Hypo- og hypertyreose hos voksne

Diagnostik, behandling og opfølgning

Tyroidealidelser − mange former og udtryk

Tyroidealidelser − i form af for højt eller for lavt stofskifte − møder vi ofte i det daglige kliniske arbejde i almen praksis. Det er en sammensat gruppe af både forbigående og kroniske lidelser, som kan give anledning til et bredt spektrum af symptomer og kliniske fund; lige fra vage, uspecifikke symptomer til livstruende sygdom. I almen praksis ser vi tyroidealidelser hos begge køn, men primært hos kvinder over 40 år.

Hypotyreose diagnosticeres hos ca. 48 ud af 100.000 kvinder og 17 ud af 100.000 mænd årligt i Danmark, svarende til ca. 2.500 nye tilfælde hvert år⁴. Livstidsrisikoen er estimeret til 3,5 % for kvinder og 1,0 % for mænd i Danmark⁵. Forekomsten stiger med alderen. Internationale studier viser en forekomst af hypotyreose på mellem 1 % og 10 % hos ældre over 65 år⁶.

Subklinisk hypotyreose er meget almindelig blandt ældre. I internationale og danske studier er forekomsten af subklinisk hypotyreose på mellem 4 % og 15 %^5-8.

Hypertyreose forekommer ligeledes hyppigt i Danmark. Årligt diagnosticeres ca. 80 ud af 100.000 personer med hypertyreose, svarende til ca. 5.000 nye tilfælde hvert år⁹. Livstidsrisikoen estimeres til 6,5 % med en kvinde:mand-ratio på 5:1¹⁰. Internationale studier viser en forekomst af hypertyreose på mellem 1 % og 3 % hos ældre over 65 år¹¹.

Subklinisk hypertyreose ses oftest blandt kvinder og ældre. Internationale studier viser en forekomst på mellem 1 % og 6 %^12,13.

Forekomsten i den enkelte praksis vil variere, da den afhænger af alders- og kønssammensætningen af patientpopulationen i den pågældende praksis. Men alle praksis vil møde patienter med stofskiftelidelse.

Tyroideahormonerne trijodtyronin (T3) og tyroxin (T4) påvirker alle organer i kroppen, og såvel højt som lavt stofskifte kan forårsage en lang række af uspecifikke symptomer og kliniske tegn. Sværhedsgraden af symptomer kan variere, og der kan være forskel på, hvor dominerende de forskellige symptomer er. Det kan rejse mistanke om sygdom i forskellige organsystemer og give anledning til overvejelser om mange forskellige differentialdiagnoser.

Hos ældre kan symptomerne have lighedspunkter med almindelige tegn på aldringsprocessen⁶. Derudover øges normalområdet for TSH med stigende alder.

Let øget TSH-niveau (4,0-7,0 mIU/l) kan således ses hos helt gamle som et normalt fysiologisk aldersfænomen, der er forbundet med øget levetid¹⁴.

Opsporing af tyroidealidelser

Hvornår overvejes undersøgelse for tyroidealidelse?

Hormonet tyrotropin (TSH) er den bedste markør til opsporing af tyroideasygdomme. TSH måles ved klinisk mistanke om tyroidealidelse på vid indikation, da symptomer på tyroidealidelse kan være varierende og diffuse (Tabel 1). Systematisk screening for stofskiftelidelser anbefales ikke¹⁵. Men undersøgelse bør overvejes hos patienten med øget risiko for tyroidealidelse. Særlig opmærksomhed anbefales i forhold til midaldrende kvinder, kvinder med uhonoreret graviditetsønske og gravide.

Hvornår er det relevant at måle TSH?

ved klinisk mistanke om tyroideasygdom (Tabel 1)
tidligere forekomst af abnorme tyroideatal
tidligere medicinsk behandling af tyroidealidelse
familiær disposition for tyroidealidelse
tidligere operation på halsen
tidligere strålebehandling mod halsen
kendt autoimmun sygdom.

Hvornår skal vi ikke opspore tyroidealidelser?

Abnorme tyroideatal kan forekomme ved akut kritisk sygdom, såsom:

sepsis
akut koronart syndrom
akut nyre- og hjertesvigt
ukontrolleret diabetes
malignitet.

Denne tilstand, som kaldes eutyroid sick syndrome, opstår, fordi hypothalamus-hypofyse-glandula-tyroidea-aksen påvirkes af nontyroid sygdom. Tilstanden ses hyppigst hos ældre med multimorbiditet. Tyroideatallene normaliseres, når patienten bliver rask. Hvis der alligevel undersøges for tyroidealidelse trods akut sygdom, skal resultatet fortolkes med forsigtighed, medmindre der er oplagt højt stofskifte (TSH < 0,1 mU/L). Abnorme tyroideatal kontrolleres, når den akutte fase er overstået.

Tabel 1 | Symptomer og kliniske fund

	Hypotyreose		Hypertyreose
	Symptomer	Kliniske fund	Symptomer	Kliniske fund
Almen tilstand	TræthedVægtøgningAnkelødemerKuldskærhed	Evt. strumaHæs,dyb stemme	TræthedVægttabØget appetitSvedtendensSøvnbesværIndre uro	Struma
Mentale ogneurologiske	Koncentrations-besværHukommelses-besværDepressionInitiativløshedDemensSvimmelhedKraftesløshed	LangsommereflekserKarpaltunnel-syndromNeuropati	RastløshedIrritabilitetPersonligheds-ændring	HyperaktivereflekserFin tremor
Øjne(Graves’sygdom)		Periobitaltødem	DobbeltsynFotofobiSvie/irritationSmerterNedsat syn	PeriobitaltødemNedsatteøjen-bevægelserKonjunktivalrødmenEksoftalmus
Hud	HårtabSkrøbelige,tynde negleTør og grovhud	Udtynding aføjenbrynForgrovedeansigtstrækKold, grov,tør hud	HårtabNegle-forandringerHyper-pigmentering	SvedtendensOnykolyse
Musklerog knogler	Muskel- ogledsmerterStive led		Muskel-svaghed	MuskelatrofiOsteoporose
Hjerte oglunger	DyspnøAnginapectoris	Sinus-bradykardi Hjerte-insufficiens Hyper-lipidæmi	Hjertebanken	TakykardiAtrieflimren
Mave ogtarm	AppetitløshedObstipation		Øget appetitLøs afføring	Vægttab
Gynæko-logiske	Menstruations-forstyrrelser		Menstruations-forstyrrelser

Tyroideahormonerne trijodtyronin (T3) og tyroxin (T4) påvirker alle organer i kroppen og kan forårsage en lang række af uspecifikke symptomer og kliniske tegn^14-20.

Særligt for yngre kvinder – gravide eller i fertilitetsbehandling

Selvom kvinder over 40 år udgør flertallet af patienter med stofskiftesygdom i almen praksis, er det vigtigt at være opmærksom på tyroideadysfunktion hos yngre kvinder i den fertile alder. Dysfunktion under graviditeten kan påvirke risikoen for abort, tidlig fødsel, intrauterin væksthæmning, cerebral udvikling hos fosteret og føtal død.

Studier viser, at kvinder med forhøjede antistoffer mod thyoidea-peroksidase (anti-TPO) har en øget risiko for at udvikle hypotyroidisme under graviditet²¹. Derudover forekommer tyroideadysfunktion ofte ved infertilitet og abortus habitualis.

Systematisk screening for stofskiftelidelse ved graviditet anbefales ikke i Danmark og internationalt¹⁵. Men vær opmærksom på mulig tyroideadysfunktion hos yngre kvinder i den fertile alder ved:

symptomer eller kliniske tegn på stofskiftelidelse
tidligere forekomst af abnorme tyroideatal og struma
tidligere behandling af tyroidealidelse, herunder kirurgisk eller strålebehandling
familiær disposition for tyroidealidelse
kendt autoimmun sygdom
Kvinder, der tidligere har født for tidligt
BMI > 40.

Blandt kvinder i fertilitetsbehandling forekommer hypotyroidisme hos mellem 2 % og 4,5 %, mens subklinisk hypotyroidisme forekommer hos mellem 5 % og 7 %²². Det er vigtigt at behandle kvinder med tyroideadysfunktion, så de kan få et godt graviditetsforløb og et godt resultat af fertilitetsbehandling.

Hvordan opspores dysfunktion af tyroidea hos gravide eller kvinder i fertilitetsbehandling?
Kvinder med øget risiko for stofskiftesygdom og påvist graviditet eller ønske om fertilitetsbehandling bør tidligst muligt få målt: TSH anti-TPO.

Hvordan opspores dysfunktion af tyroidea hos gravide eller kvinder i fertilitetsbehandling?

Kvinder med øget risiko for stofskiftesygdom og påvist graviditet eller ønske om fertilitetsbehandling bør tidligst muligt få målt:

TSH
anti-TPO.

Hvordan tolkes og handles på TSH-måling hos gravide?
Ved TSH mellem 3,5 mIU/l og 6 mIU/l: Gentag TSH inden for 14 dage. Hvis TSH fortsat > 3,5 mIU/l: Henvis til endokrinolog til fortsat kontrol og behandling.Send særskilt henvisning, og notér i svangrejournal. Ved TSH > 6 mIU/l: Henvis til endokrinolog til fortsat kontrol og behandling.Send særskilt henvisning, og notér i svangerjournal. Ved TSH < normalområdet for gravide: Mål T4, T3 og TRAb. Henvis til endokrinolog mhp. behandling og fortsat kontrol. Ved forhøjet anti-TPO og positiv HCG: Ved TSH < 3,5 mIU/l: Gentag TSH efter 6 uger. Ved TSH > 3.5 mIU/I: Gentag TSH inden for 14 dage.Hvis TSH fortsat > 3,5 mIU/l: Henvis til endokrinolog til fortsat kontrol og behandling.

Hvordan tolkes og handles på TSH-måling hos gravide?

Ved TSH mellem 3,5 mIU/l og 6 mIU/l:

Gentag TSH inden for 14 dage. Hvis TSH fortsat > 3,5 mIU/l: Henvis til endokrinolog til fortsat kontrol og behandling.Send særskilt henvisning, og notér i svangrejournal.

Ved TSH > 6 mIU/l:

Henvis til endokrinolog til fortsat kontrol og behandling.Send særskilt henvisning, og notér i svangerjournal.

Ved TSH < normalområdet for gravide:

Mål T4, T3 og TRAb. Henvis til endokrinolog mhp. behandling og fortsat kontrol.

Ved forhøjet anti-TPO og positiv HCG:

Ved TSH < 3,5 mIU/l: Gentag TSH efter 6 uger.
Ved TSH > 3.5 mIU/I: Gentag TSH inden for 14 dage.Hvis TSH fortsat > 3,5 mIU/l: Henvis til endokrinolog til fortsat kontrol og behandling.

Hvad er normalområdet for TSH ved graviditet?
Normalområde for TSH hos gravide: 1. trimester: TSH 0,1-3,5 mIU/l 2. og 3. trimester: TSH 0,3-3,5 mIU/l.
Normalområde for T3 og T4 hos gravide: 2. og 3. trimester: – Total T4 og total T3 for gravide i 2. og 3. trimester kan udregnes fra ikke-gravides referenceinterval ved at gange det med 1,5.

Hvad er normalområdet for TSH ved graviditet?

Normalområde for TSH hos gravide:

1. trimester: TSH 0,1-3,5 mIU/l
2. og 3. trimester: TSH 0,3-3,5 mIU/l.

Normalområde for T3 og T4 hos gravide:

2. og 3. trimester: – Total T4 og total T3 for gravide i 2. og 3. trimester kan udregnes fra ikke-gravides referenceinterval ved at gange det med 1,5.

Tyroideahormoner under graviditet

Tyroideahormoner er vigtige for fosterets udvikling, særligt hjernens udvikling. Fosteret kan først selv producere tyroideahormoner fra midten af graviditeten. Derfor er fosterets udvikling i første halvdel af graviditeten helt afhængig af moderens stofskiftefunktion. Kvinder med kendt stofskiftesygdom henvises til endokrinologisk afdeling ved graviditet.

Graviditeten medfører en lang række fysiologiske ændringer, der kan gøre det svært at fortolke laboratoriesvar, og det kræver særlig opmærksomhed.

I første trimester stiger graviditetshormonet HCG. HCG minder strukturelt om TSH og stimulerer skjoldbruskkirtlen (glandula tyroidea) til at øge produktion af T4 og T3 tidligt i graviditeten, hvilket bevirker, at TSH supprimeres. Det øgede niveau af østrogen i løbet af graviditeten påvirker leverens syntese af det tyroideabindende globulin (TBG), hvilket medfører, at niveauet af den totale hormonkoncentration (total T3 og total T4) øges i andet og tredje trimester. De fysiologiske ændringer betyder, at normalområdet for TSH, T3 og T4 hos gravide afviger fra ikke-gravides.