What is depression? Psychiatrists’ and GPs’ experiences of diagnosis and the diagnostic process

Davidsen AS, Fosgerau CF.

Resumé:
Depressionsdiagnosen defineres af psykiatere og guidelines, for behandling af patienter med depression tager udgangspunkt i psykiatrien til trods for, at de fleste patienter med depression udelukkende behandles i almen praksis. Behandlingen i almen praksis beskrives ofte som insufficient, og der lægges op til collaborative care (CC) modeller mellem almen praksis og psykiatrien for at forbedre behandlingen. Vellykket implementering af en sådan model kræver imidlertid en fælles forståelse af depressionsbegrebet og den diagnostiske proces i de to sektorer.

Formålet med artiklen var at undersøge, hvordan depression forstås af praktiserende læger og klinisk arbejdende psykiatere.  Vi foretog kvalitative interview med 11 psykiatere og 12 praktiserende læger og analyserede datamaterialet med Interpretative Phenomenological Analysis. Vi fandt, at de to grupper læger var meget forskellige i deres syn på anvendeligheden af depressionsbegrebet og i deres sprog og narrative stil, når de fortalte om patienter med depression.

Forskellighederne blev desuden beskrevet i tre polariteter. Psykiatere betragtede diagnosen depression som en pragmatisk konstruktion, som der var enighed om, og de stillede ikke spørgsmålstegn ved validiteten. Praktiserende læger mente, at depression var et ’gråt område’ og tvivlede på den kliniske brugbarhed i almen praksis. Psykiatere stillede diagnosen ud fra en klinisk vurdering og brugte instrumenter til at vurdere sværhedsgraden, men praktiserende læger følte et krav fra psykiatrien om at bruge instrumenter også til at stille diagnosen. Praktiserende læger var i det hele taget skeptiske over for instrumenter, som de følte kunne være misvisende. Disse forskellige opfattelser kan føre til forståelsesmodsætninger i en CC model og lægger op til forskning i implementering af konkrete modeller.  

Int J Qualitative Stud Health Well-being 2014, 9: 24866

Hurtigtest kan nedsætte antibiotikaforbruget hos patienter med akutte luftvejsinfektioner [Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care]

Aabenhus R, Jensen JUS, Jørgensen KJ, Hróbjartsson A, Bjerrum L.

Resumé:
En hurtig-test (C reaktivt protein) foretaget i lægens konsultation kan nedsætte unødvendig antibiotikabehandling af forkølelse og hoste. Et præcist mål for reduktionen i antibiotikaforbruget var dog vanskeligt at identificere i undersøgelsen.
Den gruppe, som blev vejledt efter hurtigtesten, var ikke i øget risiko for at dø, være syge i længere tid eller havde behov af flere kontroller hos deres egen læge. Det var usikkerhed om en mulig lille øget risiko for at blive indlagt på hospital i hurtigtest gruppen. Resultaterne stammer fra et Cochrane Review, som samlede resultaterne fra 6 studier med over 3000 mennesker.

Perspektiverne:
Undersøgelsen viser at forbruget af antibiotika kan nedsættes med en hurtigtest, som hjælper lægen til bedre at beslutte om antibiotika er nødvendigt eller patienten vil komme sig lige så hurtigt uden. Det er specielt vigtigt at undgå unødvendig antibiotikabehandling, da dette øger forekomsten af bakterier, som ikke længere kan behandles med antibiotika (de er resistente). Resultaterne er relevante for alle læger, som behandler patienter med forkølelse og hoste.

Cochrane Database of Systematic Reviews

Drugs prescribed by general practitioners according to age, gender and socioeconomic status after adjustment for multimorbidity level

Forfattere: Skoog  Jessica, Midlöv  Patrik, Beckman  Anders, Sundquist  Jan, Halling  Anders

Resume:
Ålder, kön och socioekonomiska faktorer har visats ha betydelse för läkemedelsanvändning, även när resultaten justerats för patienternas sjuklighet. Studier som undersöker distriktsläkares förskrivning är ovanligt. I Sverige agerar distriktsläkarna inte som gate-keepers utan fritt vårdsökande råder vilket betyder att patienterna kan söka vård hos organspecialister utan remisstvång.  Ansvaret för förskrivning av läkemedel följer patienten och ombesörjs således av den läkare som träffar patienten för respektive åkomma. Syftet med studien var att undersöka hur patienternas ålder, kön och socioekonomi påverkar distriktsläkarnas förskrivning av läkemedel, med justering för patienternas sjuklighet.

Alla individer 18 år och äldre i Östergötlands landsting ingick i studien. Johns Hopkins ACG Case-Mix användes som mått på sjukligheten. Utbildning och inkomst utgjorde de socioekonomiska variablerna. Odds ratio (OR) för att ha minst ett läkemedel samt Incidence rate ratio (IRR) för läkemedelsanvändning var utfallsvariabler.

Resultaten visar på att 46 % av individerna hade minst ett läkemedel förskrivet av en distriktsläkare. De äldsta patienterna hade mer läkemedel än de yngsta patienterna (OR 3.37). Manliga individer hade lägre sannolikhet att ha minst ett läkemedel (OR0.66) medan de manliga patienterna, dvs de som använde läkemedel, hade en något högre användning jämfört med kvinnorna (IRR 1.06). Individerna och patienterna med den hösta inkomsten och den hösta utbildningen hade den lägsta användningen av läkemedel.

BMC Family Practice

A geographical cluster randomised stepped wedge study of continuing medical education and cancer diagnosis in general practice

Toftegaard B, Bro F, Vedsted P

Alment praktiserende læger spiller en nøglerolle for tidlig diagnostik af kræft. Denne artikel beskriver en intervention i form af efteruddannelse af alment praktiserende læger i tidlig diagnostik af kræft. Artiklen beskriver identifikation af barrierer i almen praksis for tidlig diagnostik af kræft, og hvordan barriererne ved brug af forandringshjulet blev operationaliseret til komponenter i efteruddannelsen. Artiklen beskriver også studiets ”stepped wedge-design”, og hvordan vi vil måle effekten af efteruddannelsen på henholdsvis viden, holdning og aktivitet hos lægerne og på patient-niveau. Lægerne vil blive inddelt i tre undergrupper: 1) læger, som har deltaget i efteruddannelsen, 2) læger, som ikke selv har deltaget i efteruddannelsen, men har en kollega, der har deltaget og 3) læger, som ikke selv har deltaget i efteruddannelsen og ikke har kollega, der har deltaget. Efteruddannelsen bestod af et tretimers fyraftensmøde, som blev afholdt i Region Midtjylland i perioden oktober 2012 til april 2013 med tre ugers interval. 

Implement Sci. 2014 Nov 7;9(1):159. [Epub ahead of print]

A validation study of the psychometric properties of the Groningen Reflection Ability Scale

Andersen NB, O’Neill L, Gomsen LK, Hvidberg L, Morcke AM

Refleksion, forstået som evnen til kritisk at forholde sig til egen læring og udvikling, siges at være kendetegnende for en god læge. Formålet med dette studie var at teste pålideligheden (reliabiliteten) og gyldigheden (validiteten) af en dansk udgave af måleinstrumentet ’Groningen Reflection Ability Scale’ (GRAS) og anvende det i danske rammer. I alt 361 ud af 523 inviterede medicinstuderende (69 %) udfyldte spørgeskemaet, der er udviklet til at måle evnen til personlig refleksion ved hjælp af tre underliggende begreber (selvrefleksion, empatisk refleksion og refleksiv kommunikation). En konfirmatorisk faktoranalyse viste, at den danske version af GRAS ikke var kompatibel med den originale faktorstruktur, og en én­dimensionel faktorstruktur kunne heller ikke bekræftes ved hjælp af eksplorativ faktoranalyse. Test-retest blandt 83 studerende viste dog en acceptabel pålidelighed. Disse fund kan skyldes en svag begrebsdannelse inden for dimensionen selvrefleksion, og yderligere validering af den danske skala er nødvendig.

BMC Med Educ. 2014 Oct 10;14(1):214. doi: 10.1186/1472-6920-14-214

Antibiotic prescribing patterns in out-of-hours primary care: a population-based descriptive study

Huibers L, Moth G, Christensen MB, Vedsted P

Denne artikel undersøger, hvor ofte der udskrives antibiotika efter henvendelse til lægevagten. Resultaterne viser, at omkring 15 % af all henvendelser fra borgere til lægevagten i den undersøgte periode endte med udskrivning af en recept på antibiotika: 26,1 % ved fremmøde, 10,7 % ved telefonkonsultation og 10,9 % ved hjemmebesøg. Tallene viser, at antibiotika i højere grad udskrives i weekender (17,6 %) end på hverdage (10,6 %), dog blev penicillin oftest udskrevet på hverdage mellem kl. 16 og 18. De mest anvendte typer af antibiotika var betalaktamase-penicillin (34,9 %), øjendråber (21,2 %) og bredspektret penicillin (21,0 %). De fleste øjendråber blev udskrevet ved telefonkonsultationer og oftest til små børn. Konklusionen er, at antibiotika oftest udskrives ved fremmøde til klinisk konsultation, men en betydelig andel udskrives dog også ved telefonisk konsultation. De mange receptudskrivninger i lægevagten, især på antibiotiske øjendråber til børn, tyder på, at antibiotika kunne anvendes mere rationelt. Studiet er udformet som et populationsbaseret observationsstudie og bygger på knap 645.000 registrerede kontakter over en 12-måneders periode til lægevagten i Region Midtjylland.

Scand J Prim Health Care. 2014 Oct 28:1-8 [Epub ahead of print]

Børn og unges mentale helbred

Due P, Diderichsen F, Meilstrup C, Nordentoft M, Obel C, Sandbæk A, Nielsen AT

Psykiske symptomer og lidelser udgør en vigtig del af sygdomsbyrden blandt børn og unge, og problemer af psykisk karakter tidligt i livet kan medføre psykiske helbredsproblemer senere i livet. Det mentale velbefindende har betydning for, hvordan børn og unge klarer kravene i skolen, fungerer i sociale sammenhænge og på arbejdsmarkedet senere hen. Hermed spiller tidlige psykiske symptomer og lidelser en rolle både for helbred og for den sociale ulighed i sundhed, som findes senere i livet. Denne rapport diskuterer konsekvenser og mulige indsatsområder inden for feltet. Dansk og international videnskabelig litteratur er gennemgået for at identificere de vigtigste faktorer af betydning for børn og unges mentale helbred. Det primære formål med rapporten er at skabe debat og øget fokus på forebyggelse og tidlig opsporing af psykiske problemer blandt børn og unge.

Rapport. Vidensråd for Forebyggelse, 2014. København. ISBN 978-87-997519-1-4

Den praktiserende læges særlige opgave. Kapitel 17 i: Fysisk helbred blandt psykisk syge.

Vestergaard, M, Christensen KS, Bro F

Praktiserende læger spiller en nøglerolle for patienter med samtidige psykiske og fysiske sygdomme. Dette kapitel ser nærmere på, hvad de senere års udvikling i sundhedssektoren med øget specialisering og kortere indlæggelser betyder for almen praksis, hvor det tætte kendskab til patienten er afgørende for et vellykket, målrettet og individuelt tilrettelagt behandlingsforløb, der tilgodeser den enkelte patients samlede behandlingsbyrde. Kapitlet berører emner som den komplekse patient, den problemløsende samtale, collaborative care-modellen og den proaktive tilgang til forebyggelse og behandling. Forfatterne diskuterer også, hvordan det tværfaglige samarbejde på det kliniske område kan styrkes yderligere ved at nedbryde traditionelle faglige barrierer.

FADL’s forlag, København. Undervisningsbog og opslagsværk, 2014. ISBN 978-87-7749-769-8

Effectiveness of the population-based Check your health preventive programme conducted in primary care with 4 years follow-up [the CORE trial]: study protocol for a randomised controlled trial

Maindal HT, Støvring H, Sandbaek A

Denne artikel omhandler et populationsbaseret forebyggelsesprogram “Tjek dit Helbred”, som er udviklet på grundlag af tilgængelig viden om screening og efterfølgende accepteret behandling, forebyggelse af sygdomme og sundhedsfremme. Formålet med ’CORE (Check your health) trial’ er at undersøge effekten af et helbredstjek, som tilbydes alle indbyggere i alderen 30–49 år i Randers, målt på helbredsmål. Studiet vil blive gennemført som et pragmatisk randomiseret kontrolleret studie med 10.505 indbyggere i alderen 30-49 år per 1. januar 2012 i Randers kommune. Gruppen randomiseres til et tilbud om et helbredstjek og opfølgende aktiviteter (interventionsgruppe = 5.250) eller til en kontrolgruppe, som først får tilbuddet efter opfølgningstidspunktet (n=5.255). Tilbuddet indeholder en helbredsundersøgelse med en individuel risikoprofil. På baggrund af denne bliver den enkelte tilbudt et af følgende tilbud: a) opfordring til at kontakte egen læge m.h.p. en helbredssamtale, b) kommunalt sundhedsfremmende tilbud eller c) intet behov for opfølgning. De primære effektmål efter fire års opfølgning er fysisk aktivitetsniveau (selvrapporteret), kondital og 10-års-risikoen for hjertekarsygdom (HEART score). Der måles også på livskvalitet (SF12) og tilknytning til arbejdsmarkedet.    

Trials. 2014 Aug 29:15:341. doi: 10.1186/1745-6215-15-341

Global health care-seeking discourses facing local clinical realities: exploring the case of cancer

Andersen RS, Tørring ML, Vedsted P

På baggrund af et længerevarende feltarbejde i danske klinikker i almen praksis undersøger denne artikel forholdet mellem forebyggelsesorienterede diskurser om lægesøgning og − hvad der betragtes som − legitime lægesøgningspraksisser på klinik-niveau. Forfatterne argumenterer for, at der i almen praksis er kommet et stadig større fokus på triagering og på at afgrænse de problemstillinger, som folk søger læge for. Det passer dårligt sammen med en forebyggelsesorienteret lægesøgningsdiskurs, hvor folk opfordres til at gå til læge ’tidligt’ og med stadig mere diffuse tegn på sygdom. Med udgangspunkt i en diskussion om cancerdiagnostik konkluderer forfatterne, at et ’dårligt match’ mellem dominerende lægesøgningsdiskurser og organiseringen af klinisk praksis potentielt kan resultere i forsinkelser i cancerdiagnostikken og i uafstemte forventninger til det kliniske møde.

Medical Anthropology Quarterly 2014 Oct 30. Doi: 10.1111/maq. 12148 [Epub ahead of print]

Implementing direct access to low-dose computed tomography in general practice – method, adaption and outcome

Guldbrandt LM, Rasmussen TR, Rasmussen F, Vedsted P

Tidlig diagnosticering af lungekræft er afgørende, da patientens prognose afhænger af sygdomsstadiet på diagnosetidspunktet. Denne artikel er den første, der undersøger, hvad der sker, når praktiserende læger får lov til at henvise patienter med lungesymptomer direkte til lav-dosis CT-scanning (LDCT). Resultaterne viser, at 2,3 % af de henviste havde lungekræft (60 % i lokaliseret stadie), mens 1,2 % havde andre kræfttyper. Derudover blev 14.4 % diagnosticeret med non-maligne, men alvorlige lungelidelser. I alt 648 patienter blev scannet, og godt halvdelen havde behov for yderligere diagnostisk udredning eller follow-up scanninger. I alt fik 266 praktiserende læger over en 19-måneders periode mulighed for frit at henvise til LDCT. Den direkte adgang blev kombineret med tilbud om efteruddannelse i lungecancer (CME). To tredjedele af lægerne benyttede sig af tilbuddet, og denne gruppe havde en henvisningsrate på 0.18 per 1000 praksis-tilknyttede voksne per måned, hvilket ikke tyder på et overforbrug af scanninger. Læger, der deltog i efteruddannelsen, havde en dobbelt så høj positiv prædiktiv værdi for at finde lungecancer (diagnosticeret gennem kræftpakken) end læger, der ikke deltog i efteruddannelsen. Meget tyder på, at LDCT i kombination med et kort efteruddannelsesforløb, kan være et godt supplement til røntgenundersøgelse og pakkeudredning, når der skal diagnosticeres lungecancer/lungelidelser i almen praksis. Det er endnu uvist, om CT-adgang medfører tidligere udredning af lungecancer og dermed bedre stadiefordeling, men dette vil blive belyst i et randomiseret studie.

PLoS One. 2014 Nov 10;9(11):e112162. doi: 10.1371/journal.pone.0112162.eCollection 2014

Midt i en visionsdebat: kerneopgaver og kernekompetencer i praksis

Frede Olesen

Bølgerne går højt i debatten om de praktiserende lægers kernefunktioner. Moderne medicin har to hovedretninger, som skal forenes i almen praksis. En række veldefinerede lidelser skal diagnosticeres og behandles, så patientens fysiske og psykiske sundhed sikres, vel at mærke i dialog med det hele menneske. Samtidig skal lægen afklare om præsenterede helbredsproblemer hænger sammen med ubalancer i dagligdagen, det sociale system eller sundhedsvæsenet. Dobbeltfunktionen mellem ”den medicinsk-tekniske ekspert” og ”menneskelægen”, som kendes fra doktor Hansen i tv-serien Matador, er et grundvilkår for almen praksis – det er det, der gør almen praksis unik. Kun hvis begge funktioner beherskes er specialet i balance. Denne artikel diskuterer den praktiserende læges kerneopgaver og kernekompetencer. Har vi glemt bredden af de funktioner, som i dag dækkes i en moderne praksis? Er der funktioner, som kan undværes eller henlægges til andre dele af sundhedsvæsenet? Artiklen afsluttes med overvejelser om samarbejdet mellem de to kontraktparter i form af demokratisk valgte politiske myndigheder og almen praksis.

Månedsskrift for Almen Praksis 2014 (11): 1-9

Post-myocardial infarction anxiety or depressive symptoms and risk of new cardiovascular events or death: a population-based longitudinal study

Larsen KK, Christensen B, Nielsen TJ, Vestergaard M 

Angst eller depression efter en blodprop i hjertet (myokardieinfarkt eller blot MI) er tidligere kædet sammen med en øget risiko for nye sygdomstilfælde eller endda dødsfald. Tidligere studier har dog kun i ringe grad taget forbehold for andre mulige årsagsfaktorer. Derfor er det stadig uvist, om angstsymptomer i sig selv udgør en risiko. Dette studie ser nærmere på, om der er en sammenhæng mellem angstsymptomer efter MI og nye tilfælde af hjerte-kar-sygdom, herunder øget risiko for at dø. Resultaterne viser, at symptomer på angst efter MI ikke udgør en selvstændig risikofaktor for hverken nye tilfælde af hjerte-kar-sygdom eller dødsfald. Derimod synes symptomer på depression at give denne gruppe af patienter en højere risiko for at dø. Studiet er gennemført som et populationsbaseret kohortestudie og inkluderer 896 personer (70 % af de patienter, der opfyldte inklusionskriterierne), som fik en blodprop i hjertet i perioden fra den 1. januar 2009 til den 31. december 2009. De inkluderede udfyldte en dansk udgave af spørge­skemaet Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), som måler angst og depression. Follow-up blev gennemført frem til den 31. juli 2012. I analyserne er der taget højde for allerede kendte risikofaktorer.

Psychosom Med 2014 Nov 4 [Epub ahead of print]

Use of the Danish Out-of-Hours Primary Care Services by Patients with Chronic Disease

Flarup L

En tredjedel af den danske befolkning lever med en eller flere kroniske sygdomme, og antallet forventes at stige i takt med den højere levealder. Kronisk syge patienter bruger lægevagten mere end andre danskere. Samtidig går de også mere til deres egen læge. Det viser denne nye sundhedsvidenskabelige ph.d.-afhandling fra Aarhus Universitet. Trods øget fokus på forebyggelse og behandling får mange patienter med kronisk sygdom tit brug for akut lægehjælp, når deres egen læge holder lukket. Hvorfor opstår behovet for akut lægehjælp? Hvordan spiller det sammen med den kronikeromsorg, som udbydes i dagtiden af egen læge? Og hvordan går det patienterne i tiden efter kontakten til lægevagten? Det er nogle af de spørgsmål, som belyses i afhandlingen. Studiet er baseret på henvendelser til lægevagten fra knap 14.000 voksne patienter fra Region Midtjylland. Fem udvalgte kroniske sygdomme er undersøgt: iskæmisk hjertesygdom, lunge­sygdom, diabetes, alvorlig psykisk sygdom og kræft. Sammenhænge mellem lægeforbrug, hospitals­indlæggelse og risiko for dødsfald er analyseret via registerdata. Resultaterne understreger, at det er nødvendigt at se på, hvordan almen praksis fremover bedst sikrer en mere proaktiv og forebyggende kronikeromsorg i dagtiden, så vi undgår, at kronisk syge patienter får behov for at søge lægevagt pga. opblussen af den kroniske sygdom.

Ph.d.-afhandling, Graduate School of Health, Aarhus Universitet, november 2014

DSAM, Stockholmsgade 55, 2100 København Ø

Telefon: 7070 7431 E-mail: dsam@dsam.dk