sædvanligvis høj nok til at frembringe en effektiv antibiotikakoncentration overfor de fleste bakterier. Dog er H. influenzae ikke følsom for penicillin V i den givne dosering, og ydermere kan behandlingssvigt skyldes, at patienten huser penicillinaseproducerende bakterier, som ødelægger penicillin V. Hvis patienten ikke responderer på behandlingen efter nogle få dage, eller patienten udvikler recidiv, anbefales skift til amoxicillin med clavulansyre (√). En meta-analyse fra 2009 konkluderer, at en kortvarig antibiotikakur (3-7 dage) har lige så god effekt som længerevarende antibiotikabehandling(6-10 dage) ¹².

Steroider Symptomerne ved ARS skyldes i høj grad den inflammatoriske respons på en infektion i næse og bihuler, og det må forventes, at steroider kan dæmpe denne proces. Alligevel har studier vist divergerende resultater af effekten af steroidbehandling til patienter med ARS. Et nyere hollandsk studie af patienter med klinisk diagnosticeret ARS i almen praksis fandt hverken effekt af lokal eller systemisk steroidbehandling 16. Et Cochrane review konkluderer, at intranasal steroid − som monoterapi eller i kombination med antibiotika − har en moderat effekt på symptomerne ved akut rhinosinuit (diagnosen baseret på kliniske fund og verificeret radiologisk eller med nasal endoskopi) ¹⁷. Ydermere konkluderes det, at systemisk steroidbehandling i tillæg til antibiotika er effektiv til behandling af akutte symptomer såsom hovedpine, smerter og tilstoppet næse ¹⁸. (Diagnosen baseret alene på kliniske fund eller verificeret radiologisk eller med nasal endoskopi). Ovennævnte Cochrane review er baseret på få studier af varierende kvalitet, og der er behov for flere studier i almen praksis for at vurdere steroiders effekt på ARS.

Præparatvalg

Se også boks i forordet om makrolider og dosisangivelse.

Prognose med eller uden antibiotika

ARS er en hyppig og som oftest selvlimiterende lidelse, og størstedelen af patienterne vil være raske efter 2-3 uger uden antibiotikabehandling ^19;20 (√). Et Cochrane review fra 2012 konkluderer, at antibiotikabehandling ikke er indiceret hos patienter med klinisk diagnosticeret, ukompliceret ARS (diagnose baseret på kliniske fund/symptomer) ²¹. Antibiotikabehandling kan afkorte sygdomsforløbet, men med NNT på 18 er det kun omkring 1 ud af 18 patienter, der vil blive hurtigere raske ved 7-14 dages antibiotika versus placebo. Ydermere vil 1 ud af 8 patienter opleve bivirkninger pga. antibiotikabehandlingen (NNH = 8). Antibiotikabehandling vil således føre til, at der er flere, som oplever bivirkninger, sammenlignet med dem, der oplever en afkortning af sygdomsforløbet.

Forsigtighedsregler

Ved mistanke om ARS er den væsentligste opgave at identificere de patienter, som må forventes at have gavn af antibiotika, dvs. de patienter som med stor sandsynlighed har en bakteriel infektion i henhold til kriterierne for ABRS (se side 21).

Kontrolforanstaltninger

Effekten af behandlingen indtræder senere end ved andre luftvejsinfektioner, og evaluering af effekten bør tidligst ske efter 5 dage (√).Ved mistanke om behandlingssvigt: Foretag en ny undersøgelse af patienten, og revurder diagnosen, før evt. skift til et andet antibiotikum.

Komplikationer

Spredning af infektionen til orbita eller intrakranielt er yderst sjælden ^22;23. Komplikationer opstår oftest tidligt i forløbet, og som praktiserende læge bør man være opmærksom på faresignaler såsom synsforstyrrelser, rødme og hævelse omkring øjnene, voldsom unieller bilateral frontal hovedpine, påvirket bevidsthed eller neurologiske udfald ¹.

Kvalitetsindikatorer

Skemaet nedenfor indeholder arbejdsgruppens forslag til kvalitetsindikatorer for håndtering af akut rhinosinuitis 

a) Diagnostiske kriterier:

1) Misfarvet næseflåd og purulent sekret i næsehulen2) Stærk lokal smerte3) Feber (> 38 °C)4) Forhøjet CRP5) 2-puklet forløb.

OBS: Referencer til dette kapitel kan findes på DSAM’s hjemmeside dsam.dk i forbindelse med vejledingen..