Hypo- og hypertyreose hos voksne

Hypotyreose defineres som en tilstand med TSH over referenceområdet og nedsat mængde af tyroideahormonet tyroxin (T4), som er bestemt ved gentagne målinger. Ubehandlet er tilstanden blandt andet forbundet med en øget risiko for at udvikle hjertesvigt, depression og demens (se tabel 1).

Synonymer: hypotyreoidisme, myksødem, lavt stofskifte.

Hypotyreose kan være forbigående eller permanent.

Forbigående: Det kan dreje sig om subakut tyreoiditis, silent tyreoiditis, postpartum tyreoiditis eller hypotyreose efter indtagelse af jod, tang eller visse medikamina (amiodaron, lithium, interferon)⁴.

Permanent: Det kan skyldes autoimmun destruktion af glandlen, hvor test for antistof mod tyroidea-peroksidase (anti-TPO) er forhøjet (kronisk autoimmun tyreoiditis, Hashimotos sygdom), eller tidligere radioaktiv jodbehandling, operation eller bestråling af halsen, hvor test for anti-TPO er normal.

Sammen med den konfirmative måling af TSH og T4 anbefales at måle anti-TPO:

• Forhøjede værdier af anti-TPO ses specifikt for autoimmun tyreoiditis og indikerer permanent hypotyreose.

• Forekomst af anti-TPO er udbredt i den almene befolkning og anti-TPO kan være svagt positiv hos personer med normale TSH-værdier, hvilket ikke giver indikation for behandling.

• Anti-TPO kan ikke anvendes til monitorering, da korrelationen til sygdomsaktivitet er dårlig. Derfor skal anti-TPO kun måles én gang ved udredning for stofskiftelidelse.

Måling af T3 har ingen praktisk betydning ved udredning af hypotyreose.

Ved samtidig forekomst af struma overvejes henvisning til ultralydsskanning, hvorimod tyroideaskintigrafi ikke er indiceret. Ved svær hypotyreose vil der være en kardiel påvirkning i form af bradykardi og evt. hjerteinsufficiens. Kardiel status vurderes og evt. stabiliseres, før opstart af stofskiftebehandling. Abnorme lipidtal vil ofte normaliseres, når behandling af hypotyreosen opstartes, og behandlingsmålet er opnået.

Patienter med TSH ≥ 10 mIU/l har øget risiko for at udvikle hjerteinsufficiens og dø af hjerte-kar-sygdom. Disse patienter skal sættes i behandling med L-tyroxin⁴.

L-tyroxin har en lang halveringstid på 7 døgn. Derfor er den samlede ugedosis vigtigere end den daglige dosis. L-tyroxin doseres til natten eller fastende om morgenen for at sikre ensartet absorption. Samtidig indtagelse af kalk og jern mindsker optagelse af L-tyroxin (se bilag 1 for medicinske interaktioner).

Compliance er vigtigere, end om medicinen tages fastende. Doseringsæske med ugedosering kan understøtte compliance, f.eks. ved at synliggøre glemt dosis, så ugedosering stadig kan overholdes (pga. den lange halveringstid). Ved mistanke om complianceproblemer kan indløste recepter, registreret i FMK, hjælpe med at få overblik over medicinindtag.

Hvis patienten stopper behandlingen, kan den genoptages inden for de første 6 uger med samme dosis som før. Hvis behandlingen har været ophørt i mere end 6 uger, skal dosis titreres op på vanlig vis.

Bivirkninger ved overbehandling kan vise sig som klinisk hypertyreose. De primære risici ved overbehandling med L-T4 er osteoporose og atrieflimren.

Eltroxin®, Eutyrox® og Tirosint® indeholder alle L-T4, men de er ikke umiddelbart substituerbare. Ved skift mellem præparaterne kan der være en lille forskel i biotilgængeligheden af den aktive substans L-T4. Dermed kan patienten få enten for lidt eller for meget og opleve symptomer på over- eller underdosering.

Kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3

Omkring 10 % af patienterne i monoterapi med L-T4 har symptomer på hypotyreose trods længerevarende normale værdier for tyroideafunktion. Det er uvist, om disse patienter kan have gavn af supplerende behandling med L-T3.

En metaanalyse og systematisk gennemgang af randomiserede kliniske studier, som undersøgte supplerende L-T3 som substitutionsbehandling og dennes effekt på livskvalitet og symptomer på hypotyreose, kunne ikke påvise en gevinst ved kombinationsbehandling^23,24. Dog har enkelte randomiserede studier vist en beskeden effekt²³.

Effekten af behandlingen vurderes efter 3-6 måneder på endokrinologisk afdeling. Ved manglende effekt: Behandling ophører. Ved stabil effekt: Patienten afsluttes til fortsat kombinationsbehandling hos egen læge efter instruks i epikrisen.

Størst terapeutisk betydning har behandlingsmål, som er baseret på TSH. Niveauet af T3 og T4 anvendes ikke til monitorering.

Behandlingen kan forsøges seponeret efter 3-6 måneder hos patienter, der er anti-TPO-negative, hvilket tyder på en forbigående hypotyreose, f.eks. subakut tyreoiditis, silent tyreoiditis, postpartum tyreoiditis eller hypotyreose efter indtagelse af jod, tang eller visse medikamina (amiodaron, lithium, interferon).

Subklinisk hypotyreose defineres som en tilstand med forhøjet TSH og normalt niveau af tyroideahormon T4 hos en patient uden tydelige relevante hypotyreoide symptomer eller kliniske fund.

Risikoen for at udvikle klinisk betydende hypotyreose er 2-5 % pr. år hos patienter med subklinisk hypotyreose¹³. Forhøjet anti-TPO ved subklinisk hypotyreose er en risikofaktor for progression til klinisk betydende hypotyreose.

Normalområdet for TSH øges med stigende alder. Let øget TSH-niveau (4,0-7,0 mIU/l) kan således ses hos helt gamle som et normalt fysiologisk aldersfænomen, som er forbundet med øget levetid¹⁴.

Omvendt er TSH ≥10 mIU/l hos yngre forbundet med en øget risiko for dyslipidæmi og hjertesygdom (14). For aldersgruppen under 70 år, hvor TSH er over normalområdet, men < 10 mIU/l og T4 er normal, kan behandling overvejes efter en samlet vurdering af patientens symptomer og præferencer.

Hvis behandling ikke iværksættes, anbefales det, at patienten kommer til regelmæssig kontrol med 6 måneders interval i de første 2 år og derefter årligt.

L-tyroxin (L-T4) har en lang halveringstid på 7 døgn. Derfor er den samlede ugedosis vigtigere end den daglige dosis. L-T4 doseres til natten eller fastende om morgenen for at sikre ensartet absorption. Samtidig indtagelse af kalk og jern mindsker optagelse af L-T4 (se bilag 1 for medicinske interaktioner).

Compliance er vigtigere, end om medicinen tages fastende. Doseringsæske med ugedosering kan understøtte compliance, f.eks. ved at synliggøre glemt dosis, så ugedosering stadig kan (pga. den lange halveringstid). Ved mistanke om complianceproblemer kan indlæste recepter, registreret i FMK, hjælpe med at få overblik over medicinindtag.

Bivirkninger ved overbehandling kan vise sig som klinisk hypertyreose. De primære risici ved overbehandling med L-tyroxin er osteoporose og atrieflimren.

Patienter med TSH < 10 mUI/L, der primært er i behandling pga. kliniske symptomer, revurderes efter 6 måneder. Hvis symptomerne ikke er aftaget, stoppes behandlingen.

Gravide, der har eller har haft TSH over normalområdet, har en øget risiko for abort, præterm fødsel og kognitiv svækkelse hos barnet²¹. Håndtering af denne gruppe adskiller sig væsentligt fra håndtering af ikke-gravide og vil forekomme relativt sjældent for den enkelte praktiserende læge. Derfor anbefales det at henvise disse patienter til en speciallæge i endokrinologi.