Afmedicinering

Hvordan bringes muligheden for afmedicinering på banen? Og hvordan forberedes første konsultation?

Rammerne for revurdering og muligheden for afmedicinering afhænger af, hvem patienten er. Lægen vil ofte forud for samtalen om afmedicinering have gjort sig tanker om, hvilken patient der er tale om. Lægen kender måske patienten fra tidligere kontakter og har allerede en idé om, hvorvidt patienten forekommer skrøbelig, får hjælp til medicinadministration, og hvordan den enkeltes netværk fungerer.

BarriererAt tage en samtale om afmedicinering kan have mange barrierer. Nogle læger har en indre modstand, fordi de frygter, at patienten skal føle sig opgivet, specielt sidst i livet⁴³. Det er dog sjældent tilfældet og er sjældent en barriere for patienterne^27,44. Lægen kan også tøve med at stoppe medicin, som andre læger har ordineret. Desuden kan patienten måske huske, at medicinen havde en symptomatisk effekt, da den blev påbegyndt, og frygte symptomer ved afmedicinering.

Flere indfaldsvinkler kan åbne dialogen om mulig afmedicinering. Det kan foregå ad hoc, ”nu hvor patienten alligevel er her”, eller det kan planlægges i forlængelse af en anden konsultation, hvor patienten eller de pårørende italesætter et behov for en grundigere samtale om medicinen. En anden mulighed er at åbne dialogen ved årsstatus eller et opsøgende hjemmebesøg, hvor en medicingennemgang er en del af opdraget. Endelig kan enten lægen eller patienten mistænke et symptom som en bivirkning af den aktuelle medicin, og det kan give anledning til at gennemgå den samlede medicinliste. Her kan anvendes f.eks. symptomkortet (se kapitel 5).

Danske undersøgelser viser, at størstedelen af de ældre patienter ikke ved, at det er muligt at tale om afmedicinering^43,44. Derfor er det nødvendigt at nævne det for patienten, f.eks. ved at sige:

• Medicin er godt og nødvendigt til at behandle mange sygdomme, men for meget medicin kan belaste og i værste fald give uønskede virkninger. Vi vil gerne sikre, at du får lige præcis den medicin, der passer til dig og dine behov – hverken mere eller mindre.

• Når du har flere kroniske sygdomme og får flere forskellige typer af medicin, vil det være godt at gennemgå din medicin jævnligt.

• Kroppen ændrer sig med alderen, og det kan påvirke dit behov for medicin. Det kan betyde, at medicin, der engang var gavnlig, med tiden ikke vil være det længere.

PlanlægningNår muligheden for at afmedicinere er åbnet, og hvis patienten er motiveret, kan det være relevant at aftale en tid til en ny konsultation, hvor man sammen lægger en plan for afmedicineringen. Forud for næste konsultation kan spørgeskemaet ”Hvordan har du det med din medicin?” (PREPAIR, reference 33) udleveres og introduceres til patienten med følgende information: ”For at vi sammen kan finde den bedste behandling for dig, er det vigtigt for mig at kende dine tanker om din medicin. Derfor håber jeg, at du vil kigge på skemaet derhjemme, svare på spørgsmålene og tage det med til vores næste aftale”.

Det kan også være relevant at opfordre patienten til at diskutere medicinen med pårørende og evt. opfordre de pårørende til at deltage i den efterfølgende konsultation.

Hvis patienten ikke er klar til at ændre medicinen, og det ikke er akut nødvendigt, er der måske sået et frø, som kan adresseres igen ved en senere lejlighed.

I nedenstående case om Dorte gennemgås de enkelte trin, som en afmedicineringsproces kan indeholde. Den kan virke omstændelig og omfattende, men alle trin er medtaget for at illustrere tankegangen. For mange patienter kan det gøres over færre konsultationer, men det afhænger af den enkelte patients situation og motivation.

Case: Dorte – del 1

Dorte, 54 år, kommer til læge for årsstatus for depression. Hun er førtidspensionist grundet mén fra en trafikulykke for 10 år siden. Dorte har følgende medicinliste:

• Sertralin 100 mg x 1 – mod depression

• Zopiclon 7,5 mg x 1 – mod søvnløshed

• Pramipexol 0,18 mg x 1 – mod uro i benene

• Paracetamol 1 g x 4 – mod smerter

• Ibuprofen 400 mg x 3 - mod smerter

• Atorvastatin 40 mg x 1 - mod hyperkolesterolæmi

• Mirabegron 50 mg x 1 – mod hyppig vandladning

• Nitrofurantoin 50 mg x 2 – forebyggelse mod blærebetændelse

• Estradiol 4 mg x 1– mod overgangsalder.

Forberedelse hos praksispersonalet inden årsstatusDen første konsultation inden årsstatus foregår i Dortes lægehus hos praksispersonalet, som bl.a. tager EKG og blodprøver samt laver medicinanamnese. Inden Dorte går hjem, får hun udleveret PREPAIR-skemaet, som hun bliver bedt om at udfylde og medbringe til konsultationen hos lægen. Praksispersonalet bemærker den lange medicinliste og laver en note til lægen ”obs. FMK”.

Forberedelse hos lægen inden årsstatusFør Dorte kaldes ind til konsultation, forholder lægen sig til medicinlisten. Da Dorte og praksispersonalet har gennemgået den sammen, ved lægen, at medicinlisten stemmer med det, Dorte aktuelt tager.

Lægen tjekker opstartsdatoer og indikationer for opstart af behandlingen. For at få et godt overblik sorterer lægen medicinen efter ATC-koder eller eventuelt efter indikationer.

Lægen søger information i ”Seponeringslisten”, i artiklen “Aftrapning af benzodiazepiner” og i folderen "Medicingennemgang i praksis” (se kapitel 5).

Lægen tjekker EKG og blodprøver, herunder om eGFR er normal.

Lægen noterer følgende opmærksomhedspunkter:

Zopiclon: Opstartet for > 1 år siden. Ikke indiceret til langtidsbehandling. Risiko for afhængighed.

Pramipexol: Opstartet for 3 år siden. Det fremgår ikke, om effekten er vurderet.

Mirabegron: Har været i behandling 6 mdr. Har det haft effekt? Ellers seponer.

Nitrofurantoin: Har været i behandling 1 år, uden der er forsøgt seponering. Forsøg seponering.

Estradiol: Har været i behandling 4 år. Dosis højere end vanligt iflg. pro.medicin.dk.

Ibuprofen: Uhensigtsmæssigt med fast ibuprofen grundet risiko for bl.a. ulcus.

Lægekonsultation 1: årsstatus

Lægen indleder med at spørge, hvad der fylder for Dorte.

Hun fortæller, at humøret er godt, men hun er generet af kvalme og forstoppelse. Lægen tager symptomkortet frem og overvejer, om Dortes gener kan være medicinske bivirkninger. Flere af medikamenterne på hendes medicinliste kan give kvalme og forstoppelse.

Dorte spørger, om hun skal stoppe med sertralin, da hun synes, humøret er godt. Det er december, og hendes humør dykker normalt i vintermånederne. Derfor aftaler de en tid til foråret for at planlægge udtrapning.

Lægen spørger ind til PREPAIR-skemaet, som Dorte har udfyldt. Hun vil gerne tage mindre medicin. Estradiol-behandlingen diskuteres. Denne er oprindeligt opstartet af privatpraktiserende gynækolog. Dorte er tidligere hysterektomeret. De aftaler, at lægen skriver et korrespondancebrev til gynækologen om indikationen for den aktuelle dosis. Lægen fortæller Dorte, at hormonbehandling i overgangsalderen generelt ikke bør fortsætte efter 5 år. Dorte er primært bekymret for, om hendes hedeture vender tilbage, hvis hun stopper med estradiol. Lægen roser Dorte for hendes åbenhed i forhold til medicinen og for at have tænkt over det derhjemme og understreger, at de vil tage et skridt ad gangen.

Dorte har fået noget at tænke over. De aftaler en tid igen efter en måned for at følge op på hormonbehandlingen og hendes overvejelser om evt. seponering af anden medicin.

Hvordan kommunikerer man med patienten om prioritering og afmedicinering?

Det er afgørende for en god proces at have patientens perspektiv med i den konsultation, hvor man ”tager snakken” og får taget hul på at afmedicinere.

Forslag til spørgsmål, der indledningsvist kan afdække patientens tanker og holdninger:

• Hvad nyder du mest ved livet? Hvad er vigtigt for dig?

• Hvordan har du det med at tage medicin?

• Føler du, at din medicin gavner dig? Hvorfor (ikke)?

• Er der noget af din medicin, som du helst vil beholde?

• Er der noget af din medicin, som du gerne vil undgå at tage?

• Oplever du gener ved din medicin? (Brug evt. symptomkortet).

Det kan være en god idé at inddrage pårørende i denne fase. Patientens nærmeste kan bl.a. hjælpe med at motivere og observere, men vær opmærksom på at have patientens dagsorden og ønsker i fokus.

Prioritering af præparaterKonsultationen om afmedicinering danner basis for at vurdere, hvilken medicin der kan ændres. Patientens perspektiv indgår sammen med den lægefaglige vurdering i en samlet vurdering af, hvilke præparater der kan seponeres (se kapitel 6).

Følgende grupper kan være gode at starte med:                     

1. Medicin med størst potentiel skade.

2. Medicin med mindst gavn.

3. Medicin med den laveste sandsynlighed for at give problemer, når det seponeres.

4. Medicin, som patienten er mest motiveret for at trappe ud af.

’The NNT’ kan være et praktisk værktøj til at afklare skade og gavn af lægemidler (se kapitel 5).

Lægens og patientens prioriteter er ikke nødvendigvis de samme. Lægen kan finde det vigtigt at seponere vanedannende medicin, mens patienten måske hellere vil fjerne et forebyggende præparat, som giver bivirkninger. I de tilfælde bør man finde en fælles forståelse af fordele og ulemper ved fortsat behandling eller seponering. Hvis der er tale om helt oplagt skadelig medicin, kan det være fagligt nødvendigt at starte med at seponere det. Hvis der ikke er lægefagligt oplagte behandlinger at starte med, kan det være en fordel at starte med præparater, som patienten selv ønsker at stoppe med, for at øge chancen for succes. Herefter kan man lettere seponere andre lægemidler, da en positiv oplevelse vil styrke alliancen mellem lægen og patienten.

Visse lægemidler er livsvigtige og skal ikke forsøges afmedicineret. Det gælder f.eks. hydrokortison ved Mb. Addison, insulin ved type 1-diabetes og levothyroxin ved hypothyreose.

Andre lægemidler kræver forsigtighed, f.eks. antipsykotisk behandling ved svære psykiske sygdomme som skizofreni. Her kan det være hensigtsmæssigt at konferere men en speciallæge inden for det pågældende område.

OrdvalgFrygt for negative effekter af en stoppet behandling kan være en barriere for både patient og læge. Her kan ordvalget ”pausering” (i stedet for ”seponere” eller ”stoppe”) skabe mere tryghed, da det understreger, at beslutningen ikke er definitiv, men løbende revurderes. Det gælder også hos patienter, der ikke ønsker at reducere eller stoppe en symptomatisk behandling, som havde stor effekt, da de startede den.

Medicin bør omtales som en dynamisk størrelse, der ændrer sig over tid – i takt med, at livsomstændighederne ændres, kroppen ældes, og der kommer ny evidens. En patients samlede medicinske behandling er derfor aldrig statisk.

Det kan desuden være en god ide at italesætte for patienten, at det ikke er et nederlag, hvis man pauserer en behandling, som man senere må genoptage. Målet for afmedicinering er at optimere den samlede behandling og at få den afstemt med patientens egne ønsker.

Nogle patienter bliver utrygge ved ændring af medicin, som de har fået udskrevet af andre speciallæger. Man kan altid konferere med en relevant kollega, men ansvaret for behandlingen overgår til den praktiserende læge, når patienten afsluttes, f.eks. fra ambulant behandling.

JournalføringI forbindelse med afmedicinering er det vigtigt kort at dokumentere, hvilke overvejelser der ligger bag en prioritering og seponering. I journalen skal man, når det er nødvendigt, notere:

• De specifikke ændringer i medicineringen

• En kort begrundelse for ændringerne

• Planen for processen

• Behovet for opfølgning.

Case: Dorte – del 2

Lægekonsultation 2: afmedicinering igangsættesDorte vil gerne se på den øvrige medicin. Der er kommet svar fra gynækologen, som foreslår aftrapning af estradiol med 25 % hver 2. uge indtil fuld seponering. Det har Dorte mod på. Hun er glad for ikke at skulle stoppe brat, da hun frygter, at hedeturene kommer igen. Behandlingen rettes til i FMK, og lægen fortæller hende, at de nuværende tabletter indeholder 2 mg. Men hvis hun skal følge gynækologens plan, så skal hun trappe ned med 1 mg hver anden uge. Lægen udskriver derfor en recept på estradiol-tabletter på 1 mg, således at Dorte kan tage den rette mængde under nedtrapningen. Samtidig sikrer lægen sig, at Dorte har forstået, at hun skal tage henholdsvis 3, 2 og 1 tablet under nedtrapningen. Hvis hun har tabletter til overs, skal de afleveres på apoteket.

Egen læge foreslår ophør med zopiclon, prampipexol, mirabegron eller nitrofurantoin og vil starte med at seponere nitrofurantoin på grund af de potentielle bivirkninger, men Dorte er bekymret for igen at få urinvejsinfektioner. Lægen forklarer, at nitrofurantoin har potentielt skadelige effekter i form af resistensudvikling og skader på lungerne.

Dorte er mest åben for at pausere mirabegron, da det ikke har haft effekt. Efter samtalen om nitrofurantion vil hun også gerne forsøge at stoppe med dette. Grundig information og medinddragelse sikrer, at patienten motiveres for et seponeringsforsøg.

Dorte kan ikke aktuelt overskue udtrapning af zopiclon, men mirabegron pauseres i FMK, og nitrofurantoin seponeres. De aftaler en videokonsultation efter 3 uger. Lægen foretager de sidste rettelser i FMK, ajourfører og printer den seneste medicinliste ud til Dorte.

Hvordan sikres god opfølgning og inddragelse af patienten, patientens familie og relevante sundhedspersoner, når afmedicinering er iværksat?

I et forløb med afmedicinering er det en god idé at medinddrage patientens omsorgspersoner. Det kan være pårørende og sundhedsprofessionelle, f.eks. behandlere i egen klinik, hjemmeplejen og læger fra andre specialer. Vær særligt opmærksom på at inddrage pårørende eller værge i de tilfælde, hvor patienten varigt mangler evnen til selv at give informeret samtykke.

Bevar en åben dialog under hele processen. Afmedicinering af visse medicingrupper kan give modstand hos patienten, de pårørende eller plejepersonalet. Det kan give tryghed at italesætte, at det handler om optimering af den samlede medicinske behandling.

Patienten bør informeres om potentielle effekter ved at stoppe det bestemte lægemiddel. Det skal aftales, hvordan det skal monitoreres. Det bør overvejes at give patienten information med på skrift. Potentielle effekter af behandlingsophør omtales på pro.medicin.dk, min.medicin.dk og Seponeringslisten.

Gradvis nedtrapning af visse lægemidler (f.eks. benzodiazepiner) kan reducere risikoen for abstinenser, seponeringssymptomer og rebound-effekter. Lægen skal være særligt opmærksom på lægemidler, hvor seponeringssymptomer kan forveksles med recidiv af grundsymptomer. I sådanne tilfælde bør seponering af lægemidlet ske gradvist og med passende information om potentielle problemer. Genoptagelse af lægemidlet med en lavere dosis eller et alternativt lægemiddel kan være nødvendigt, hvis symptomerne vender tilbage. Lægen kan også overveje, om der kan gøres brug af non-farmakologisk behandling som en del af udtrapningsplanen.

Man kan altid rådføre sig med kolleger, f.eks. den regionale (tele)farmakologiske enhed.

Eksempel på (mundtlig/skriftlig) information til patient, som får PPI-dosis reduceret:

Hvordan mundtlig og skriftlig kommunikation vægtes, afhænger af den enkelte patient, men kommunikationen er særligt vigtig, når pårørende eller hjemmepleje/plejepersonale er involveret.

I nogle tilfælde, f.eks. ved særlige doseringsforløb, kan det også være nødvendigt og gavnligt at informere apoteket. FMK skal i alle tilfælde afstemmes ved medicinændringer. Grundig information tager tid, men det kan ofte spare tid i længden, da det giver patient, plejepersonale og pårørende handlemuligheder, som kan reducere antallet af kontakter til lægen og øge chancen for succesfuld afmedicinering.

Skrøbelige patienterVed skrøbelige patienter eller komplekse planer for afmedicinering er det oftest en god idé at involvere plejepersonalet. Skriv en korrespondance til hjemmeplejen med tydelig information om medicin­ændringer og en klar opfølgningsplan, der beskriver de forventede skridt, og hvilken hjælp (målinger, observationer, uventede reaktioner, bekymringer fra patient og familie) der ønskes fra hjemmeplejen. Vær eksplicit om at være åben for input, og tilpas seponeringsplanen efter hjemmeplejens observationer og feedback.

Yderligere afmedicineringSuccesfuld seponering af medicin, som patienten har taget i årevis, kan motivere både læge og patient til at afmedicinere yderligere. Dette kan medføre en risiko for, at patienten stopper anden behandling uden om lægen. Patienten skal derfor informeres om, at det er vigtigt fortsat at tage anden (livsvigtig) medicin, indtil andet er aftalt.

Når afmedicinering af de første lægemidler er gennemført, kan man se på de øvrige lægemidler, som eventuelt blev prioriteret i afmedicineringskonsultationen. Fremgangsmåden kan gentages, indtil den optimale behandling for patienten er fundet, og patienten kun tager den nødvendige medicin.

Case: Dorte – del 3

Lægekonsulation 3: afmedicinering fortsættesDorte er rigtig glad. Hun har næsten ingen kvalme eller forstoppelse efter pausering af mirabegron. Hun oplever ingen forskel på vandladningen, så hun konkluderer, at den nok ikke gjorde noget godt for hende. Det aftales, at behandlingen helt fjernes fra FMK.

Det er nu lykkedes at seponere tre præparater fra Dortes medicinliste, og Dorte er sluppet af med bivirkninger. Lægen valgte at starte med præparater, som Dorte var motiveret for, selvom lægen helst ville starte med zopiclon. Den positive oplevelse kan styrke alliancen mellem lægen og Dorte og gøre det lettere at gå videre med zopiclon. Afmedicineringen kan fortsætte over flere konsultationer.