At være praktiserende læge er og bliver en fantastisk profession!

Anders Beich, formand

”Egen læge” er påskønnet af patienterne, især dem der faktisk har helbredsproblemer. Vores effektivitet er ret imponerende, og betydningen af vores funktion i indgangen til sundhedsvæsenet og tæt på danskerne er indiskutabel.

Der er spirende tegn på, at de unge færdiguddannede speciallæger ikke nøler så længe, men starter op, bliver praktiserende læger for alvor og trives med det. Det at få sine ”egne” patienter er heldigvis stadig fristende, og efter nogle års usikkerhed er der en spirende optimisme for fagets fremtid. Almen medicin hører stadig til i almen praksis, trods forsøg på at redefinere vores rolle og tale om primærsektormedicin, sundhedshuse og andre smarte påhit.

Det forgangne år har budt på forskellige lægefaglige agendaer i medierne og på den politiske scene. Et tema, som for mig står mere og mere tydeligt frem, er, at det lægefaglige skøn – udøvelsen af lægefaglig dømmekraft – måske er den kerne i vores lægefaglighed, der er sværest at forklare og forsvare imod overbud og misforståelser.

Hvordan forklarer man borgerne, vores patienter, at vores arbejde er baseret på sandsynligheder og bedste skøn, og at facitlisterne ikke sjældent først bliver tilgængelige hen ad vejen i udrednings- og diagnosticeringsforløb? Og at der skal samarbejde til for at nå frem til, hvad der er galt, og hvad der bedst kan gøres ved det? Patientens og lægens interaktion, fortolkning af symptomer, forudgående kendskab, forståelse af patientens historie og de præsenterede problemer er alle forhold, der kræver reflekteret dømmekraft.

Faglig dømmekraft er nødvendig
Selvfølgelig er der mange strukturelle og samfundsmæssige forhold, der påvirker betingelserne for udøvelsen af vores dømmekraft. Dertil er der også i lægelige kredse en dyrkelse af en ny religion, ”dataismen”, hvor slogans som ”data redder liv” og ”læge, omfavn din algoritme” får lov til at hænge som sandheder i en ukritisk, ureflekteret, utilitaristisk indforståethed. Selvfølgelig skal man bruge de data, der genereres i sundhedsvæsenet til forbedringer. Men uden dømmekraft kan man ikke fungere som praktiserende læge i den usorterede virkelighed. Algoritmerne kan nogle gange tjene et formål i meget specifikke grene af diagnostik og behandling. Men faglig dømmekraft skal der til, for at den syge patient kommer ud ad det ”rigtige” spor rettidigt, eller at vi holder hestene, og ikke sender for mange raske i omløb i sundhedsvæsenet, med alt hvad det indebærer af negative konsekvenser. Smarte slogans som ”jo før jo bedre” skaber desværre skadelige forventninger om, at det for borgeren gælder om at få så mange undersøgelser som muligt ordineret så tidligt som muligt.

Dømmekraft vedrører en fri og praktisk vekselvirkning mellem alle en situations etiske, æstetiske, faglige, politiske, praktiske og videnskabelige momenter. Dømmekraft er knyttet til dannelse og hænger dybt sammen med begreber som tænkning og forestillingsevne. Dømmekraft er en helhed, som det tager et aktivt fagligt liv løbende at opbygge og vedligeholde. Hvis vi bilder os selv, politikerne og borgerne ind, at det nok sagtens kan erstattes af ”sikker” kunstig intelligens lige om lidt, så præsenterer vi tro og håb som viden for os selv og borgerne.

For nylig havde pressen fokus på en historie om en ny rapport: ’Veje til bedre diagnoser’ fra Patienterstatningen og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Tallene i rapporten viste, at hvert eneste år dør 63 mennesker som følge af fejl eller forsinkelser i diagnosticering, og de seneste 10 år har ca. 7.600 mennesker fået tilkendt erstatninger for skader i det danske sundhedsvæsen. Fejlene kan ifølge rapporten bestå i, at en sygdom eller skade bliver overset, bliver opdaget for sent – eller at der stilles en forkert diagnose. Rapporten påpegede, at fejldiagnosticeringerne ofte starter tidligt i forløbet, altså i den indledende fase, hvor den første samtale med den praktiserende læge finder sted.

Vi skal lære af vores fejl
Selvfølgelig skal vi lære af vores fejl – det er med til at udvikle vores dømmekraft. Et af problemerne med historien er proportionerne. Vi ved ikke, om 63 er mange eller få. Vi ved, at det aldrig bliver 0. Vi ved, at undersøgelser kan føre til overdiagnostik, at en hel del kræfttilfælde kan tilskrives røntgenstråler i sundhedsvæsenet, og at det allerede nu koster mindst et par hundrede menneskeliv hvert år. Flere, hvis flere bliver scannet hyppigere som i f.eks. USA. Og så er det er jo ikke overraskende vanskeligst at lægge hele puslespillet, når man har ganske få brikker, som jo er tilfældet ved første præsentation af problem eller symptom i almen praksis.

Det er, som om der er en antagelse af, at det er muligt at reducere vores fag til en række bestemte handlemåder over for hver kategori af diagnoser, som så kan være rigtige eller forkerte. Det ville reducere vores faglighed fra at være akademikere til bare at være medicoteknikere – og den medfølgende reduktion i vores fag ville lade patienterne i stikken. I min optik florerer der en del misforståelser og rygter om, hvad lægekundskab er for en størrelse.

Når dømmekraften er under pres, fremmer det bestemt ikke læringskulturen. Der er pres fra styrelser, der fokuserer på facitlister og dokumentation; pres fra kommuner, der miskrediterer vores bedste skøn i attester; fra statsrevisorer og rigsrevisorer, der ikke kan korrigeres, når de tror, at lægemiddelanbefalinger er opskrifter eller facitlister. Anbefalinger er og bliver kun anbefalinger, ikke facitlister! Ofte har patienten flere samtidige problemer og sygdomme og får mange slags medicin, og ofte er de ikke-medicinske løsninger ikke tilgængelige. Patientens præferencer og lægens faglige skøn baseret på sund dømmekraft er mindst lige så vigtige elementer som seneste eksterne evidens.

Det var Magnus Heunicke enig i, da han i Dagens Medicin den 27. november 2019 udtalte at: ”ikke alle patienter kan behandles i fuld overensstemmelse med anbefalingerne, der er individuelle behov at tage hensyn til. Vi skal i stedet sørge for en koordination af oplysninger til gavn for det lægelige skøn.” En sejr er vundet, når landets sundhedsminister på den måde har forstået vores virke tæt på.

Det kræver trygge rammer og en omverden, der forstår, at alle kan begå fejl, hvis vi skal fungere, lære af vores virke og udvikle vores dømmekraft. Man kan ikke regne med nul fejl i et sundhedsvæsen med mange millioner kontakter hvert eneste år. Men man bør kunne regne med, at vi lærer af vores fejl. Det kræver, at vi ikke forfalder til defensiv medicin i angst for tilsyn, kritik, udhængning, klagesager osv.

Vores patienter er alle forskellige, og de præsenterer deres symptomer forskelligt. Derfor er relationerne til vores patienter så vigtige. At de føler sig trygge ved at fortælle om deres symptomer til deres læge. Der er belæg for at hævde, at kendskab, tillid, kontinuitet, og at vi husker at dele ansvaret med vores patienter på en god måde, er vejen frem mod et sundt sundhedsvæsen.

Glædelig jul, godt nytår og god dømmekraft til alle medlemmer i DSAM

Anders Beich, formand


DSAM, Stockholmsgade 55, 2100 København Ø

Telefon: 7070 7431 E-mail: dsam@dsam.dk