Afmedicinering

Jytte er 85 år gammel. Hun er flyttet på plejehjem efter fald i hjemmet og deraf følgende collum femoris-fraktur. Hun har det efter få uger på plejehjemmet godt, er mobiliseret med rollator og har taget på i vægt. Hun har hypertension, osteoporose, kroniske smerter efter sammenfald i ryggen for 2 år siden og hukommelsesbesvær, men er ikke udredt for demens. For syv år siden blev hun sat i behandling med mirtazapin pga. tristhed efter tab af ægtefælle. Hun får solifenacin for overaktiv blære.

Medicinliste:

• Mirtazapin 15 mg 

• Losartan 100 mg 

• Amlodipin 5 mg

• Bendroflumethiazid 1,25 + 573 mg 

• Lavdosis acetylsalicylsyre 75 mg 

• Aendronat 70 mg/uge 

• Paracetamol 1 g x 3

• Oxycodon (depot) 10 mg x 2 

• Solifenacin (antikolinergikum med virkning på urinblæren) 10 mg

• Zopiclon 7,5 mg nocte

• Magnesia 1000 mg nocte

• Natriumpicosulfat (laksantia) 10 dr. nocte.

Ved første besøg på plejehjemmet bemærker lægen, at der er flere lægemidler på medicinlisten, der har sederende og antikolinerg effekt:

• Mirtazapin er kendt for at have sederende virkning og anvendes derfor ofte med søvnfremmende sigte. Hos ældre kan dette medføre en uhensigtsmæssig svækkelse af et i forvejen udfordret centralnervesystem. Mirtazapin kan også medføre mundtørhed (antikolinerg bivirkning), øget appetit og vægtøgning som hyppige bivirkninger.

• Solifenacin kan også have antikolinerge bivirkninger, herunder mundtørhed, forstoppelse og i sjældnere tilfælde også påvirkning af centralnervesystemet.  Oxycodon er et opioid. Denne stofgruppe virker også sederende og giver hyppigt mundtørhed, kvalme og forstoppelse.

• Zopiclon er sederende og kan give svimmelhed, mundtørhed og kvalme.

Oveni de tre sløvende midler, der kan medføre faldtendens, får Jytte samtidig 3-stofs antihypertensiv behandling og acetylsalicylsyre (lavdosis) uden klar indikation.

Efter at have talt med Jytte, der giver udtryk for, at hun synes, at hun får for meget medicin, seponeres først acetylsalicylsyre og solifenacin, fordi de kan seponeres uden udtrapning. Jytte har et relativt lavt blodtryk. Den antihypertensive behandling reduceres til tabl. losartan 50 mg og amlodipin 5 mg. Plejepersonalet instrueres i at måle blodtryk 4 uger efter seponering af bendroflumethiazid. 

Lægen foreslår nu en lille reduktion i oxycodonbehandlingen, da Jytte ikke fremtræder smerteplaget. Personalet er meget bekymrede, da de frygter, at Jytte bliver urolig, får forstyrret sin nattesøvn og bliver sværere at mobilisere. Jyttes søn er også ganske utryg ved situationen. Lægen forklarer, at langtidsbehandling med opioider formentlig ikke giver den store smertestillende effekt, mens bivirkninger som påvirkning af centralnervesystemet, faldrisiko og forstoppelse vil være konstante. 

Efter grundig information fra lægen er Jytte og hendes søn enige om at forsøge at aftrappe oxycodon langsomt. Det bliver aftalt, at dosis reduceres til 5 mg x 2 i første omgang. Personalet instrueres i at være opmærksomme på evt. abstinenser som led i dosisreduktionen. Det aftales, at lægen kontaktes via korrespondancemeddelelse efter ca. 14 dage med status om, hvordan reduktionen er forløbet. Hverken Jytte, hendes søn eller personalet har efter 2 uger oplevet en forværring i tilstanden, og Jytte virker ikke smerteplaget. Lægen foreslår at reducere behandlingen med oxycodon yderligere, men plejepersonalet er bekymret for, om Jytte får smerter. Hun sover så godt om natten, fortæller de.

Lægen beder om, at der foretages grundige observationer af Jyttes tilstand og understreger, at man altid ved vedvarende opblussen af smerter kan genoptage behandlingen. Jytte er lettere kognitivt påvirket, men kan godt give udtryk for smerter, f.eks. på en visuel analog skala, hvis hun bliver spurgt direkte. Det kan være vanskeligt at vurdere smerter hos patienter med moderat til svær demens. Her er det vigtigt at være opmærksom på ændringer i adfærd (aggression, træthed, mistede ADL-færdigheder). At ”skære ansigt” er en af de mest valide indikatorer for smerter hos patienter med demens⁴⁵. Lægen instruerer personalet og pårørende i at observere disse tegn og melde tilbage. 

Det lykkes at trappe Jytte helt ud af opioidbehandling, uden at hun oplever forværring af smerter. 

Jytte får også paracetamol 1 gram 3 gange dagligt. Der er begrænset evidens for effekten af paracetamol ved langtidsbehandling, så lægen foreslår Jytte og hendes søn at ændre denne ordination til en pn-ordination. Herefter udtrappes først mirtazapin og siden zopiclon. Jytte får bedre velbefindende og opleves mindre sløv og mindre kognitivt påvirket.

Jytte er startet på alendronat efter sin collum femoris-fraktur (eGFR 40). Ortopædkirurgerne henviste hende rutinemæssigt til en DXA-skanning efter lavenergifrakturen, og hun fik en T-score på -2.7 i lumbalcolumna og -2.9 i femur. Sygeplejersken på plejehjemmet spørger, om det giver mening at fortsætte behandlingen. Da Jytte har haft en lavenergifraktur og samtidig har en T-score < -2.5, er der indikation for behandlingen, men hvis den skal have gavn, skal der være en tilstrækkelig formodet restlevetid. Det må vurderes og diskuteres med Jytte og hendes søn. Hun skal tilbydes behandling med kalk og D-vitamin. Mange ældre er opvokset med at drikke mælk. Hvis Jytte får > 500 ml mælk dagligt, kan hun evt. nøjes med et tilskud af D-vitamin. Personalet på plejehjemmet oplever Jytte som mindre svimmel, mindre træt og mindre glemsom efter medicinændringerne.

BaggrundsnotatDet er ofte uproblematisk at seponere forebyggende medicin i samarbejde med plejepersonale, hjemmesygeplejersker og pårørende. Det kan dog være udfordrende at seponere medicin, der påvirker nervesystemet, herunder opioider, andre analgetika (f.eks. paracetamol), antidepressiva, antipsykotika, gabapentinoider, benzodiazepiner og hypnotika. Personale og pårørende kan blive usikre, hvilket kan medføre utryghed og modvilje mod lægens plan.

Flere omstændigheder kan modvirke det gode samarbejde. Travlhed kan betyde, at læge eller personale ikke får fulgt op. Patienten kan have svært ved at redegøre for (bi)virkninger af medicin. Hvis opfølgning foregår pr. anden (eller tredje) hånd, er det svært at vurdere, hvad patienten oplever.

Det er vigtigt at introducere forslag til afmedicinering gradvist. Det kan være en god idé at spørge forsigtigt indledningsvist. Klar og tydelig kommunikation kan have stor betydning, særligt hvis lægen grundigt forklarer rationalet bag medicinændringer. Fokus på sikkerhedsnet og ordentlige observationer fra plejehjemmet vil formentlig øge succesraten. Seponeringssymptomer forekommer hyppigt, men er som regel forbigående.

Ole er 82 år. Han bor alene i en lejlighed på 2. sal, er stort set selvhjulpen, køber selv ind og laver selv mad. Han har type 2-diabetes, hypertension og atrieflimmer. Derudover har han ryg- og knæsmerter pga. artrose. Han får sertralin pga. tristhed. Ole får doseret sin medicin af hjemmeplejen til 14 dage ad gangen, og det fungerer fint.

Medicinliste:

• Metformin 750 mg x 2                   

• Furosemid 40 mg x 1                    

• Dabigatran (DOAK) 110 mg x 2   

• Losartan 100 mg x 1                     

• Pantoprazol 40 mg x 1                  

• Paracetamol 1 g x 3                      

• Mirtazapin 30 mg ½ til natten       

• Kalk med D-vitamin x 2

• Multivitamin 1 x 1

• Dapagliflozin (SGLT-2-hæmmer) 5 mg x 1

• Kalium 750 mg x 1

• Metoprolol 50 mg x 2

• Simvastatin 40 mg x 1

• Sertralin 50 mg x 1

• Tramadol 50 mg pn. x 2-3

De seneste 4 måneder har Oles datter bemærket, at det går lidt dårligere. Ole er træt, svimmel, støtter sig til møblerne og går helst ikke udenfor. Han får nu hjælp til at handle, men laver selv mad.

Lægen undersøger Ole. Blodprøver og objektiv undersøgelse, inkl. ortostatisk blodtryksmåling, afslører intet abnormt. FMK gennemgås. Lægen bemærker, at Ole får tramadol, der er startet op for nogle måneder siden pga. smerter i knæene. Nogle patienter, specielt ældre, kan blive konfuse og svimle på selv lave doser tramadol. Omtrent 7-8 % af befolkningen kan ikke omdanne tramadol til den aktive metabolit. Hvis morfika er indiceret, bør de rene morfinpræparater benyttes i depotformulering. Ole afviser at trappe ud af behandlingen, da han, inden han startede på tramadol, oplevede store smerter i begge knæ og problemer med at gå. Han mener bestemt ikke selv, at det er tramadol, der gør ham træt og svimmel.

Ole har fået sertralin, siden hans hustru døde for 4 år siden. Han havde også i en periode søvnproblemer, og der blev tillagt mirtazapin til natten i en lav dosis. Mirtazapin har lang halveringstid (20-40 timer) og kan medføre træthed og forstærke faldtendens om dagen. Den sederende effekt ved lave doser kan udnyttes, f.eks. i starten af behandlingen for depression, hvis der er søvnproblemer.

SSRI (sertralin) til ældre patienter kan medføre elektrolytforstyrrelser. Indikationen for SSRI-præparater bør vurderes løbende, og ikke alle patienter vil have brug for mange års behandling. Langsom udtrapning af antidepressiva anbefales pga. risiko for seponeringssymptomer. De mest almindelige symptomer er svimmelhed, ubehag i maven, træthed, angst/hyperarousal, søvnproblemer og hovedpine. Hos en mindre andel kan symptomerne være svære og længerevarende.

Efter aftale vil Ole forsøge at ophøre med mirtazapin til natten. Ved telefonisk opfølgning 2 uger senere har Ole ikke oplevet søvnproblemer, ligesom hans datter heller ikke har observeret det, og mirtazapin seponeres. Hjemmeplejen informeres om ændringerne i medicinen. 

Et par måneder senere opdager datteren, at Ole nu er mere forvirret og er faldet en enkelt gang. Han har svært ved at samle sig og holde styr på datoer, og han er lidt i tvivl om, hvor han er. Hun bliver bekymret og tager med Ole til egen læge, som indlægger ham akut på mistanke om dehydratio.

Ved indlæggelsen findes han konfus:

BT 110/70, puls 82, uregelm.

TP 36,9, SAT 95 %, CRP 21, Na 120 mmol/L, K 5,0 mmol/L, kreatinin 200 μmol/L, eGFR 30 mL/min/1,73 m2, Hba1c 54 mmol/mol.

Han behandles for dehydratio og akut nyresvigt.

Det viser sig under indlæggelsen, at Ole alligevel er blevet lidt bekymret for at tage tramadol og på egen hånd har taget lidt færre end tidligere. Til gengæld har han købt ibuprofen i håndkøb og taget 4- 6 stk. dagligt i de seneste uger. Han har fået akut nyresvigt som følge af indtag af både AT-II-antagonist (gælder også ACE-hæmmere), diuretika og NSAID (”triple whammy”). NSAID seponeres med det samme. Indikationen for diuretika fortaber sig, men Ole mener, at han fik det på grund af hævede ben. Furosemid og kalium seponeres i forbindelse med indlæggelsen.

Efter 3 dage udskrives han til eget hjem med rollator og hjemmehjælp 4 gange dagligt samt vejning 3 gange ugentligt, for at se om han ophober væske efter seponering af furosemid. Der planlægges genoptræning på lokalt rehabiliteringscenter. Blodtrykket har under indlæggelsen været i den lave ende, hvorfor losartan er reduceret til 50 mg, og i epikrisen bedes egen læge følge op på dette.

Metformin og dapagliflozin (SGLT-2 hæmmer) er under indlæggelsen pauseret pga. den lave eGFR på 30 og dehydratio. SGLT-2-hæmmere har ud over en glukosesænkende effekt også organbeskyttende effekt på hjerte og nyrer samt antihypertensiv effekt. Ole får dapagliflozin på grund af sin diabetes, som er velreguleret, og han er ikke kendt med hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom eller kronisk nyresygdom.

I samarbejde med hjemmeplejen aflægger lægen et opfølgende besøg hos Ole en uge efter udskrivelsen. Her deltager datteren også. Både Ole og datteren synes, at det går lidt bedre, men Ole giver selv udtryk for, at han har færre kræfter og ikke orker så meget. Det giver anledning til en fornyet samtale om både behandlingsmål og medicinen. Blodtrykket ligger lidt højere nu på 130/80, og det aftales at hjemmesygeplejersken skal måle det månedligt. Ole har haft diabetes i mange år, og sammen aftaler de Hba1c under 58 som mål. De aftaler også, at der skal måles eGFR efter 2 uger og et nyt langtidsblodsukker efter 12 uger, så der kan tages endelig stilling til behandlingen med både metformin og SGLT-2-hæmmer.

Lægen spørger til Oles og datterens holdning til den lipidsænkende behandling, som Ole har fået pga. sin diabetes. Ole afviser at have bivirkninger til behandlingen, specielt er der ingen muskelsmerter, da lægen spørger til dette. Ole ønsker at fortsætte med simvastatin.

Behandlingen med pantoprazol berøres også. Ole husker, at han for år tilbage led en del af halsbrand og derfor fik udskrevet pantoprazol. Han synes ikke aktuelt, at han har gener, så det besluttes, at han trapper ned til 20 mg. Han informeres om risikoen for rebound-symptomer og muligheden for at tage antacida ved behov.

BaggrundsnotatCasen illustrerer en ældre patient, som gennem årene har fået igangsat behandling, efterhånden som forskellige sygdomme har vist sig. Indikationer for farmakologisk behandling bør løbende revurderes, specielt med fokus på bivirkninger og interaktioner, som typisk vil være hyppigere hos ældre mennesker. Ved ordination af medicin bør man samtidig overveje, om ordinationen skal være tidsbegrænset, og om der kan saneres i den aktuelle medicinliste.

Erfaringer viser, at det er lettere at ordinere end at pausere/seponere medicin. Desuden viser casen, at det er vigtigt at inddrage pårørende og hjemmeplejen i samarbejdet med patienten.