Larsen MB, Hansen RP, Sokolowski I, Vedsted P

Der findes ikke en fælles standard for måling af tidsintervallerne ved udredning af kræft i almen praksis. Denne metodeartikel undersøger, om der er overensstemmelse mellem datoen for første symptom og længden af patientintervallet, hvis vi spørger henholdsvis patienten og dennes praktiserende læge. Resultaterne viser, at der kun er fuld overensstemmelse mellem patientens og lægens opfattelse i 21 % af de undersøgte kræfttilfælde.  Der er størst enighed om længden på patientintervallet, når patienten har præsenteret alarmsymptomer hos lægen. De praktiserende læger rapporterede systematisk et længere patientforløb end patienterne selv. Uenigheden om længden af patientintervallet synes først og fremmest at hænge sammen med fastsættelsen af datoen for det første symptom snarere end datoen for præsentationen af det første symptom hos lægen.

Rosendal M, Blankenstein AH, Morriss R, Fink P, Sharpe M, Burton C

Mange patienter kommer i almen praksis med medicinsk uforklarede (funktionelle) symptomer. Hidtil har forskning peget på, at særlige interventioner, som udføres af specialister (fx kognitiv adfærdsterapi), kan forbedre patienternes helbred og funktionsevne, men der mangler behandlingsmodeller, som er særligt tilpasset den primære sundhedssektor. En række behandlingsmodeller, der blandt andet bygger på den engelske model ”The Reattribution Model”, har vist positive effekter på praktiserende læger, mens effekten på patienterne er usikker. Dette studie fokuserer udelukkende på helbredseffekter på patienter med funktionelle symptomer og lidelser. Oversigtsarbejdet kan hverken konkludere eller afvise, at de aktuelle interventioner i almen praksis kan have en gavnlig effekt for patienter med funktionelle somatiske symptomer, da de foreliggende studier har en række metodemæssige svagheder. Resultaterne tyder dog på, at der kan opnås effekt, hvis patientmålgruppen afgrænses nøje og synliggøres for lægen, og hvis lægen løbende mindes om interventionsmulighederne. Oversigtsartiklen er lavet i regi af Cochrane, og det primære formål med studiet var at undersøge den kliniske effekt af interventioner i daglig klinisk praksis, som var målrettet voksne med funktionelle symptomer i den primære sektor. 

Bro F, Vedsted P

Sundhedsvæsenet og dets organisering er i rivende udvikling i disse år i både Danmark og udlandet. Målet er at bevare de centrale værdier i almen praksis og samtidig give almen praksis en mere central rolle i et sammenhængende sundhedsvæsen. Denne artikel ser på erfaringerne i Storbritannien, hvor man i de senere år har eksperimenteret med nye modeller for almen praksis, fx den såkaldte super-partnerskabs­model, hvor syv praksis med i alt 40 læger og 51.000 patienter har fælles ledelse af personale, fysiske faciliteter og samarbejdsrelationer med andre aktører, ligesom der også forhandles fælles kontrakter med køberne af ydelserne. De praksismodeller, der fungerer bedst, har bevaret en udpræget grad af selvstyre for den enkelte praksis, en fortsat tæt tilknytning til lokalområdet og en gensidig forpligtelse mellem læge og patient. Erfaringerne viser dog også, at forandringerne kræver en massiv indsprøjtning i sektoren, hvis vi skal sikre en tilstrækkelig professionalisering af ledelsen, tidssvarende it-udstyr, kvalitetsudvikling og øget fokus på sundhedstjenesteforskning. 

Rosendal M, Jarbøl DE, Pedersen AF, Andersen RS

Vurdering af symptomer er en af de vigtigste opgaver i den primære sundhedssektor. Symptomer beskrives ofte som noget absolut, men hos både læge og patient er symptomer resultatet af en fortolkningsproces, som påvirkes af en række forhold. Denne artikel ser nærmere på, hvordan symptomer fortolkes inden for fagdisciplinerne biomedicin, psykologi og antropologi, og hvordan forskelle i tilgange kan påvirke vores forståelse af forsknings­resultater inden for symptomforskning, fx i relation til prævalens, diagnosticering og mulige implikationer for den primære sektor. Hvis diagnoser baseres alene på tilstedeværelsen af bestemte symptomer, som er beskrevet ud fra en biomedicinsk forståelsesramme, risikerer vi at fremelske en stærkt dualistisk model, der ikke tager hensyn til symp­tomers kompleksitet. Det kan i værste fald betyde langvarige udredninger og medicinering af helt almin­delige tilstande samt nedvurdering af medicinsk uforklarede symptomer. Fremtidig forskning i primær­sektoren bør se nærmere på symptomer som et generisk fænomen, ligesom det kunne være gavnligt med en øget bevidsthed om, at symptomer opstår i et kompliceret samspil mellem mange faktorer.

Prior A, Laursen TM, Larsen KK, Johnsen SP, Christensen J, Andersen G, Vestergaard M

Artiklen ser på antipsykotisk medicins betydning for overlevelsen efter slagtilfælde. Resultaterne viser, at brug af antipsykotisk medicin forud for slagtilfælde giver en 43 % øget risiko for at få svære skader på hjernen og generelt risiko for længere indlæggelser. Derudover øges dødeligheden inden for 30 dage med 42 %. Studiet hviler på en registerbaseret undersøgelse med data for ca. 80.000 patienter, som var indlagt for slagtilfælde i perioden 2003-2010, og indløste recepter på antipsykotisk medicin forud for indlæggelserne. Der er taget højde for fx typen af slagtilfælde, komorbide lidelser, brug af anden medicin, behandlingskvaliteten og tiden mellem brug af antipsykotisk medicin og slagtilfælde. Studiets hypotese udsprang fra et taiwansk studie, der viste en forbedret overlevelse efter slagtilfælde ved brug af antipsykotisk medicin. Dette studie kan dog ikke bekræfte denne konklusion. Antipsykotisk medicin lindrer symptomer hos personer med de sværeste psykiske lidelser og bør fortsat bruges på korrekt indikation. 

Ellervik C, Kvetny J, Christensen KS, Vestergaard M, Bech P

De praktiserende læger i Danmark beskyldes ofte for at være for hurtige til at vurdere om en patient har en depression og at ordinere antidepressiv medicin på et for løst grundlag. Dette studie viser, at lægernes foretrukne diagnostiske værktøj, Major Depression Inventory (MDI), næppe overestimerer forekomsten af depression. De nye tal bekræfter, at kun 2,3 % af de danskere, der besvarede MDI-spørgeskemaet, viste tegn på at have en depression, mens tallet for et tidligere lignende studie fra 2003 var 2,8 %. Studiet viser også, at forbruget af antidepressiv medicin følger depressionens sværheds­grad, således at de mest deprimerede personer har det største forbrug af antidepressiv medicin. Formålet med studiet var at estimere prævalensen af depression i baggrundsbefolkningen ved hjælp af MDI og undersøge sammenhængen med subjektivt velbefindende ved hjælp af trivselsskemaet WHO-5. Knap 15.000 danskere indgik i undersøgelsen. Den danske psykiater Per Bech, som er ophavsmanden til MDI og WHO-5, indgår i forfatter­gruppen bag den viden­skabelige artikel.

Jensen H, Nissen A, Vedsted P

Høj kvalitet i alle dele af det diagnostiske forløb er afgørende for kræftpatienters prognose. Dette studie viser, at forløbet frem mod en kræftdiagnose for cirka en tredjedel af patienterne er mindre optimalt og indeholder muligheder for forbedringer. Studiet bygger på data fra i alt 1.466 alment praktiserende læger, som alle besvarede et spørgeskema om kvalitetsafvigelser og tidsforløb for hver enkelt af 5.711 ny-diagnosticerede kræftpatienter. De praktiserende læger angav kvalitetsafvigelser i forløbet inden diagnosen for 30,4 % af alle danske kræftpatienter. Diagnosen var 41 dage længere undervejs i forløb, hvor lægen angav en kvalitetsafvigelse. Kræftpatienter med ukarakteristiske symptomer berøres oftere af kvalitetsafvigelser end patienter med alarmsymptomer på kræft. Kvalitetsafvigelser forekommer hyppigere blandt patienter med blære-, æggestoks-, tyktarms-, endetarms- eller lungekræft end hos brystkræftpatienter. Studiet støtter tidligere undersøgelser, som har peget på, at forsinkelse i udredningen af kræftpatienter kan mindskes ved at lette adgangen til diagnostiske tests og sikre, at patienter med ukarakteristiske symptomer imødekommes i sundhedsvæsenet. Fremtidige studier bør undersøge, hvordan kvalitetsafvigelser i almen praksis kan mindskes.

Pedersen AF, Andersen CM, Olesen F, Vedsted P

Denne artikel ser nærmere på alment praktiserende lægers risiko for udbrændthed. Resultaterne viser, at lægernes risiko for at udvikle udbrændthed i løbet af en 7-års periode (2004-2012) var 13,2 %. De læger, som i 2004 havde været usikre på, om de ville vælge almen medicin som speciale, hvis de skulle vælge igen, havde en øget risiko for at være udbrændte i 2012 sammenlignet med læger, som var helt sikre på, at de ville vælge samme speciale igen. I alt 381 læger fra Region Midtjylland deltog i en spørgeskema­undersøgelse om jobtilfredshed i 2004, og 216 af dem deltog i en lignende undersøgelse i 2012. I begge undersøgelser blev graden af udbrændthed målt, og lægerne besvarede spørgsmål om fx deres  valg af medicinsk speciale. Antallet af afgåede læger i perioden 2004-2012 blev registreret ved hjælp af Yderregistret. Læger, som var udbrændte i 2004, var ikke mere tilbøjelige til at vælge at stoppe deres virke som praktiserende læge end ikke-udbrændte læger i løbet af den undersøgte 7-års periode. Mange tidligere studier på området har været tværsnitsstudier. Derfor har man ikke kunnet fastsætte risikoen for udviklingen af udbrændthed over tid eller fastslå årsagsforhold og risikofaktorer. Den højere risiko for udbrændthed blandt læger, som er usikre på, om de ville genvælge almen medicin som speciale, er vigtig ny viden, som kan være med til at sikre, at læger med forhøjet risiko for udbrændthed fremover kan identificeres og få tilbudt hjælp. 

Maeland S, Werner EL, Rosendal M, Jonsdottir IH, Magnussen LH, Lie SA, Ursin H, Eriksen RH

Er det lettere at blive sygemeldt i Danmark end i Norge eller Sverige? Dette studie viser, at de praktiserende læger i de tre nordiske lande stort set tager de samme beslutninger, når patienterne beder om sygemelding. De svenske læger er dog mindre tilbøjelige til at bevilge sygemeldinger til patienter med ”psykologiske” diagnoser end deres nordiske kolleger. Beslutningerne hviler først og fremmest på helbredsrelaterede faktorer (fx arbejdsevne og risikoen for forværring) og mindre på specifikke diagnoser. Formålet med studiet var at undersøge, om praktiserende læger i Norge, Sverige og Danmark træffer de samme beslutninger om sygemeldinger for patienter, som klager over svære subjektive symptomer (fx mavepine og hovedpine). Et andet formål var at se nærmere på, om patientens diagnoser, baggrunden for patientens klager og demografiske karakteristika kunne forklare variationer i de trufne beslutninger om sygemeldinger. I alt 126 praktiserende læger i Norge, Sverige og Danmark deltog i studiet, som bygger på spørgeskemabesvarelser. Lægerne besvarede en række spørgsmål efter at have set ni videooptagelser af konsultationer med patienter med medicinsk uforklarede symptomer.

Jakob F. Rasmussen, Volkert Siersma, Jesper H. Pedersen, Bruno Heleno, Zaigham Saghir, John Brodersen

Objectives: Low dose computerised tomography (CT) screening for lung cancer can reduce lung-cancer-specific mortality. The objective of this study was to analyse healthcare costs and healthcare utilisation of participants in the Danish lung cancer CT-screening trial (DLCST).

Materials and methods: This registry study was nested in a randomised controlled trial (DLCST). 4104 participants, current or former heavy smokers, aged 50–70 years were randomised to five annual low dose CT scans or usual care during 2004–2010. Total healthcare costs and healthcare utilisation data for both the primary and the secondary healthcare sector were retrieved from public registries from randomisation – September 2011 and compared between (1) the CT-screening group and the control group and, (2) the control group and each of the true-positive, false-positive and true-negative groups.

Results: The median annual costs per participant were significantly higher in the CT-screening group (Euros [EUR] 1342, interquartile range [IQR] 750–2980) compared with the control group (EUR 1190, IQR 590–2692) (p < 0.0001). When the cost of the CT-screening programme was excluded, there was no longer a statistically significant difference between the CT-screening group (EUR 1155, IQR 567–2798) and the control group (p = 0.52). Analyses according to the diagnostic groups showed that annual costs were 10.57 (95% CI 7.09–15.75) times higher for the true-positive and 1.67 (95% CI 1.20–2.32) times higher for the false-positive group compared with the control group.

Conclusion: Low dose lung cancer CT screening increases healthcare costs compared with no screening; this difference was attributable to the costs of the CT-screening programme. Overall healthcare costs were higher for the true-positive and false-positive groups than for the control group, also when excluding the cost of the CT-screening programme. This increase was outweighed by the larger true-negative group showing no significant differences in costs compared with the control group.

Annette S. Davidsen, Christina F. Fosgrau

Objective: To investigate general practitioners’ (GPs’) and psychiatrists’ responses to emotional disclosures in consultations with patients with depression.

Methods: Thirteen patient consultations with GPs and 17 with psychiatrists were video-recorded and then analyzed using conversation analysis (CA).

Results: Psychiatrists responded to patients’ emotional disclosures by attempting to clarify symptoms, by rational argumentation, or by offering an interpretation of the emotions from their own perspectives. GPs responded by claiming to understand the emotions or by formulating the patients’ statements, but without further exploring the emotions.

Conclusion: GPs displayed a greater engagement with patients’ emotions than psychiatrists. Their approach could be described as empathic, corresponding to a mentalizing stance. The different approaches taken by psychiatrists could represent conceptual differences and might affect fruitful interdisciplinary work. Psychiatric nurses’ responses to patients’ emotions must also be studied to complete our knowledge from psychiatry.

Practice implications: Experiences from training in mentalization could be used to develop physicians’ empathic or mentalizing approach. As most patients with depression are treated in primary care, developing GPs’ mentalizing capacity instead of offering didactic training could have a substantial effect in the population.

Rebecca Nantanda, James K, Tumwine, Grace Ndeezi, Marianne S. Østergaard.

Background: Pneumonia is considered the major cause of mortality among children with acute respiratory disease in low-income countries but may be over-diagnosed at the cost of under-diagnosing asthma. We report the magnitude of asthma and pneumonia among “under-fives” with cough and difficulty breathing, based on stringent clinical criteria. We also describe the treatment for children with acute respiratory symptoms in Mulago Hospital.

Methods: We enrolled 614 children aged 2–59 months with cough and difficulty breathing. Interviews, physical examination, blood and radiological investigations were done. We defined asthma according to Global Initiative for Asthma guidelines. Pneumonia was defined according to World Health Organization guidelines, which were modified by including fever and white cell count, C-reactive protein, blood culture and chest x-ray. Children with asthma or bronchiolitis were collectively referred to as “asthma syndrome” due to challenges of differentiating the two conditions in young children. Three pediatricians reviewed each participant’s case report post hoc and made a diagnosis according to the study criteria.

Results: Of the 614 children, 41.2% (95% CI: 37.3–45.2) had asthma syndrome, 27.2% (95% CI: 23.7–30.9) had bacterial pneumonia, 26.5% (95% CI: 23.1–30.2) had viral pneumonia, while 5.1% (95% CI: 3.5–7.1) had other diagnoses including tuberculosis. Only 9.5% of the children with asthma syndrome had been previously diagnosed as asthma. Of the 253 children with asthma syndrome, 95.3% (95% CI: 91.9–97.5) had a prescription for antibiotics, 87.7% (95% CI: 83.1–91.5) for bronchodilators and 43.1% (95% CI: 36.9–49.4) for steroids.

Conclusion: Although reports indicate that acute respiratory symptoms in children are predominantly due topneumonia, asthma syndrome contributes a significant proportion. Antibiotics are used irrationally due tomisdiagnosis of asthma as pneumonia. There is need for better diagnostic tools for childhood asthma and pneumonia in Uganda.

Rebecca Nantanda, Marianne S. Østergaard, Grace Ndeezi, James K. Tumwine

Background: Asthma is the most common chronic childhood illness, with rapidly increasing prevalence in lowincome countries. Among young children, asthma is often under-diagnosed.

We investigated the factors associated with asthma among under-fives presenting with acute respiratory symptoms at Mulago hospital, Uganda.

Methods: A hospital-based cross sectional study of 614 children with cough and/or difficult breathing, and fast breathing, was conducted between August 2011 and June 2012. A questionnaire focusing on clinical history of the child was administered to the caretakers. A physical examination and, laboratory and radiological investigations were done. Asthma was defined according to GINA (Global Initiative for Asthma) guidelines which were modified by excluding the symptom of “chest tightness”, spirometry/peak expiratory flow measurements and by adding chest x-ray findings to distinguish asthma from pneumonia. A panel of three paediatricians reviewed the participants’ case reports and, guided by the study definitions, made a diagnosis of asthma or other. Multivariable logistic regression analysis was done to determine factors independently associated with asthma.

Results: Of the 614 children, 128 (20.8%) had asthma, 125 (20.4%) bronchiolitis, 167 (27.2%) bacterial pneumonia only, 163 (26.5%) viral pneumonia while 31 (5.1%) had other diagnoses including pulmonary tuberculosis. The majority (71.1%) of children with asthma were aged ≥ 12 months. Factors associated with asthma included maternal asthma (AOR 2.4, 95% CI 1.2, 4.6), a history of allergy in the patient (AOR 2.6, 95% CI 1.2, 5.4,), use of gas for cooking (AOR 3.8, 95% CI 1.2, 13.3), prematurity (AOR 9.3, 95% CI 1.2, 83.3) and high level of education of caretaker (AOR 9.1, 95% CI 1.1, 72.8).

Conclusion: Maternal asthma, a history of allergy in the patient, use of gas for cooking, prematurity and high level of education of caretaker were significantly associated with asthma. There is need for studies to explore the role of the above factors in development and exacerbation of childhood asthma to provide information that can be used to design strategies for asthma prevention and control.

Guldin M-B

Sorg kan være meget lidelsesfuld, men det er en myte, at sorg, der bearbejdes, går over. Det er også en myte, at sorgen går hurtigere væk, hvis man taler om den. Sorg tager den tid, sorgen tager, før personen har tilpasset sig de forandrede vilkår. Denne bog handler i høj grad om accept af livets sorgfuldhed, som ingen kan behandle væk. De fleste mennesker tilpasser sig tabet af en nærtstående i tiden efter dødsfaldet, men for en gruppe af sørgende opstår der problemer med denne tilpasning. Bogen giver nogle bud på, hvordan man identificerer behandlingskrævende sorg og skelner den fra alle de tilstande, der hverken kan eller skal behandles væk. Den handler derfor i høj grad om, hvordan man sikrer hjælp til de mennesker, der har behov for støtte, og hvordan man tidligst muligt identificerer en kompliceret sorgreaktion, der kræver behandling. Behandlingen af sorgtilstande har gennem årene ændret sig radikalt, og sorgintervention fokuserer i dag på at genfinde balancen og oparbejde et fleksibelt beredskab til at tilpasse sig de nye livsvilkår. Det handler ikke om at fjerne den psykiske smerte, men om at den sørgende bliver i stand til at bære den smerte, sorgen forårsager, så livet kan leves, selvom det gør ondt. Bogen er skrevet med henblik på at formidle den seneste forskning i sorg, så den nye viden kan bruges professionelt til at hjælpe sørgende. Bogen præsenterer nogle af de seneste 20 års kvantitative undersøgelser, der giver et bredere og mere nuanceret billede af sorg end tidligere. Forfatterens fremstilling er ikke udtryk for nogen bestemt teoretisk tilgang; den følger snarere de temaer, der fremkommer, når man tager sorgen i behandling og stiller sig selv det grundlæggende spørgsmål: Hvilken intervention er relevant til netop det menneske i sorg, som har opsøgt hjælp?

Smidth M

Denne ph.d.-afhandling undersøger effekten af en aktiv implementering af et forløbsprogram for kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL). Resultaterne viser, at de fleste patienter med KOL lever bedst med den kroniske sygdom, når deres egen læge er tovholder i samarbejdet mellem almen praksis, kommune og hospital. Et tæt samarbejde giver færre almindelige konsultationer og færre hospitalsindlæggelser, og patienterne vurderer også selv deres samlede omsorg bedre. Studiet ser nærmere på arbejdsgange i den enkelte praksis og på snitfladerne mellem almen praksis, kommune og hospitaler. Den nye viden kan få indflydelse på fremtidige programmer for de mange andre kroniske sygdomme, som rammer et stadig stigende antal danskere. Afhandlingen er baseret på fire forskningsartikler. Den første ser på tidlig opsporing af patienter med KOL, mens de følgende tre fokuserer på samarbejdet mellem sundhedsvæsenet og patienter med KOL. Projektet blev gennemført i samarbejde med Ringkøbing-Skjern kommune og Region Midtjylland i perioden 2008-2012.