The uses and implications of standards in general practice consultations

Maria Laura Lippert, Susanne Reventlow, Marius Brostrøm Kousgaard

En undersøgelse, der byggede på interview og observationer blandt danske alment praktiserende læger, som var tidlige brugere af datafangstteknologien (i alt 17 læger fordelt på ni klinikker) viste, at brug af pop-up vinduer med kvalitetsstandarder for læge-patient interaktionen, i visse tilfælde kunne aflede lægens opmærksomhed fra enkelte patienter og forbindes med snævre målorienterede forståelser af konsultationers formål. Dele af den sundhedsvidenskabelige forskning har forbundet lignende virkninger af kvalitetsudviklingsteknologier blandt alment praktiserende læger specifikt med introduktionen af biomedicinske standarder for kvalitet. På baggrund af denne undersøgelses resultater og den bredere forskningslitteratur om virkninger af performance management-teknologier foreslår denne artikel, at virkninger, hvor lægers opmærksomhed afledes fra enkelte patienter, ikke skal forstås som knyttet specifikt til brug af biomedicinske kvalitetstandarder, men snarere ses som udtryk for en generel spænding mellem en situations- og personbestemt klinisk tilgang og en standardiseret ramme for konsultationer. 

Health

Mirroring patients – or not. A study of general practitioners and psychiatrists and their interactions with patients with depression

Davidsen, A.S; Fogtmann, C.F.

Implicit mentalisering en nøglekomponent i alle former for terapi. Men det er ikke beskrevet, hvordan implicit mentalisering præcist udspiller sig. Det fremhæves dog, at implicit mentalisering dels foregår ved automatisk at spejle andre i kropsholdning, ansigtsudtryk og stemmeføring. Vi ønskede derfor at undersøge om, og i givet fald hvordan, spejling udspilles af praktiserende læger og psykiatere i konsultationer med patienter med depression.

Konsultationerne blev videooptaget og analyseret med konversationsanalytisk metode. Vi fandt, at praktiserende læger og psykiatere var meget forskellige, hvad angår deres tilbøjelighed til at spejle kropsbevægelser og verbale og akustiske træk i samtalen. Praktiserende læger spejlede deres patienter mere end psykiatere i alle modaliteter, og de var mere fleksible i interaktionen med patienterne. Psykiaterne var mere statiske, uafhængigt af hvilken emotionalitet patienterne udviste. Implicit spejling og afstemning efter patienterne kunne være tegn på udvisning af implicit mentalisering. Vi diskuterer grunde til og implikationer af forskellen mellem praktiserende læger og psykiatere, hvad angår spejlingsaktiviteter. 

European Journal of Counselling & Psychotherapy 2015

Preparing general practitioners to receive cancer patients following treatment in secondary care: a qualitative study

Guassora AD, Jarlbæk L, Thorsen T

Undersøgelsen identificerer flere mulige forbedringer i overgangen tilbage til almen praksis efter behandling for kræft. Det drejer sig om
1) at sende sygeplejerskers udskrivningsbreve - som indeholder oplysninger om patientens psyko-sociale forhold til praktiserende læger
2) at alle hospitalsafdelinger sender epikriser hurtigt
3) at planer og fremtidig tilknytning registreres i forbindelse med udskrivning og bliver tilgængelige for den praktiserende læge
4) at aftale en opfølgende konsultation i almen praksis vedrørende patientens cancer sygdom og behandlingsforløb.

For at forbedre overgangen mellem sektorerne anbefales det at inddrage de involverede sundhedsprofessionelle mere i koordinationen af de enkelte forløb. Det vil kunne reducere antallet af tilfælde hvor problemer i overgangen ikke opdages og tilpasse overgangen bedre til den enkelte patient.

Forslagene er baseret på fokusgrupper sammensat af praktiserende læger, andre speciallæger involveret i kræftbehandling og sygeplejersker fra ambulatorier, sengeafdelinger og hjemmepleje. 

BMC Health Services Research 2015, 15:202

Intervention to promote physical health in staff within mental health facilities and the impact on patients’ physical health

Hjorth, P., Davidsen, A.S., Killian, R., Jensen, S.O.V., Sørensen, H.Ø., Munk-Jørgensen, P. 

Patienter med svær psykisk sygdom har øget sygelighed og præmatur død pga. fysisk sygdom. Disse patienter modtager pleje af personale, som kan virke som rollemodeller for patienterne. Dette studie testede effekten af et interventionsprogram, der skulle forbedre det fysiske helbred hos personalet på social-psykiatriske bosteder. Desuden testede det sammenhængen mellem personalets ændring i fysisk helbred og ændringer hos patienterne. Studiet var et clusterrandomiseret kontrolleret 12-måneders interventionsstudie, hvor interventionen bestod i aktiv opmærksomhed på fysisk helbred. Resultaterne viste, at i interventionsgruppen reducerede personalet livvidden med 2,3 cm, hvorimod livvidden i kontrolgruppen øgedes med 2,1 cm. Hos personalet i interventionsgruppen var der desuden en signifikant reduktion i diastolisk blodtryk (-5,9 mm Hg). Der var en association mellem ændringer hos personalet og hos patienterne på hvert af bostederne. Dette indikerer, at personalet kan agere som positive rollemodeller for patienternes fysiske helbred. 

Nordic Journal of Psychiatry 2015

Who are the cancer survivors? A nationwide study in Denmark, 1943-2010

Hovaldt HB, Suppli NP, Olsen MH, Steding-Jessen M, Hansen DG, Møller H, Johansen C, Dalton SO.

Der er stor både politisk og klinisk fokus på at personer, som har eller har haft kræft kan have behov for kræftrehabilitering og palliation, dvs. tilbud der afhjælper fysiske, psykiske, sociale eller eksistentielle problemer, der er opstået som følge af kræftsygdom og behandling.

Talrige undersøgelser har vist at sundhedsvæsenet ikke i tilstrækkelig grad imødekommer kræftpatienternes behov. Men hvem er de ca. 230.000 voksne danskere, som lever med at de har eller har haft kræft?

Dette tværsnitsstudie beskriver netop denne gruppe som per 1.1.2011 udgjorde 94.481 mænd og 133.223 kvinder. I alt 49% af mændene og 36% af kvinderne havde fået en kræftdiagnose indenfor de sidste fem år, og 7%  havde to forskellige kræftdiagnoser og 1% tre eller flere. De to hyppigste diagnoser blandt mændene var kræft i kønsorganer, nyre- og blære, blandt kvinder kræft i henholdsvis bryst- og kønsorganer.

Forekomsten af anden alvorlig sygdom (målt ved Charlson Comorbidity Index) var væsentlig højere blandt personer med kræft (40%) end blandt personer der aldrig havde haft kræft (16%), og blandt kræftpatienter særligt høj for mænd, ældre, enlige, og patienter med kort uddannelse.

Personer, som lever med en kræftdiagnose, har således større risiko for også at have andre alvorlige sygdomme, somatiske såvel som psykiske. Otte procent har erfaring og belastning fra mere end en kræftsygdom. Opfølgning, rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft bør håndtere den samlede sygdomsbelastning.

Til dette epidemiologiske tværsnitsstudie kobledes data fra CPR-registret, Cancerregistret, Landspatientregistret og Psykiatriregistret. Per 1.1.2011 var prævalensen af kræft 13% blandt 60-89årige og 18% blandt 90+årige.

Br J Cancer. doi: 10.1038/bjc.2015.68. Epub 2015 Feb 26

Goal setting in cancer rehabilitation and relation to quality of life among women with gynaecological cancer

Holt KA, Mogensen O, Jensen PT, Hansen DG.

Rehabilitering bør være en integreret del af kræftbehandlingen, men der er stor usikkerhed omkring hvilke tilbud der bør igangsættes og hvordan det skal foregå. Kræftrehabilitering bør tage udgangspunkt i den enkelte kræftpatients problemer og funktionstab, ressourcer, ønsker og behov. Tilbud kan iværksættes som en del af sygehusets tilbud, i kommuner samt i almen praksis.

I dette projekt afprøvede vi en model, hvor 151 kvinder som nyligt var behandlet for kræft i underlivet blev tilbudt to samtaler med en sygeplejerske på gynækologisk afdeling, Odense Universitets Hospital. Forud for samtalerne udfyldte deltagerne hjemme et spørgeskema om livskvalitet (EORTC, det generelle samt sygdomsspecifikke modul). Samtalerne tog udgangspunkt i de symptomer og problemer som spørgeskemaet afslørede. I forbindelse med samtalerne satte patienterne sig hver 1-3 mål, som blev nedskrevet i journalen samt medgivet på papir. I de tilfælde hvor det blev skønnet relevant, blev der sendt brev til egen læge for at facilitere opfølgning i praksis. En måned efter hver konsultation ringede sygeplejersken til patienten, for at evaluere om hun havde nået det hun forventede i forhold til målene, og for at motivere patienten til at fortsætte sin indsats.

I denne artikel blev målene beskrevet og sammenhængen mellem livskvalitet og mål analyseret. I alt 151 (63%) accepterede invitationen til at deltage i studiet, alle med kræft i endometriet (50), ovarier (65) eller cervix (36). Alle deltagere definerede et (1.6%), to (21.9%) eller tre (76,4%) mål ved første konsultation, lidt færre ved anden konsultation. Målene blev kategoriseret som fysiske, sociale, følelsesmæssige, eksistentielle, kognitive og sexuelle. Næsten alle satte et eller flere fysiske mål. Mål vedrørende sociale og følelsesmæssige udfordringer var også hyppige, ligesom de sexuelle. Sammenhængen mellem scorer på livskvalitetsskemaet og måltyper var signifikant for de sociale og følelsesmæssige områder.

Studiet viste, at det var acceptabelt og muligt at lade rehabilitering tage udgangspunkt i individuelle mål, der defineres af kræftpatienten sammen med en sygeplejerske i forbindelse med en samtale på sygehuset. Der er behov for at have fokus på rehabiliteringsbehov indenfor en bred vifte af kategorier.

Acta Oncologica 2015

Explaining variation in cancer survival between 11 jurisdictions in the International Cancer Benchmarking Parntership: a primary care vignette survey

Rose PW, Rubin G, Perera-Salazar R, Almberg SS, Barisic A, Dawes M, Grunfeld E, Hart N, Neal RD, Pirotta M, Sisler J, Konrad G, Toftegaard BS, Thulesius H, Vedsted P, Young J, Hamilton W

Studiet undersøger praktiserende lægers parathed til at starte en kræftudredning og sammenholder det med internationale forskelle i kræftoverlevelse. Desuden undersøgte vi forskelle mellem lande i den aktuelle adgang til udredning. Studiet er baseret på data, som er indsamlet ved brug af et online spørgeskema. Spørgeskemaet bestod af direkte spørgsmål og kliniske vignetter (patienthistorier) omhandlende patienter med symptomer, der kunne være relateret til lungekræft, tyktarmskræft eller kræft i æggestokkene. Vignetterne var opbygget med op til 3 faser (besøg i praksis), med symptomprogression mellem hver fase. I alt 2795 praktiserende læger deltog fra New South Wales og Victoria (Australien), British Columbia, Manitoba, Ontario (Canada), England, Nordirland, Wales, Danmark, Norge og Sverige. Vi fandt, at de praktiserende lægers respons på 4 af 5 vignetter viste en statistisk signifikant sammenhæng mellem parathed til udredning ved første møde med patienten og 1 og 5 års kræftoverlevelsen. De danske data afveg og blev ekskluderet i visse analyser, da vi i 2008/9 indførte kræftpakkerne og dermed radikalt ændrede lægernes adgang. Således kan vi se, at de danske læger på flere af vignetterne har en høj parathed til henvisning og angiver bedre adgang til udredning på højde med de bedste lande. Der blev ikke fundet nogen konsistente associationer mellem parathed til definitiv udredning og praktiserende lægers demografi, praksis eller organisation af sundhedsvæsnet. Studiet demonstrerer således en mulig forklaring på forskellen i kræftoverlevelse mellem ICBP-lande: lægernes parathed/mulighed for udredning kan have betydning for overlevelsen efter kræft. Studiet indikerer, at man muligvis kan bedre kræftoverlevelsen ved at lade de praktiserende læger sænke tærsklen for udredning på kræftmistanke.

BMJ Open. 2015 May 27;5(5):e007212. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007212

DSAM, Stockholmsgade 55, 2100 København Ø

Telefon: 7070 7431 E-mail: dsam@dsam.dk