Afmedicinering

Hvornår starter overvejelserne om revurdering og afmedicinering for den enkelte patient?

Vi bruger mere og mere medicin. Hvert år hentes der ca. 3,5 milliarder døgndoser på danske apoteker. Det er en fordobling over de seneste 25 år. For danskere over 80 år er polyfarmaci (≥ 5 lægemidler) nu normalen. I løbet af 2024 indløste over 350.000 danskere en recept på et opioid, 490.000 på et antidepressivum, og 900.000 fik lipidsænkende behandling⁷.

Meget tyder på, at vores forbrug af medicin er uhensigtsmæssigt stort^8,9. Der er brug for et paradigmeskifte i tilgangen til lægemiddelbehandling, hvis vi skal nedbringe den. Som læger skal vi ikke blot være gode til at vurdere, om vi skal starte en lægemiddelbehandling. Vi skal være lige så gode til løbende at revurdere, om den aktuelle lægemiddelbehandling fortsat er hensigtsmæssig.

Hvornår en behandling skal stoppes eller revurderes, bør være en del af overvejelserne allerede ved påbegyndelse af lægemiddelbehandlingen.

I mange tilfælde har den behandlende læge allerede overvejet det. Til gengæld kan patienterne have meget forskellige opfattelser af, om lægemiddel­behandlingen er tænkt som en kortere kur eller en livslang behandling, og om det er forebyggende eller symptomlindrende behandling.

Derfor er det vigtigt at foretage en grundig forventningsafstemning med patienten om medicinering. Det kan gøre det nemmere at identificere evt. bivirkninger eller andre problemstillinger ved opfølgningen. Planlagt opfølgning kan bl.a. sikre, at man sammen revurderer og stopper symptomatisk behandling, som patienten ikke oplever effekt af.

Formålet med afmedicinering via dosisreduktion, pausering eller seponering er at sikre, at patienten kun får den medicin, der er nødvendig, effektiv, sikker og ikke mindst i overensstemmelse med den enkelte borgers behandlingsmål og -ønsker.

Dosisreduktion eller seponering af et lægemiddel er i praksis ofte en reaktiv følge af en konkret klinisk hændelse, f.eks. en bivirkning. Afmedicinering er som udgangspunkt en proaktiv vurdering af den samlede medicinliste og de fremtidige potentielt gavnlige eller skadelige effekter.

Afmedicinering kan også finde sted ad hoc, hvis et lægemiddel åbenlyst ikke længere er gavnligt eller måske ligefrem er skadeligt. Her vil der ofte være tale om en kortere proces, hvor der ikke er fokus på hele medicinlisten, men enkelte uhensigtsmæssige præparater.

Det er lægen, der er ekspert i medicinsk behandling, og som derfor sætter rammerne og har ansvaret for behandlingen.

Det er vigtigt at sikre opfølgning på ændringer i medicinen, f.eks. ved at give patienten en opfølgende tid med det samme. Hvis lægen samarbejder med f.eks. hjemmeplejen, kan lægen i korrespondancen med medicinplanen tilføje, hvilke symptomer eller adfærd hos patienten, hjemmeplejen skal være opmærksom på mhp. monitorering af effekt og bivirkninger.

Hvis patienten begynder på ny medicin, vil en mindre pakning uden reiterering oftest være at foretrække, hvis medicinen viser sig ikke at være hensigtsmæssig. Derved sikrer lægen, at patienten kontakter klinikken med henblik på revurdering og evt. justering. I FMK kan lægen vælge, at medicinen ikke skal kunne genbestilles automatisk. Det er også muligt at sætte en selvvalgt slutdato på ordinationen. Det kan sikre, at patienten eller dennes omsorgsperson henvender sig, når datoen nærmer sig. At sætte en slutdato på ordinationen kan minde lægen om, at behandlingen skal revurderes¹⁴. Det er vigtigt at sikre sig, at ordinationen herved ikke utilsigtet seponeres.

Et eksempel på kommunikation ved opstart af middel mod overaktiv blære:

Afmedicinering er altså ikke kun en overvejelse, man kan gøre sig, når man mistænker uhensigtsmæssig medicinering.

Et større fokus på revurdering og mulighederne for afmedicinering er væsentligt i en tid med mere defensiv medicin, demografiske forskydninger, øget tilgængelighed og efterspørgsel på medicin, overdiagnostik og et presset sundhedsvæsen¹⁵. Som læge kan man frygte at underbehandle og blive beskyldt for ikke at have været dygtig eller grundig nok i sit arbejde. For selv med systematik, god kommunikation og høj faglighed kan det være svært at gennemskue, om den enkelte patient er i den rette lægemiddelbehandling. Det kræver ofte en pragmatisk tilgang at manøvrere i et felt med begrænset eller ingen evidens. Netop derfor er det vigtigt, at afmedicinering og revurdering får et fagligt kvalitetsstempel, så det bliver trygt at praktisere det i hverdagen. På den måde vil tankegangen om afmedicinering blive naturligt forankret i det daglige kliniske virke i almen praksis.

Hvem har ansvaret for revurdering og afmedicinering?

Det er en fælles opgave for alle læger, der ordinerer medicin at foretage løbende revurdering, rettidigt ophør eller reduktion af en igangværende behandling. Den praktiserende læge er dog oftest den person i sundhedsvæsenet, der kender den enkelte patient bedst. Derfor er den praktiserende læge i de fleste tilfælde en naturlig tovholder, når det kommer til afmedicinering.

Det understreges også af, at almen praksis ordinerer ca. 90 % af alle lægemidler i Danmark¹⁶.

Det kan være ekstra svært at ændre eller stoppe en behandling, som en anden læge, typisk en speciallæge på hospitalet, har opstartet. Men når patienten er afsluttet i sygehusregi eller hos praktiserende speciallæge, overgår ansvaret for den videre behandling til egen læge. Når behandlingsansvaret overdrages til egen læge, skal der foreligge en plan for videre opfølgning og behandling, inkl. lægemiddelbehandlingen. Er der ingen plan, kan det være nødvendigt at kontakte den pågældende afdeling eller den læge, som har ordineret behandlingen, og bede om en plan. Det er desværre stadig en tidskrævende proces, men det er muligt at skrive en korrespondancemeddelelse til f.eks. den udskrivende afdeling og bede om en præcisering af behandlingsplanen. Hos patienter med igangværende ambulante forløb har den behandlingsansvarlige læge på hospitalet ansvaret for den specialespecifikke behandling.

Omvendt er det heller ikke enkelt for almen praksis at kommunikere evt. afvigelser fra gængs praksis i lægemiddelbehandlingen videre til læger andre steder i sundhedsvæsnet. Forhåbentlig bliver det muligt i fremtiden, f.eks. som en note i FMK, der følger patienten over sektorgrænser.

Selvom en beslutning om afmedicinering kan være baseret på en meget konkret lægefaglig vurdering, kan det være svært at afvige fra gældende vejledninger, retningslinjer og anbefalinger. Beslutningen om afmedicinering er ofte præget af usikkerhed i forhold til den vurderede gavn af fortsat behandling versus mulig skade ved seponering. Desværre indeholder kun få af de eksisterende behandlingsvejledninger overvejelser om behandlingsvarighed og seponering, og de understøtter derfor ikke klinikerne i processen med afmedicinering¹⁸. Fremover bør overvejelser om afmedicinering indgå i alle kliniske vejledninger.

Figur 2. Afmedicinering kræver en fin balance mellem potentiel skade og mulig gavn

Disse barrierer kan medføre, at nogle fravælger at seponere et virkningsløst eller bivirkningstungt lægemiddel til potentiel skade for patienten. Nogle afstår måske endda fra at afslutte en behandling for at undgå en klagesag eller en påtale. Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) og Styrelsen for Patientklager (STPK) har meldt ud, at så længe man har journalført, at man har valgt at afvige fra retningslinjerne samt begrundelsen herfor, og har udvist omhyggelighed og samvittighedsfuldhed, vil det ikke medføre udfordringer ift. tilsyn eller påtale¹⁹.

En vejledning som denne kan forhåbentlig gøre det mere legitimt at vælge at afvige fra de generelle anbefalinger i den enkelte situation, hvis det er en oplagt fordel for den pågældende patient.

Hvilke patienter er mest relevante at revurdere systematisk med henblik på afmedicinering?

Systematisk revurdering af medicinering bør særligt overvejes for patientgrupper, som har øget risiko for uhensigtsmæssig og potentiel skadelig medicinering.

Ingen studier har identificeret, hvilke patientgrupper der har størst gavn af at få deres farmakologiske behandling revurderet med henblik på afmedicinering. Internationale vejledninger angiver derfor ofte meget brede kriterier, såsom ”alle over 75 år”, ”alle med hyperpolyfarmaci, defineret som ≥ 10 lægemidler” eller ”alle ældre patienter med begrænset forventet restlevetid”. Derfor kan man ikke definere én specifik patientgruppe, som almen praksis med fordel kan fokusere på. Man kan heller ikke udpege specifikke patientkarakteristika eller kliniske situationer, der bør udløse en systematisk revurdering af den medicinske behandling med henblik på afmedicinering.

I fraværet af evidensbaserede interventioner må lægen støtte sig til viden om risikogrupper, egne overvejelser og input fra klinikpersonalet samt øvrige sundhedsprofessionelle om, hvilke patienter der kunne have gavn af en revurdering af deres medicinering (jf. kapitel 4 om organisering, se side 22) og ikke mindst patientens mening.

Nedenstående risikogrupper kan tjene som inspiration til, hvor man kan fokusere. Mange patienter vil falde ind under flere af disse grupper.

 (Hyper)polyfarmaciRisikoen for bivirkninger, interaktioner og lægemiddelrelaterede indlæggelser stiger med antallet af lægemidler. Patienter med polyfarmaci eller hyperpolyfarmaci kan derfor have særligt behov for at få deres behandling revurderet.

Skrøbelighed og multisygdomSkrøbelige (frail på engelsk) patienter er præget af øget byrde af symptomer, medicinsk kompleksitet og øget risiko for lægemiddelbivirkninger. På grund af multisygdom får de ofte meget medicin og er samtidig mere følsomme over for bivirkninger. Se evt. vurdering af skrøbelighed hos mennesker med demens ved hjælp af ”Clinical Frailty Scale”^20,21, som f.eks. er brugt i DSAM’s vejledning om ”Den ældre skrøbelige patient”²².

Figur 3. Clinical Frailty Scale i dansk oversættelse

Figuren viser den danske version af Clinical Frailty Scale, version 2.0. Gengivet med tilladelse fra udgiver og de danske oversættere.

Nedsat kognitionPatienter med demens eller nedsat kognition af anden årsag får ofte meget medicin og vil ofte være særligt sårbare overfor bivirkninger fra centralnervesystemet. Patientens begrænsede evne til at give udtryk for bivirkninger og risikoen for tab af information i overleveringen mellem patient, plejere og behandlere kan bidrage til højere forekomst af uhensigtsmæssig behandling.

Kort forventet restlevetidMålene for medicinsk behandling hos ældre kan skifte fra ”at reducere risikoen for sygdom og forlænge livet” til ”at reducere behandlingsbyrden og opretholde livskvaliteten” og derved aktualisere afmedicinering. Det er vanskeligt at prædiktere restlevetid hos ældre og kronisk syge. Men den vurderede grad af skrøbelighed (frailty, se ovenfor i figur 3) er relateret til restlevetid.

Behov for hjælp til medicinhåndteringPatienter med ”særligt kompleks” medicinhåndtering, f.eks. når medicindispensering varetages af social- og sundhedsassistent eller sygeplejerske, når der ordineres dosispakket medicin, eller når patienten bor på plejehjem eller bosted.

Kronisk nedsat nyre- og leverfunktionVed nedsat eGFR kan lægemidler eller deres metabolitter akkumuleres med risiko for alvorlige bivirkninger eller forgiftninger. Tilsvarende er det vigtigt at være opmærksom ved leverlidelser.

Alders- eller sygdomsrelateret vægttabVed større vægttab oplever mange patienter fald i blodtryk og ved diabetes også i blodsukker. Her vil løbende revurdering og eventuelt dosisreduktion af behandling med f.eks. antihypertensiva, analgetika, antikoagulatia og antiglykæmika være nødvendig for at undgå bivirkninger.

Vanedannende medicinVed behandling med vanedannende medicin bør der lægges en plan for opfølgning og potentiel nedtrapning allerede ved behandlingens igangsættelse. Patienter i langvarig behandling med afhængighedsskabende lægemidler bør jævnligt vurderes med henblik på at vurdere, om der fortsat er indikation for behandling eller motivation for aftrapning.

RisikomedicinPatienter, der bruger særligt bivirkningstunge lægemidler, f.eks. midler med antikolinerg virkning, visse psykofarmaka eller velkendte risikolægemidler som antidiabetika, NSAID, antikoagulantia, digoxin, kalium, methotrexat og opioider²³.

Nyligt ændret medicineringPatienter med ændringer, f.eks. i forbindelse med kontakt til speciallægepraksis eller ved en indlæggelse. Ny medicinering kræver opfølgning angående effekt og bivirkninger.

Flere samtidige behandlereBehandling kan ske på tværs af hospital og almen praksis, men også med involvering af både kommune (f.eks. plejehjem og botilbud) og almen praksis – med risiko for informationstab.

Ressourcesvage patienterPatienter med lav social status og begrænset netværk har færre ressourcer til at identificere og håndtere udfordringer med deres lægemiddelbehandling.

Hvordan organiseres afmedicinering og revurdering af behandling bedst i almen praksis?

Processen med at revurdere og afmedicinere kan organiseres på mange måder. Først og fremmest må den enkelte læge eller klinik beslutte, hvordan de ønsker at gribe det an. Det anbefales, at praksis udarbejder en måde at sikre systematisk revurdering af lægemiddel-behandlingen og evt. afmedicinering hos alle relevante patienter.

Det kan være en løbende indsats i forbindelse med årsstatus for kronisk sygdom eller ved opsøgende hjemmebesøg.

Det kan også foregå som en særligt målrettet indsats, hvor praksis beslutter sig for at udvælge specifikke fokusområder. Det kan f.eks. være ud fra antallet af lægemidler, som den enkelte patient får, eller det kan være alle brugere af en særlig gruppe af lægemidler, som alle patienter med en specifik diagnose får, eller et tilbud til skrøbelige ældre. Man kan også lade sig inspirere af de specifikke patientgrupper, der er nævnt i det forrige kapitel.

FremsøgningDe enkelte lægepraksissystemer har forskellige søgefunktioner, men i de fleste tilfælde er det muligt at fremsøge polyfarmacipatienter, der er i behandling med et bestemt antal lægemidler. Datakonsulenterne i kvalitetsorganisationerne i de enkelte regioner har lavet en vejledning herom. Den kan findes her: https://kap-s.dk/datakonsulenter/datatraek/.

Det er forskelligt fra lægesystem til lægesystem, hvordan der foretages søgninger på diagnoser, lægemidler og kombinationer heraf. Datakonsulenterne i kvalitetsenhederne kan vejlede.

OpsporingPraksispersonalet kan med fordel inddrages i opsporingen af patienter, hvor afmedicinering kan være relevant. Personalet kan også bidrage til medicinanamnese før konsultationen og udlevere spørgeskemaet "PREPAIR" inden lægekonsultationen. PREPAIR er et kort spørgeskema til at forberede patienten på medicinsamtalen og involvere patienten selv mere aktivt²⁴.

Mange klinikker har valgt helt eller delvist at overdrage årsstatus for en række kroniske lidelser til praksispersonalet. Ved uddelegering af årsstatus vil personalet dog ikke altid have kompetencerne til at foretage medicingennemgang og afmedicinering. Der skal derfor være konkrete aftaler om, hvornår lægen inddrages ift. disse.

Et opmærksomhedspunkt er kvalificering af personalet, så de uddannes til at identificere potentielt lægemiddelrelaterede problemer. Dette kan i sin enkleste form være intern undervisning med udgangspunkt i f.eks. Seponeringslisten, andre tilsvarende værktøjer (se kapitel 5) eller denne vejledning. Mere omfattende opkvalificering kan også være relevant, f.eks. i forbindelse med Lægedage, Klinik Gruppebaseret Efteruddannelse (KGE-moduler) eller lignende.

Enhver klinik skal have en procedure for, hvordan fornyelse af recepter finder sted. Proceduren skal understøtte, at uhensigtsmæssig medicinering, som bør revurderes, fanges af personalet, så lægen får kendskab til det og kan tage aktivt stilling til den videre behandling. Det er særlig vigtigt, hvis der f.eks. er startet ny medicin under en indlæggelse, og denne medicin ikke skal fortsætte. Vær særlig opmærksomhed på risikolægemidler, f.eks. opioider anxiolytika og antipsykotika²⁵.

InddragelsePatienter og pårørende skal inddrages i processen. I nogle tilfælde er det patientens eget ønske om at tage mindre medicin, der igangsætter en medicingennemgang og afmedicinering, men de fleste patienter ved ikke, at det er muligt at reducere deres medicinske behandling^26,27. Praksis kan øge patienternes aktive deltagelse og stillingtagen ved at have skriftligt materiale liggende i venteværelset eller gøre opmærksom på muligheden via infoskærme i venteværelset.

Vær opmærksom på at inddrage pårørende eller værge, hvis patienten varigt mangler evnen til selv at give informeret samtykke.

SektorovergangeDet er essentielt, at der foreligger en plan for videre behandling, når behandlingsansvaret overdrages fra sygehuslæge eller praktiserende speciallæge til egen læge (se kapitel 2).

KonsultationstyperSamtalen om muligheden for afmedicinering kan i princippet finde sted i forbindelse med alle typer af konsultationer. Det vil dog ofte ske ved årsstatus for kronisk sygdom eller ved et opsøgende/opfølgende besøg.

En anden mulighed er overbliksstatus, en længere konsultation, som multisyge patienter tilbydes én gang om året. Formålet er at gennemgå patientens sygdomme og medicin systematisk og at koordinere og planlægge indsatsen for de forskellige sygdomme. Her kan afmedicinering indgå som en naturlig del af konsultationen, hvilket er beskrevet i et redskabsark fra DSAM²⁸.

Det er vigtigt, at der aftales konkret opfølgning ved alle medicinændringer (se kapitel 8). Opfølgning kan foregå som en almindelig konsultation, via video, som en e-mailkonsultation eller evt. telefonisk. Praksispersonalet kan inddrages i opfølgningen efter aftale med patienten.

Hvor kan jeg få hjælp og inspiration til afmedicinering?

En række ressourcer kan understøtte arbejdet med at revurdere og afmedicinere. De kan inddeles i tre hovedgrupper: værktøjer, baggrundsinformation og sparring med samarbejdspartnere.

VærktøjerVærktøjer omfatter vejledninger og redskabsark, som kan inspirere og støtte lægen i det konkrete arbejde med at revurdere og afmedicinere. Forskellige værktøjer bruges i forskellige situationer. Valget afhænger af, hvilken patient det drejer sig om. Listen er ikke fuldstændig, f.eks. er der udgivet flere vejledninger om aftrapning af opioider. Her er valgt de værktøjer, der vurderes som de mest anvendelige i almen praksis.

*Medicinrådet har fra 2025 overtaget opgaven ift. Seponeringslisten.

BaggrundsinformationBaggrundsinformation kan gøre lægen klogere på de overordnede principper for forebyggelse af polyfarmaci og afmedicinering, og denne information kan anvendes til fordybelse i emnet.

Sparring med samarbejdspartnereEksterne samarbejdspartnere kan også inddrages i processen om afmedicinering, særligt i de mere komplekse tilfælde. I alle regioner er det muligt at kontakte de klinisk farmakologiske enheder med spørgsmål om lægemidler. Herudover findes der forskellige tilbud om sparring ved telefarmakologiske ambulatorier, polyfarmaci-ambulatorier, geriatriske afdelinger og gennem de kliniske farmaceuter i de regionale lægemiddelenheder og diverse tidsbegrænsede projekter.

Organiseringen varierer i de forskellige regioner og ændrer sig over tid. Det kan være en god idé at holde sig orienteret om lokale samarbejdspartnere.

I lægehuse med et veletableret samarbejde med det lokale apotek kan det, for nogle patientforløb, også være en mulighed at inddrage apoteket. Det kan f.eks. være relevant ved meget langstrakte aftrapningsforløb, særlige aftaler om doseringer eller ved forløb, der omfatter håndkøbsmedicin. Som en ny ydelse tilbyder apotekerne nu medicinsamtaler (compliancesamtaler) til patienter, som anvender medicin ved kronisk sygdom⁴². Egen læge kan henvise til en medicinsamtale telefonisk eller skriftligt, evt. via en blanket på Lægemiddelstyrelsens hjemmesiden.

Ved afmedicinering kan der opstå spørgsmål til behandling, som er opstartet af en læge i et andet speciale. Et eksempel kunne være AK-behandling til den ældre multimorbide patient. Her kan egen læge sparre med den ordinerende læge eller en læge fra samme speciale – med fokus på patientens samlede sygdomsbyrde og lægemiddelbyrde.