Development of the EMAP tool facilitating existential communication between general practitioners and seriously ill patients

Assing Hvidt, E Hansen, DG; Ammentorp, J Bjerrum, L Cold, S Gulbrandsen, P Olesen, F Pedersen, SS Søndergaard, J Timmermann, C Timm, H Hvidt, NC

I denne artikel bliver det beskrevet, hvordan et kommunikationsredskab til den eksistentielle samtale i almen praksis er blevet udviklet. Litteraturen peger på, at en af de store barrierer for kommunikation om eksistentielle temaer med patienten er manglende sprog, dvs. en følelse af usikkerhed på, hvilke ord og begreber, der kan anvendes samt hvilke nøglespørgsmål, der kan åbne op samt afslutte samtalen på en ”god” måde. Kommunikationsredskabet EMAP (akronym for Eksistentiel KoMmunikation i Almen Praksis) er et forsøg på at hjælpen lægen med at reducere denne barriere og give ham/hende en følelse af større tryghed i samtalen. Udviklingsprocessen indeholder flere forskningsmetoder, herunder systematisk litteratursøgning, kvalitative interviews med læger og patienter samt Delphi-metode. Kommunikationsredskabet er desuden bygget op omkring strukturen i Calgary Cambridge guiden og kortlægger såvel oplevede eksistentielle problemer som ressourcer hos patienten. EMAP er udviklet til samtale med patienten med kræft, men kan anvendes som inspiration til samtaler med andre patienter.

The European Journal of General Practice

‘We are the barriers’: Danish general practitioners’ interpretations of why the existential and spiritual dimensions are neglected in patient care

Assing Hvidt, E Søndergaard, J Hansen, DG Gulbrandsen, P Ammentorp, J Timmermann, C Hvidt, NC

Denne artikel stiller skarpt på danske praktiserende lægers fortolkning af, hvorfor det kan opleves som svært at tale om eksistentielle og spirituelle emner med patienterne. Data er genereret gennem syv fokusgruppediskussioner med i alt 31 praktiserende læger, hvor lægerne er blevet inviteret til at reflektere sammen over egne barrierer samt grunde til disse.
Resultaterne viser, at lægerne forklarer oplevede barrierer med henvisning til påvirkning fra to dominerende kulturer: den ene er den biomedicinske kultur, der vægter objektivitet, værdineutralitet og effektivitet, og som beskrives som en ”fix it” kultur; den anden er den sekulariserede danske kultur, hvor tro er gjort til et privat og tabuiseret anliggende, og som beskrives som en ”trosforskrækket” kultur. Selv-refleksion og kollegial udveksling blev af lægerne foreslået som processer, der kan føre til aftabuisering samt udfordre den gældende praksiskultur.
Lægernes fortolkninger bliver i artiklen yderligeret belyst gennem teorier om ”sekundær socialisering”, ”system-kolonisering” og ”sekularisering”.

Communication & Medicine

Developing and evaluating a course to enhance existential communication with cancer patients in general practice

Assing Hvidt, E Ammentorp, J Søndergaard, J Timmermann, C Hansen, DG Hvidt, NC

Denne artikel beskriver, hvorledes efteruddannelseskurset Eksistentiel Kommunikation i Almen Praksis er blevet udviklet, afprøvet og evalueret. MRC’s guidelines i forhold til komplekse interventioner er blevet benyttet i forhold til udvikling og evaluering af interventionen. Udviklingsfasen ledte frem til et curriculum til et 1-dags efteruddannelseskursus, der indeholder kerneelementer som: 1. Viden-input (ift. patienters eksistentielle behov og betydningen af eksistentiel kommunikation), 2. selv-refleksion (ift. egne eksistentielle værdier og holdninger)  og 3. kommunikationstræning (ved hjælp af den såkaldte ”teatermetode” og med brug af EMAP-kommunikationsredskabet (se abstract ovenfor)).
I testfasen deltog 20 praktiserende læger, som besvarede et før-efter spørgeskema, der målte lægernes self-efficacy, dvs. lægernes tro på egne evner til at varetage eksistentiel kommunikation.
Resultater fra den kvantitative evaluering og fra kvalitative evalueringsinterviews viste, at deltagelse i kurset i eksistentiel kommunikation førte til positive forandringer, såsom øget selvbevidsthed hos lægerne i forhold til eksistentielle temaer (primært opnået gennem selv-refleksionsøvelser), øget tro på egne evner i forhold til at varetage eksistentiel kommunikation (primært opnået gennem kommunikationstræning), og en øget evne til at ”spotte” patienter med behov for eksistentiel kommunikation (primært opnået gennem viden-input og kommunikationstræning).

Scandinavian Journal of Primary Health Care

How is defensive medicine understood and experienced in a primary care setting? A qualitative focus group study among Danish general practitioners

Assing Hvidt, E Lykkegaard, J Bjørnskov Pedersen, L Pedersen, KM Munck, A Andersen, MK

Defensiv medicin (DM) er internationalt et fænomen i vækst og bliver i litteraturen beskrevet som handlinger, der er motiveret af frygt for klager, og som derfor udføres af sundhedsprofessionelle for at sikre sig selv mod klager. Med henblik på at undersøge DM i en dansk, almen praksis kontekst, udførte vi en kvalitativ undersøgelse af praktiserende lægers forståelse af og erfaringer med DM. Resultaterne fra analyser af data fra seks fokusgrupper med praktiserende læger fra Region Syddanmark (i alt 28 læger) viser, at lægerne forstår DM som unødvendige og meningsløse handlinger, der kompromitterer den faglige identitet og autonomi, og som reducerer fokus på patientens problem. Lægerne kunne berette, at DM er et genkendeligt og udbredt fænomen i deres dagligdag. Der er tale om et bredt spektrum af handlinger: fra lange journalnotater med angivelse af negative fund over simple point-of-care tests, fx CRP og halspodninger til mere ressourcetunge undersøgelser, fx henvisninger til MR-scanninger og kræftpakkeforløb.
Defensive handlinger blev beskrevet som motiveret af fire typer af pres hidrørende fra 1. systemet, personificeret ved politikere og sundhedsmyndigheder, 2. patienterne, 3. kollegerne og 4. lægerne selv.
Undersøgelsens fund tyder på, at forekomsten af DM kun lader sig reducere, hvis der også aktivt arbejdes på at skabe ændringer i holdninger, attituder og praksisser blandt læger, patienter og toneangivende politikere.

BMJ Open

Do men with lower urinary tract symptoms have an increased risk of advanced prostate cancer?

í Jákupsstovu JØ, Brodersen J

Mænd med vandladningsbesvær (fx igangsætningsbesvær, natlig vandladning, slap stråle og efterdryp) har ikke en forhøjet risiko for at have behandlingskrævende prostatakræft i forhold til mænd uden nedre urinvejssymptomer. Derfor skal disse urinvejssymptomer, som har fællesbenævelsen LUTS, ikke ses som et symptom på prostatakræft. Det viser dette nye studie, som er udført som en analyse af relevante kliniske studier fra flere lande. Hidtil har egen læge stort set rutinemæssigt ordineret en PSA blodprøve hos mænd med vandladningsbesvær, for at sikre sig at de ikke havde prostatakræft. Studiet anbefaler at denne fremgangsmåde forlades for i stedet at lægge større vægt på andre faktorer end urinvejssymtomer før en PSA-undersøgelse for prostatakræft bliver udført. En sådan ændring vil medføre at færre mænd bliver overdiagnosticeret med prostatakræft og dermed også at færre af disse mænd bliver overbehandlet.

British Medical Journal 2018; 361: k1202

Consultation expectations among patients with respiratory tract infection symptoms

Lauridsen GB, Sørensen MS, Hansen MP, Rathe JØ, Jarbøl DE

Antibiotikaresistens er en voksende trussel mod folkesundheden – også i Danmark. Omkring 90% af alle antibiotikarecepter ordineres i dansk almen praksis, hovedsagelig til patienter med akutte luftvejsinfektioner. Det er velkendt, at både patienternes forventninger samt de praktiserende lægeres fortolkning af disse forventninger kan være forbundet med et overbrug af antibiotika.

Formålet med aktuelle studie var at undersøge de danske patienters forventninger til konsultationen, når de henvender sig i almen praksis med symptomer på en luftvejsinfektion. En spørgeskemaundersøgelse blandt patienter ≥ 18 år blev udført i dansk almen praksis i 2014. I alt 361 personer udfyldte spørgeskemaet. Flertallet af de adspurgte patienter forventede en objektiv undersøgelse (94,6%) samt en forklaring på deres symptomer (85,9%). Knap en tredjedel forventede antibiotisk behandling (32,3%). De patienter som angav, at de forventede at blive behandlet med antibiotika, var mere end otte gange mere tilbøjelige til at få ordineret antibiotika end de patienter, der ikke forventede et antibiotikum (odds ratio = 8,6 (95% konfidensinterval: 4,63-16,03); p <0,001).

Adskillige internationale studier har vist, at hvis lægen lader patienterne fremkomme med deres forventninger til konsultationen samt give udtryk for eventuelle bekymringer, kan forbruget af antibiotika reduceres betydeligt. Fremtidige studier vil vise, om dette også er gældende i Danmark.

Læs mere

Preferences for Web-Based Information Material for Low Back Pain: Qualitative Interview Study on People Consulting a General Practitioner

Riis A, Hjelmager DM, Vinther LD, Rathleff MS, Hartvigsen J, Jensen MB

Information om egen-håndtering og adressering af patienters frygt og sygdomsbekymring er kerneområder i behandlingen af lændesmerter. Information fra hjemmesider kan derved fungere som et supplement til den vanlige behandling. Formålet med dette kvalitative studie var at identificere patienters præferencer for indhold, design og tekniske løsninger for en hjemmeside om rygsmerter. 15 patienter blev interviewet i deres eget hjem. Patienthåndbogen blev fremhævet som en side patienterne har tillid til, mens de generelt fandt den information om rygsmerter, som er tilgængelig på nettet, forvirrende, vanskelig at forstå og irrelevant for dem. Patienterne stillede også ofte spørgsmålstegn ved motiverne hos personerne bag hjemmesiderne. Der blev identificeret fem vigtige domæner for hvorvidt en hjemmeside imødekom patienternes præferencer: Læsbarhed, mulighed for individuel tilpasning, design, tillid til udbyderen og anvendelighed (nem at finde og intuitiv at navigere).

Læs mere

Quality indicators for the diagnosis and antibiotic treatment of acute respiratory tract infections in general practice: a RAND Appropriateness Method

Saust LT, Bjerrum L, Arpi M, Hansen MP

Der har gennem længere tid været fokus på kvalitetsudvikling i almen praksis. Imidlertid har størstedelen af fokus været målrettet kroniske sygdomme og kun i mindre grad akutte infektionssygdomme. Denne artikel beskriver udviklingen af kvalitetsindikatorer for diagnostik og behandling af akutte luftvejsinfektioner til brug i almen praksis. En kvalitetsindikator er et målbart værktøj, hvis primære formål er at skabe refleksion og debat omkring kvaliteten af et arbejde.

Et panel bestående af ni eksperter, hovedsagelig praktiserende læger, blev bedt om at vurdere relevansen af 64 kvalitetsindikatorer baseret på kliniske retningslinjer. Herefter mødtes ekspertpanelet til en diskussion med det primære formål at løse misforståelser og skabe konsensus omkring vurderingen af kvalitetsindikatorerne. Eksperterne blev bedt om at vurdere indikatorerne på en 9-punkt Likert skala fra 1-3 (= helt uenig) til 4-6 (= delvis uenig/delvis enig) til 7-9 (= helt enig). I alt 50 ud af de 64 foreslåede kvalitetsindikatorer opnåede konsensus.

Der er stigende fokus på rationel brug af antibiotika – også i Danmark. Disse nyudviklede kvalitetsindikatorer kan med fordel anvendes til at optimere kvaliteten af håndteringen af patienter med symptomer på en luftvejsinfektion – og dermed formentligt også medvirke til et reduceret forbrug af antibiotika i dansk almen praksis.

Læs mere

Measuring bothersome menopausal symptoms: development and validation of the MenoScores questionnaire

Lund KS, Siersma VD, Christensen KB, Waldorff FB, Brodersen J

Vi fandt, at eksisterende spørgeskemaer vedrørende plagsomme symptomer fra overgangsalderen havde lav indholdsvaliditet samt at ingen var psykometrisk valideret vha. item response teori modeller. Et nyt spørgeskema med høj indholdsvaliditet, samt tilstrækkelige psykometriske måleegenskaber, blev derfor udviklet. Spørgeskemaet kaldes ”the MenoScores Questionnaire”, og indeholder 51 items, dækkede i alt 11 skalaer. Vi fandt endvidere, at symptomer fra overgangsalderen er flerdimensionelle og kun nogle symptomer er med sikkerhed relateret til overgangsalderen. De vigtigste identificerede skalaer var hedeture, dag- og nattesvedeture, generel svedtendens samt søvnforstyrrelser. I studier hvor man undersøger effekten af en behandling, bør man sikre at der anvendes et pålideligt og gyldigt spørgeskema der er tilpasset målgruppen og som besidder både høj indholdsvaliditet samt tilstrækkelige psykometriske egenskaber. Et sådan spørgeskema vedrørende plagsomme symptomer fra overgangsalderen er nu tilgængelig i form af ”the MenoScores Questionnaire.”

Health and Quality of Life Outcomes 2018; 16:97

Sammenligning af antibiotikaordination og antibiotikaresistens på kommunalniveau hos kvinder med urinvejsinfektioner i to nordiske regioner

Nygaard Jensen J, Melander E, Hedin K, Bjerrum L, Kornfält Isberg H, Holm A, Neel Jacobsen H, Skovby A, Córdoba Currea GC, Hyllebusk L, Brogaard E, Arpi M

Metode: Dette studie er et registerbaseret studie. Data på antibiotikaordinationer blev udtrukket fra lægemiddelregisteret og Afdelingen for Klinisk Mikrobiologi, Herlev Hospital, stillede data om resistensbestemmelse af bakterier i urinprøver til rådighed. 

Resultater: Raten af antibiotikaordinationer og resistente bakterier var signifikant højere i Region Hovedstaden, sammenlignet med Skåne Regionen. Der var store variationer i ordinations- og resistensraterne kommunerne imellem, men der var ingen korrelation mellem antibiotikaordinations- og resistensraten når kommunerne blev analyseret individuelt.

Konklusion: Trods tæt relation, er der store forskelle mellem antibiotikaordinationer og antimikrobiel resistens. Det ser ud til at regionale guidelines er af afgørende betydning for denne variation. Er dette tilfældet, er det et oplagt punkt for en intervention mhp. at nedbringe antimikrobiel resistens. 

Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2018; dky177

Brug af diagnostiske test og hensigtsmæssigheden af behandlingsbeslutning hos patienter mistænkt for urinvejsinfektion i almen praksis, Danmark – et observationelt studie

Córdoba G, Holm A, Møller Sørensen T, Siersma V, Sandholdt H, Makela M, Frimodt-Møller N, Bjerrum L

Metode: Dette studie er et prospektivt, observations studie. Studiet inkluderede kvinder med symptomer på urinvejsinfektion (UVI).

Resultater: 488 patienter blev inkluderes i studiet. Urin-stix blev brugt i 98% af konsultationerne og dyrkning og resistensbestemmelse i 89%. Hensigtsmæssigheden af behandlingsbeslutningen var signifikant højere når der blev udført urindyrkning.

Konklusion: I en kontekst med høj tilgængelighed af diagnostiske test, bruges disse i næsten alle tilfælde. Dyrkning og resistensbestemmelse bruges i majoriteten af konsultationerne og er associeret med en højere andel af korrekte behandlingsbeslutninger. At udføre urindyrkning kan derfor være med til at mindske unødvendigt og ukorrekt brug af antibiotika til patienter med mistænkt UVI i almen praksis, Danmark. 

BMC Family Practice 2018; 19: 65

Ibuprofen versus pivmecillinam mod ukompliceret urinvejsinfektion hos kvinder – et dobbeltblindet, randomiseret non-inferiort forsøg

Vik I, Bollestad M, Grude N, Bærheim A, Damsgaard E, Neumark T, Bjerrum L, Cordoba G, Olsen IC, Lindbæk M

Metode: Dette studie er et randomiseret, kontrolleret, dobbelt-blindet non-inferiort forsøg. Studiet inkluderede ikke-gravide, 18-60 årige kvinder med symptomer på urinvejsinfektion (N=383) i almen praksis i Norge, Sverige og Danmark. Primære måleresultat var andelen af patienter der følte sig rask efter 4 dage.

Resultater: Efter 4 dage rapporterede 38,7% i ibuprofen-gruppen og 73,6% i pivmecillinam-gruppen sig raske, hvilket svar til en justeret risiko differens på 35% i pivmecillinams favør.

Konklusion: Behandling med ibuprofen er inferior til pivmecillinam. Over halvdelen af kvinderne i ibuprofen-gruppen blev raske uden antibiotika, hvilket vil kunne sænke forbruget af antibiotika. Før det er muligt at identificere de kvinder, der er i risiko for at udvikle komplikationer, kan ibuprofen ikke anbefales som enkeltstående behandling for UVI.

PloS Medicine

International variation in programmes for assessment of children's neurodevelopment in the community: Understanding disparate approaches to evaluation of motor, social, emotional, behavioural and cognitive function

Wilson PWood RLykke KHauskov Graungaard AErtmann RKAndersen MKHaavet ORLagerløv PAbildsnes EDahli MPMäkelä MVarinen AHietanen M 

Hvad fandt vi ud af?
Opbygning, indhold og udformning af de forebyggende helbredsundersøgelses- programmer for førskolebørn varierer betydeligt mellem Danmark, Sverige, Norge Finland og Skotland. Variationen bunder ikke i overvejelser eller viden om hvad der er bedst, men er historisk betinget både i sit udspring og udvikling. I Sverige, Norge og Finland foregår helbredsundersøgelserne uden for almen praksis. Skotland fik i stigende grad flyttet programmerne over i almen praksis indtil 2006, hvor man politisk besluttede at minimere programmet til en enkel undersøgelse i spædbarnsalderen. Man har nu konstateret at knapt en femtedel af alle børn i 27-30 måneders alderen har udviklingsvanskeligheder særligt mht. sprogudvikling.
Der er i varierende grad knyttet vejledninger og retningslinjer til de enkelte børneundersøgelser, disse er udviklet historisk sammen med programmerne og lever ikke op til kravene til reference programmer, ligesom ingen af delelementerne i programmerne opfylder World Health Organization screenings kriterier, selvom visse elemeter af undersøgelserne faktisk beskrives som screening fx undersøgelsen for testikelretention.
Der er tale om omfattende, relativt dyre programmer, som har stor opbakning i befolkningerne. Det er derfor tankevækkende, at der i alle landene er knyttet minimale kvalitetskrav til udførelsen af undersøgelserne, ligesom det store data materiale som undersøgelserne kunne producere, kun i meget beskeden grad indgår i studier af børns trivsel og sundhed.

Hvordan gjorde vi det?
I det Nordiske netværk for forskning i børn og unge i almen praksis (https://cms.ku.dk/sund-sites/ifsv-sites/nordisk/)  besluttede vi at skrive denne artikel med udgangspunkt i vores viden om nationale forhold, lovgivning, retningslinjer, vores egne erfaringer og den relativt beskedne systematiske viden som findes.

Perspektiverne:
Hvilken ny viden bidrager denne artikel med?
Der er stor variation i udformningen af forebyggende helbredsundersøgelses programmer for førskolebørn i de fem land, men vi har en fælles udfordring idet børns helbredsproblemer, især de mentale og adfærdsmæssige, er stigende i alle de inkluderede lande. Børneundersøgelserne giver unikke muligheder for at indsamle data til at tegne et billede af børns trivsel generelt og til at identificere børn og familier med behov for støtte, udredning og evt. behandling. Men det kræver udvikling af undersøgelsesprogrammerne. Vi må finde ud af, hvordan børneundersøgelserne kan udvikles så de fokuseres på de vigtigste aspekter med hensyn til forebyggelse og sundhedsfremme, fremfor at bare at gøre, hvad vi altid har gjort.
Populationerne i landene er relativt sammenlignelige, så det er et projekt som landene kan løfte sammen.

Hvorfor er det vigtigt? Hvem har gavn af det?
Dette emne er vigtigt, netop fordi der er stigende mentale og sociale udfordringer for mindre børn i vores samfund. Det er derfor vigtigt, for både børnene og deres familier, at vi bliver bedre til at opdage og vejlede børn og familier med udfordringer. Som praktiserende læge kan det være svært at vide, om eller hvornår man egentlig gør en forskel, når man laver rutinemæssige børneundersøgelser. Her vil udvikling og evidensbasering være et stort løft i denne opgave. Bedre opsamling af vores fund ville desuden kunne genere vigtig viden om forekomsten og forebyggelsen af en lang række fysiske og mentale helbredsproblemer hos 0-5 årige børn.

Scand J Public Health. 2018 May 1:1403494818772211. doi: 10.1177/1403494818772211. [Epub ahead of print]

DSAM, Stockholmsgade 55, 2100 København Ø

Telefon: 7070 7431 E-mail: dsam@dsam.dk