Shame, honor and responsibility in clinical dialog about lifestyle issues: A qualitative study about patients’ presentations of self

Ann Dorrit Guassora, Susanne Reventlow, Kirsti Malterud

Resultaterne
Vores analyse af samtaler om livsstil i almen praksis viser, at patienterne gerne vil have, at lægen ser dem som ansvarlige i forhold til egen livsstil. Forhandlinger om dette aspekt af patientidentiteten indgår som en integreret del af kommunikationen om livsstil. Der er ære forbundet med ansvarlighed mens manglende ansvarlighed, derimod, bliver forbundet med skam. Man ved fra andre undersøgelser, at manglende anerkendelse af skam kan lede til distance og fjendtlighed i relationen.  Opmærksomhed på emotioner i konsultation kan derimod styrke den. Vi konkludere at for at kunne diskutere livsstil med patienterne, skal man som praktiserende læge kunne håndtere skam.

Perspektiverne
Undersøgelsens resultater er relevante for den mest anbefalede teknik til samtaler om livsstil, motiverende interviewteknik. Når patienter skifter emne i samtaler om livsstil kan det i motiverende interviewteknik betragtes som modstand. Dette studie viser, at det også kan være en strategisk handling, for at redde patientens ansigt.

Patient Education and Counseling

Patients and general practitioners have different approaches to e-mail consultations

Camilla Skanderup Hansen, Katja Lynghøj Christensen, Ruth Ertmann

Resultaterne
E- mail er efterhånden hverdag i almen praksis og der er både fordele og ulemper forbundne hermed. Dette studie viser at patienter ønsker en sparring med lægen via e-mailkonsultationen. De forventer også at lægen sender svar retur, hvis der er nogen tvivl. Patienterne fremhæver fordelen ved den større tilgængelighed til lægen, da telefonkø kan medføre, at de udskyder eller undlader at kontakte lægen med deres sygdomsproblem. Det er også lettere skriftligt at fortælle om psykiske eller intime problemstillinger. Endeligt ser patienterne også et potentiale i at kunne få henvisninger til information online samt mulighed for at vedhæfte billeder.

Studiet viser også at læger ikke mener at komplicerede spørgsmål egner sig til e-mailkonsultation, men at det kræver et fysisk møde. De er bekymrede for misforståelser. De adspurgte læger oplever derfor også at bruge meget tid på skriftlige formuleringer. De benytter ofte et standardsvar, der beder patienten om at bestille en personlig konsultation ved komplekse henvendelser. Flere patienter misforstår tonen i standardsvaret, og forstår det som, at lægen underkender deres problem.

Perspektiverne
Med e-mailkonsultation er der potentiale for at imødekomme og inddrage patienterne mere i deres behandling med større fælles informationsdeling. Standardbreve med afvisning og opfordring til at bestille en almindelig konsultation bør formuleres med udsøgt omhu.

Danish Medical Journal

The influence of smoking and impaired glucose homoeostasis on the outcome in patients presenting with an acute coronary syndrome: a cross-sectional study

Odeberg J, Freitag M, Forssell H, Vaara I, Persson ML, Odeberg H, Halling A, Råstam L, Lindblad U.

Rökning, diabetes, manligt kön, hyperkolesterolemi och hypertoni är välkända riskfaktorer för att utveckla kranskärlssjukdom.

Det är mindre känt hur dessa faktorer påverkar utfallet av ett akut koronarsyndrom.

Studien utfördes på patienter som sökte en akutmottagning på ett centralsjukhus 1992-1996 på grund av bröstsmärta. En grupp på 908 patienter mellan 30-74 år utvecklade hjärtinfarkt eller instabil angina. En grupp på 948 patienter utvecklade inte hjärtsjukdom.

Att utveckla hjärtinfarkt istället för instabil angina var associerat med rökning, ett dåligt blodsocker status och manligt kön. För allmänläkaren understryker detta betydelsen av att främja rökstopp och att behandla ett dåligt blodsockerläge.

BMJ Open. 2014 Jul 3;4(7):e005077. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005077

Importance of healthcare utilization and multimorbidity level in choosing a primary care provider in Sweden

Ranstad K, Midlöv P, Halling A.

Befolkningens förhållande till primärvården har stor betydelse för både patienter och vård. I listningssystem bildas vårdgivarnas patientlistor genom patienternas val, där varje val är ett komplext val med okända faktorer. Tidigare har val av vårdgivare studerats framför allt med uppgifter från patienter om listning och hälsa. Studiens syfte var att undersöka hur hälsorelaterade faktorer påverkade aktiv listning i en befolkning med listningssystem och jämföra data från allmänmedicin med hela sjukvården.

Metod: Statistisk analys av aktiv listning i en svensk befolkning (Blekinge, 151 731 invånare) med listningssystem 2007. Sambandet mellan antal läkarbesök, grad av multisjuklighet och aktiv listning i allmänmedicin studeras med hänsyn tagen till ålder och kön. Beräkningar på allmänmedicinska data jämförs med beräkningar på data från hela sjukvården.

Resultat: Många läkarbesök, hög grad av multisjuklighet och kvinnor ger högre andel aktivt listade. Aktiv listning i allmänmedicin förklaras bäst med data från allmänmedicin. Antal läkarbesök och multisjuklighet förklarar aktiv listning i lika hög grad (ungefär 70%). Bägge faktorerna är knutna till individens sjukdomsbörda, men på olika sätt i allmänmedicin och hela sjukvården.

Konklusion: Antal läkarbesök och grad av multisjuklighet påverkar andelen aktivt listade i allmänmedicin på liknande sätt. Bägge speglar individens sjukdomsbörda, olika beroende på var i vården mätningen görs.

Scand J Prim Health Care. 2014 Jun;32(2):99-105. doi: 10.3109/02813432.2014.929819

Rapidly increasing prescribing of proton pump inhibitors in primary care despite interventions: a nationwide observational study

Peter Haastrup1, Maja Skov Paulsen1, Jon Eik Zwisler1, Luise Mølenberg Begtrup1, Jane Møller Hansen2, Sanne Rasmussen1, Dorte Ejg Jarbøl1
1Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet
2Afdeling for Medicinske Mavetarmsygdomme S, Odense Universitetshospital

I 2011 fik næsten en halv million danskere en recept på syrehæmmende medicin af typen protonpumpehæmmere, hvoraf langt de fleste recepter kommer fra almen praksis. Udskrivning af syrehæmmende medicin er steget med 243 % i perioden fra 2001 til 2011 uden at der sket en ændring i indikationerne for at udskrive medicinen. For at dæmme op for stigende udgifter til syrehæmmende medicin gennemførte Sundhedsstyrelsen i 2010 ændringer i tilskudsreglerne for denne type medicin. Vores analyser viser at de præparater der blev frataget generelt tilskud blev udskrevet i langt mindre grad efter tilskudsændringen. Til gengæld var der en næsten tilsvarende stigning i udskrivning af de præparater, der fortsat havde generelt tilskud. 

For bl.a. at fremme rationelt brug af syrehæmmende medicin er der blevet udarbejdet kliniske anbefalinger for udredning af patienter med symptomer på syrerelaterede lidelser. Heller ikke dette ser ikke ud til at have haft en afgørende indflydelse på stigningen i udskrivning af syrehæmmende medicin.

Stigningen i udskrivning af syrehæmmende medicin ses ikke blot i den totale mængde, men også hos den enkelte bruger af medicinen. I løbet af perioden 2001 til 2011 er det gennemsnitlige individuelle forbrug af syrehæmmende medicin steget med 45 %, hvilket kan indikere at flere bliver langtidsbrugere af medicinen.
Det er endnu uklart hvad ligger bag den betydelige stigning i udskrivning af syrehæmmende medicin. Der er således behov for dybere indsigt i baggrunden for stigningen og studier heraf er pågående.

Eur J Gen Pract. 2014 Apr 29

Cancer awareness and socio-economic position: results from a population-based study in Denmark

Hvidberg L, Pedersen AF, Wulff CN, Vedsted P

Formålet med dette studie var at undersøge ”cancer awareness”, dvs. kendskabet til symptomer på kræft, risikofaktorer for kræft og 5-års overlevelsen for fire kræfttyper, i en dansk population. Derudover ses der nærmere på sammenhænge mellem socio-økonomisk position og ”cancer awareness”. Resultaterne viser, at der er en stærk social gradient i ”cancer awareness”. Personer med et lavt uddannelsesniveau og en lav husstandsindkomst var mindre tilbøjelige til at genkende symptomer på kræft og risikofaktorer for kræft end personer med et højt uddannelsesniveau og en høj husstandsindkomst. Resultaterne viser dog ingen klar sammenhæng mellem socio-økonomisk position og kendskabet til 5-års overlevelsen af kræft. Studiet bygger på data fra i alt 3.000 tilfældigt udvalgte danskere (på mindst 30 år), som besvarede den danske version af spørgeskemaet ”Awareness and Beliefs about Cancer”. Da ”cancer awareness” har betydning for adfærd, fx lægesøgning, er det vigtigt at adressere denne ulighed i fremtidige sundhedsstrategier. 

BMC Cancer. 2014 Aug 9;581. doi: 10.1186/1471-2407-14-581

Existing data sources for clinical epidemiology: Danish Cancer in Primary Care cohort

Jensen H, Tørring ML, Larsen MB, Vedsted P

Denne artikel er en metodebeskrivelse af de tre CaP-kohorter fra 2004/05, 2007/08 og 2010. Studiet giver eksempler på foreløbige resultater fra CaP-kohorterne, men skitserer også de eksisterende muligheder med CAPS-databasen og de fremtidige perspektiver (fx at belyse det diagnostiske interval før, under og efter indførelsen af kræftpakker i Danmark). Data inkluderer 22.169 førstegangsdiagnosticerede kræftpatienter, som er fordelt på de tre CaP-kohorter: 2004/05 (n=2.850), 2007/08 (n=11.757) og 2010 (n=7.562). Artiklen beskriver, hvordan patienterne er identificeret, hvordan data er indsamlet via spørgeskemaer til både patienten og egen læge (i alt 6 spørgeskemaer) og giver eksempler på koblede data (fx tumorstadier, komorbiditet, 1-års overlevelse, patientens uddannelse og økonomiske status). Derudover opgøres svarprocenterne i spørgeskemaundersøgelserne for de tre kohorter. Der ses også nærmere på, hvilke andre data, der er indsamlet via spørgeskemaer, og hvilke kilder/registre og andre data, der kan kobles til kohorten via CAPS-databasen.

Clin Epidemiol. 2014 Jul 17;6:237-46. doi: 10.2147/CLEP.S62855. eCollection 2014

Hvorfor akut kræft? Et bud på en epidemisk forståelse af tid og kræft-tendenser i Danmark

Tørring ML

Artiklen tager udgangspunkt i den danske akut-kræft-agenda i nullerne, der kulminerede i 2007, hvor den danske regering og Danske Regioner indgik en aftale om akut handling og blandt andet indførte kræft­pakkerne. Aftalen beskrives ofte som en kolossal præstation og succeshistorie, og den udvikling, der gik forud, omtales gerne som en forbrødring, en kulturændring, ja sågar et mirakel. Påstande om revolutioner og mirakler i det danske sundhedsvæsen rejser interessante antropologiske spørgsmål om kulturel fortid og kulturelle forskelle i måden at opfatte og behandle sygdomme på. Den danske akut-kræft-agenda i nullerne er interessant, fordi den viser, at en biologisk og epidemiologisk stabil sygdom godt kan mutere socialt og kulturelt og pludselig ændre karakter i folks bevidsthed. Målet med denne artikel er derfor at forstå selve muligheden for en sådan ændring: Hvad gjorde det muligt at rammesætte kræft som akut sygdom i Danmark i nullerne? Analysen her peger på, at akut kræft i Danmark var resultatet af 1) en eksponentiel vækst i kræft-repræsentationer som overlevelsesestimater og ventetidsfrekvenser (øget digital tydelighed), 2) magtfulde minder om kræft, 3) øget levealder og 4) en kontekst af kulturel polaritet − karakteriseret ved bobleøkonomi og frygtpolitik.

Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund 11(20);2014:13-45

Introduktion: Tid og kræft

Andersen RS, Obling AR

Kræft har de sidste ti år været genstand for stor politisk, offentlig og forskningsmæssig opmærksomhed i Danmark. Det har resulteret i en fremvækst af forskellige sundhedspolitiske tiltag og forskningstemaer, der sætter fokus på diagnostisk forsinkelse, screening, genetisk rådgivning og palliation, der alle har det til fælles, at de handler om tid. Det gælder både tid forstået i lineær form som tempo i diagnostik og behandling, men også tid i cyklisk forstand; som en afslutning, der kan forbedres af en optimeret palliativ indsats, eller tid, der sættes på standby i rehabiliteringsforløb, hvor patienter skal lære at leve med nye begrænsninger og udfordringer. I dette nummer af TFSS har vi samlet en række bidrag, der belyser relationen mellem tid og kræft. I artiklerne behandles blandt andet temaer som medikalisering af slægtsskaber og sundhedsprofessionelles perspektiver på retten til palliativ behandling, og et af bidragene analyserer betingelserne for fremvæksten af vores samtids fokus på ’tidlig diagnostik af kræft’. Tre bidrag giver indblik i samspillet mellem tid og kræftpatienters håbsarbejde, religiøsitet og identitet. Ud over at undersøge relationen mellem tid og kræft giver artiklerne således også indblik i nogle af samtidens centrale kræftdiskussioner.

Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund 11(20);2014:5-12

Lange patientintervaller ved colorectalcancer

Pedersen AF, Vedsted P

I Danmark er overlevelsen ved colorectalcancer forbedret, men fortsat lavere end i mange andre lande. Det vides ikke, hvorfor overlevelsen ved colorectalcancer er lavere i Danmark end i lande, vi sædvanligvis sammenligner os med, men senere lægesøgning kan muligvis spille en rolle. ”Patientintervallet” betegner perioden fra patienten oplevede sit første symptom på sin kræftsygdom, til patienten søgte lægehjælp for dette. Patientintervallet varierer meget ved colorectalcancer, og i en enkelt undersøgelse fandt man, at 50 % af patienterne havde ventet 5 måneder eller mere med at søge læge. De oplevede symptomer spiller tilsyneladende en rolle for længden af patientintervallet, og hvor smerter forkorter patientintervallet, ser blødning ud til at forlænge intervallet. En del af forklaringen kan være at blødning ofte mistolkes tegn på en godartet lidelse, men paradoksalt nok kan netop frygt for cancer også blive en barriere for lægesøgning. Danskerne er mere sortseende i forhold til cancer end andre nationaliteter, så budskabet om, at tidlig lægesøgning forbedrer overlevelsen er sandsynligvis vigtig, hvis patientintervallet skal reduceres.

BestPractice – Sygeplejersken i Almen Praksis 3(8);2014:34-36

Lungekræft i almen praksis: mulige årsager til forsinkelse i udredningen

Guldbrandt LM, Vedsted P, Olesen F

Lungekræft er med godt 4200 nye tilfælde hvert år den næsthyppigste kræftsygdom i Danmark for både kvinder og mænd. Mange af symptomerne ses hyppigt i almen praksis, og derfor kan sygdommen være svær at opdage. Indførelsen af kræftpakkerne skulle gerne være med til at fange flere af sygdoms­tilfælde­ne, så flere patienter bliver udredt. Men hvorfor går det indimellem galt med henvisningerne af patienter ved mistanke om alvorlig sygdom? Er det en myte, at patienter, der har røget i mange år, ikke vil udredes? Hvor mange patienter skal henvises med blodigt opspyt for at finde én patient med lungekræft? Denne artikel giver nogle af svarene på disse spørgsmål og sætter spot på udredning af lungekræft i almen praksis. 

Månedsskrift for Almen Praksis 92(5);2014:422-428

Mortality after parental death in childhood: a nationwide cohort study from three Nordic countries

Li J, Vestergaard M, Cnattingius S, Gissler M, Bech BH, Obel C, Olsen J

At miste en ægtefælle eller et barn i voksenlivet er forbundet med en øget dødelighed, viser tidligere studier. Dette studie viser, at sammenhængen ikke er begrænset til voksne. Mennesker som mister en forælder i barndommen eller i den tidlige ungdom har nemlig en næsten dobbelt så stor dødelighed i mange år efter tabet. Særligt udsatte er mennesker, der mister en for­ælder af ”unaturlige” årsager (fx ulykker og selvmord). Den øgede dødelighed synes at afspejle både genetisk disposition og en langtids­påvirkning af helbredet. Studiet bygger på data fra over 189.000 nordiske statsborgere som mistede en pårørende før de fyldte 18 år. Resultater­ne taler for, at vi skal være mere opmærksomme på at støtte mennesker, som mister en nær pårørende tidligt i livet.

PLoS Med. 2014 Jul 22;11(7):e1001679. doi: 10.1371/journal.pmed.1001679. eCollection 2014

Parental smoking during pregnancy and ADHD in children: the Danish National Birth Cohort

Zhu JL, Olsen J, Liew Z, Niclasen J, Obel C

Rygning under graviditeten hos moderen er tidligere sat i forbindelse med udvikling af ADHD hos børn. Dette studie undersøger, om nikotinerstatning under graviditeten hos mødrene påvirker børnene anderledes end rygning. Studiet ser også nærmere på sammenhænge med rygemønstret hos fædrene. Resultaterne viser, at mødres rygning under graviditeten øger risikoen for udvikling af ADHD (hospitals­diagnose, medicinering og hyperaktivitetsscore) hos børnene. Børn af både rygende mødre og fædre var i særlig høj risiko for udvikling af ADHD, men risikofaktoren var størst, når moderen var ryger. Studiet viser også, at nikotinerstatning hos moderen også giver en øget risiko. Forklaringen på sammenhængen kan være en effekt af nikotin på hjernens udvikling, men en mere sandsynlig forklaring er, at kvinder med stærk nikotinafhængighed oftere har ADHD-problemer, og at sammenhængen derfor primært er genetisk betinget. Praktiserende læger skal måske være mere opmærksomme på at følge den mentale udvikling blandt børn af rygende mødre med henblik på at vurdere behovet for forældretræningsprogrammer.

Pediatrics. 2014 Aug;134(2):e382-8. doi: 10.1542/peds.2014-0213

Psychosocial job strain and risk of congenital malformations in offspring - a Danish National cohort study

Larsen AD, Hannerz H, Thulstrup AM, Bonde JP, Obel C, Hougaard KS

Dette populationsbaserede kohorte-studie undersøger, om arbejdsrelateret stress (dvs. høje krav og ringe kontrol) hos moderen kan føre til misdannelser hos fosteret. Resultaterne kan dog ikke påvise en sammenhæng mellem højt stressniveau på jobbet under graviditet og øget risiko for medfødte misdannelser i kredsløb, muskler eller andre steder hos fostret. Undersøgelsen bygger registerdata fra over 60.000 nyfødte i Danmark og på spørgeskema-besvarelser (i uge 15 af graviditeten), og både manuelle og ikke-manuelle jobfunktioner indgik som en del af undersøgelsen.

BJOG. 2014 Jun;121(7):830-8; discussion 839. doi: 10.1111/1471-0528.12612. Epub 2014 Mar 5.

The Danish Symptom Cohort: questionnaire and feasibility in the nationwide study on symptom experience and healthcare-seeking among 100,000 individuals

Rasmussen S, Søndergaard, J, Larsen P.V., Balasubramanium K, Elnegaard S, Svendsen RP, Andersen RS, Pedersen AF, Vested P, Jarbøl DE

For at øge vores forståelse af relationen mellem symptomoplevelser og lægesøgning er det vigtigt, at vi har kendskab til udbredelse og håndtering af symptomoplevelser i den danske befolkning. Denne artikel er en metodeartikel, der beskriver etableringen af Den Danske Symptom Kohorte. Studiet er et kombineret spørgeskema- og registerbaseret studie, og i artiklen diskuteres primært 1) udviklingen af kategorier og dimensioner i spørgeskemaet og 2) studiets gennemførlighed. I alt 100.000 danske borgere blev inviteret til at deltage, og der blev opnået en responsrate på 52,2 %, hvilket svarer til etableringen af en national kohorte på 49.706 personer. Den Danske Symptom Kohorte vil fremadrettet danne grundlag for en række publikationer om lægesøgning og symptomoplevelser i den danske befolkning.

Int J Family Med. 2014;2014:187280. doi: 10.1155/2014/187280. Epub 2014 Jul 23

Ph.d.-forsvar: Hvilken (kvalitets)udvikling i almen praksis? - Et studie af betydninger af indikatorbaseret kvalitetsudvikling for håndtering og forståelser af forskellige kliniske aspekter

Ph.d.-forsvar, cand.scient.soc. Laura Lippert
10. september 2014, København

Resumé
Aktuelt er der omfattende bestræbelser på udvikling og implementering af teknologier til måling og udvikling af kvalitet i primære sundhedssammenhænge. I dansk almen praksis sigter datafangstteknologien mod at optimere behandlingskvaliteten for patienter med kronisk sygdom ved at give alment praktiserende læger adgang til indikatorbaseret feedback på egne behandlingsresultater og ved hjælp af elektroniske remindere med anbefalinger til indhold og forløb af patientkonsultationer. Denne afhandling anlægger forskellige perspektiver på et overordnet undersøgelsesspørgsmål om teknologiens betydning for håndtering af forskellige faglige aspekter blandt alment praktiserende læger.

Afhandlingen formidler en undersøgelse, der omfatter studier af datafangstteknologiens evalueringskoncept og af forståelser af kvalitet i almen medicin. Disse dele af undersøgelsen har haft betydning for, at spørgsmål om teknologiens indflydelse på håndtering af henholdsvis biomedicinske og patientcentrerede aspekter står centralt i afhandlingen. Hovedvægten i undersøgelsen har ligget på udforskning af datafangstteknologiens møde med alment praktiserende læger gennem et eksplorativt feltstudie blandt tidlige brugere af teknologien. Feltstudiet omfattede i alt 17 alment praktiserende læger fordelt på ti klinikker. Det blev gennemført i to sekvenser, der sigtede mod at give indsigt i lægernes forskellige anvendelser og oplevelser af datafangstteknologien som kvalitetsudviklingsredskab såvel udenfor som i patientkonsultationer. Begge feltstudiets sekvenser var baseret på kvalitative, semistrukturerede interview og på observationer af konsultationer.

Undersøgelsen viste, at brug af feedback understøttede lægernes opmærksomhed på biomedicinske kriterier for behandlingskvalitet og på konkrete behandlingsmæssige opgaver. Den brug af teknologien førte imidlertid også til overvejelser om tidsforbrug på datakvalitet i forhold til tid med patienter og om hensigtsmæssig balancering mellem teknologiens kvalitetskriterier og andre forhold med betydning for vurderinger af patienters behandlingstilstand og -behov. Undersøgelsen forbandt brug af remindere med efterlevelse af kliniske anbefalinger, men også med læge-patient interaktioner, der formede sig efter reminderens standardanvisninger snarere end som et opmærksomt samspil mellem læger og patienter. Afhandlingen peger på nogle grundlæggende forskelle mellem lægernes forståelser af faglig kvalitet og de kvalitetsaspekter, der understøttes af datafangst-teknologien. Den peger også på, at brug af remindere som udgangspunkt for patientkonsultationer kan virke negativt ind på håndteringen af principper om patient-centrering. Samlet set viser undersøgelsen både muligheder og begrænsninger ved en målingsbaseret og standardiseret tilgang til kvalitetsudvikling i almen praksis.


DSAM, Stockholmsgade 55, 2100 København Ø

Telefon: 7070 7431 E-mail: dsam@dsam.dk