Astma og KOL

Det anbefales, at behandlere forhører sig om rygning, tilråder rygestop og tilbyder hjælp hertil som det første ved enhver lejlighed^6,17. Rygestop er den væsentligste behandling til patienter med obstruktiv lungesygdom, som fortsat ryger¹⁸. Mere end en tredjedel af alle patienter med KOL fortsætter med at ryge, selvom de kender til deres sygdom. Dette har en negativ indflydelse på prognose og progression af sygdommen samt risikoen for eksacerbationer. Ved astma reducerer rygestop risikoen for eksacerbationer, forebygger udviklingen af persisterende luftvejsobstruktion og øger effektiviteten af ICS^19,20. Udsættelse for passiv rygning frarådes også.

Interventioner, der kan støtte rygestop, omfatter rådgivning og motiverende samtaler, rygestopmedicin, terapi og adfærdsrådgivning. De bedste stoprater opnås, når rådgivning kombineres med medicinsk behandling. Rygestatus anbefales at være opdateret i journalen, så det ikke overses, at patienter eventuelt har genoptaget rygning, og så behandlere let kan se, om patienten fortsat ryger, hvilket i så fald typisk udgør den væsentligste behandlingsmulighed.

Rygestop anbefales aktivt tilbudt til patienter med psykisk sygdom. Evidensen tyder på, at rygestop er associeret med forbedring i mentale helbredsmål som depression, angst og livskvalitet, uden forværring af psykiatriske symptomer²¹.

Hjælp til rygestop

Almen praksis anbefales at formidle eksisterende offentlige tilbud om rygestopvejledning og rygestopkurser til sine patienter. Stoplinien er en gratis national telefonrådgivning, der har eksperter i nikotinafvænning. De kan bl.a. hjælpe borgere med at finde lokale tilbud.

I Patienthåndbogen beskrives et 10-dages rygestop-program, som også kan anbefales. Søg på ”Rygestopprogram, 10 dages” i Patienthåndbogen.

Lægemidler til rygestop

Medicin til nikotinafvænning kan bruges til afvænning af alle nikotinholdige produkter: cigaretter, snus, tyggetobak, nikotinposer og e-cigaretter. Sundhedsstyrelsen vurderer, at fordelene ved rygestop er langt større end de potentielle bivirkninger ved medicin til nikotinafvænning²².

I Danmark er 4 typer af lægemidler registreret til rygestop:

1. Nikotin-substitutionspræparater findes i flere forskellige administrationsformer (plaster, tyggegummi, tablet, spray) og fås i håndkøb. Kombinationer af lang- og korttidsvirkende administrationsformer har bedst effekt, f.eks. plaster sammen med tyggegummi^23,24.

2. Vareniclin (tablet) er et receptpligtigt nikotinfrit lægemiddel (partiel agonist af nikotin-acetylkolin-receptorerne). Det reducerer både rygetrang og abstinenssymptomer samt mindsker den belønnende effekt af nikotin. Det har i flere studier vist højere rygestoprater end både nikotinsubstitution og bupropion, og kan med fordel anvendes sammen med nikotinsubstitution²⁵.

3. Cytisin (tablet) er et receptpligtigt nikotinfrit lægemiddel (partiel agonist af nikotin-acetylkolin-receptorerne). De hyppigste bivirkninger er gastrointestinale symptomer, søvnforstyrrelser, hovedpine og svimmelhed. Alvorlige bivirkninger synes ikke at forekomme hyppigere end ved anden rygestopmedicin, men datagrundlaget er mere begrænset end for vareniclin. Der bør udvises forsigtighed ved visse hjerte-kar-sygdomme og hos personer med psykisk sygdom²⁶.

4. Bupropion (tablet) er et receptpligtigt nikotinfrit lægemiddel, som sammenlignet med nikotinsubstitution muligvis har bedre effekt, men det har også flere bivirkninger og relative kontraindikationer (bipolar lidelse og epilepsi), og det anbefales ikke som førstevalg^27,28.

E-cigaretter, snus og cannabis

E-cigaretter og andre tobaksprodukter bør ikke anvendes ved rygeafvænning. De væsentligste årsager er, at nikotinafhængigheden herved øges, så mange får et blandingsforbrug uden reduktion af rygning, og at disse tobaksprodukter også er forbundet med sygdom og nedsat livskvalitet²⁹.

E-cigaret-rygning er associeret med både astma og KOL, muligvis gennem e-væskens indhold af propylenglykol og glycerin. Disse stoffer omdannes ved opvarmning til formaldehyd og acetaldehyd, som kan være forbundet med øget risiko for både astma og KOL^29–31. Meget tyder på en direkte sammenhæng mellem brug af e-cigaretter og obstruktiv lungesygdom, omend associationen også i nogen grad kan skyldes e-cigaretbrugeres aktuelle eller tidligere tobaksforbrug³².

Rygning af cannabis er forbundet med øget risiko for udvikling af hoste og opspyt og muligvis også KOL³³.

Visse eksponeringer er associeret med astma og/eller KOL.

• Kemikalier: frisører, malere, industriarbejdere og rengøringsassistenter.

• Biologisk støv og skimmel: bagere og landmænd.

• Røg og dampe: svejsere, kokke, bartendere og brandmænd.

• Stenmel og beton: bygnings- og betonarbejdere.

Tidligere eksponering kan tale for udredning for KOL, også selvom påvirkningen for længst er ophørt. Aktuel eksponering bør opdages og adresseres. Evt. henvises til speciallæge i miljø- og arbejdsmedicin. Lægefaglig mistanke om eller påvist erhvervsrelateret sygdom anmeldes.

Hos patienter med allergisk astma sikres sanering af allergener og behandling af allergisymptomer. Se afsnittet om allergiudredning.

Astma

Aerob træning har positiv effekt på astmakontrol, men træning synes ikke at ændre graden af inflammation i luftvejene³⁵.

KOL

Fysisk træning er et vigtigt element i behandlingen af patienter med KOL. Evidensen er stærkest for patienter med moderat til svær sygdom og efter indlæggelse for KOL-eksacerbation^36–39.

Kombineret udholdenhedstræning (varigheds- og intervaltræning) og styrketræning giver bedre resultater end hver metode alene. Hos nogle patienter med KOL forbedres evnen til at træne ved brug af bronkodilatatorer før træningen⁶.

Fysisk træning øger muskelmassen og iltoptagelsen. Herved øges patientens funktionsniveau og gangdistance. Desuden lærer patienten åndenøden at kende og bliver bedre til at håndtere den. Dette er væsentligt i forhold til at reducere angst og isolation. Patienterne skal vide, at forpustelse ved træning er sund og ikke skal undgås. Nogle patienter kan have gavn af “rejse-sætte-sig”-testen som hjemmeøvelse^37,39.

Rehabilitering ved KOL

Rehabilitering anbefales at være individuelt tilpasset bestående typisk af rygestopvejledning, fysisk træning, kostvejledning (ernæringsindsats), undervisning i sygdomsforståelse, oplæring i vejrtrækningsteknikker og instruktion i brug af inhalationsmedicin. Den anbefales desuden at understøtte netværksdannelse og modvirke angst og social isolation. Organiseringen af rehabiliteringstilbud bør tage hensyn til patienternes individuelle behov, såsom transport, omklædning i forbindelse med fysisk træning, forskelle i sundhedskompetencer og evt. fysisk binding til eget hjem som følge af sygdom.

Generelt gælder det, at jo sværere grad af sygdom, des større gavn af rehabilitering, men individuelle hensyn anbefales at veje tungt. For eksempel er rygestop altafgørende selv ved mildeste sygdom, og patienters ønske om information om sygdommen anbefales imødekommet allerede i milde stadier. Desuden vil de organiserede tilbud om rehabilitering ikke altid være tilstrækkeligt relevante for svært syge patienter.

Almen praksis har en væsentlig opgave i at kende de lokale tilbud om rehabilitering samt søge at motivere patienten til at tilmelde sig et individuelt tilpasset rehabiliteringsforløb.

Post expiratory pressure (PEP)-fløjte kan bruges som slimløsende behandling og mod atelektaser. Den er nem at håndtere for patienten og kan købes på apoteket. Modstandsstørrelse 4(-6) mm i diameter er typisk passende ved KOL.

PEP-fløjten anvendes typisk med 10–15 udåndinger i PEP-fløjten, efterfulgt at 3–5 stødudåndinger uden fløjten (som at puste på en rude) og gentages 2–3 gange efter behov.

Anbefalinger om sæsonvaccination mod influenza og COVID-19 udarbejdes hvert år af Sundhedsstyrelsen, og de til enhver tid gældende anbefalinger kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Personer med kronisk lungesygdom er omfattet af sæsonvaccinationsprogrammet.

Astma

Influenzavaccination er ikke vist at reducere eksacerbationer af astma40. Ved svær astma kan patienten ved individuel vurdering tilbydes influenzavaccination, jf. SSI’s retningslinjer om behandling af kroniske lungesyge. Der er ikke evidens for at anbefale vaccination mod pneumokokker til patienter med astma⁵. COVID-vaccination af patienter med astma kan i perioder være relevant.

KOL

Influenzavaccination reducerer antallet af eksacerbationer, lungerelaterede indlæggelser og død. Studierne finder, at blandt 68-årige patienter med ca. 1 eksacerbation om året og FEV1 omkring 50 %, skal omkring 3 patienter vaccineres for at undgå en eksacerbation^41,42.

Pneumokokvaccination reducerer forekomsten af eksacerbationer og samfundserhvervet pneumoni hos patienter med KOL. Hos ikke-influenzavaccinerede 66-årige patienter med gennemsnitlig FEV1 på 54 %, skal 8 vaccineres for at forebygge 1 ambulant ikke-mikrobiologisk-verificeret lungebetændelse og 20 for at undgå 1 eksacerbation. Da effekten er mindre, og der ikke er fundet effekt på død, anbefales det at prioritere denne vaccine lavere end influenzavaccinen. Ingen kliniske data favoriserer entydigt den ene pneumokokvaccine frem for den anden⁴³.

COVID-19-vaccination med passende booster anbefales til alle patienter med KOL⁴⁴.

Vaccination mod RSV og kighoste

Vaccination mod respiratory syncytial virus (RSV) er godkendt til patienter med KOL og astma, men der er aktuelt ikke en generel anbefaling fra danske myndigheder⁴⁵. Det anbefales, at lægen og patienten i samråd træffer beslutning om vaccination. I et studie af ca. 25.000 immunkompetente voksne på ≥ 60 år reducerede vaccinen forekomsten af RS-virusinfektion med 75 % i første år og 56 % i andet, men ingen signifikant effekt sås på indlæggelse eller død. Vaccinationen gives bedst 2 uger før RSV-sæsonen, evt. samtidig med influenzavaccinen⁴⁶.

Kighostevaccination af patienter med astma eller KOL anbefales ikke i nationale retningslinjer (fraset særlige anbefalinger ved graviditet). Studier viser øget sygelighed af kighoste ved astma og KOL, men ingen publicerede studier har undersøgt effekten af vaccination⁴⁷.

Ved KOL er lavt BMI (vægt og muskeltab) forbundet med øget risiko for død og eksacerbationer⁴⁸. Ved svær KOL og BMI < 25 anbefales at tilråde energirig kost samt fraråde slankekure. Der skal være energi til at træne. Ved svær KOL og undervægt har ernæringstilskud vist sig effektive til at øge BMI og bedre fysisk formåen⁴⁹. Tilskudsregler for lægeordinerede ernæringspræparater anbefales at omfatte patienter med KOL-relateret undervægt. Der anbefales et samlet indtag af protein omkring 1,2 g/kg/dag. Et hønseæg indeholder ca. 6 gram protein. Eventuelt tilskud bør tages mellem og ikke sammen med de vanlige måltider, som ikke må forringes. Tilskud, der primært indeholder protein, frarådes, da evidensen primært taler for at øge den samlede energi, hvor protein ikke anbefales at udgøre mere end 20 %.

Omvendt ses kombinationen af KOL, diabetes og højt BMI hyppigt, hvilket kræver en individuel afvejning mellem hensynet til at undgå svækkelse og øget mortalitet versus risiko og gener ved adipositas. Thorakoabdominal fedme kan forringe vejrtrækningen ved fysisk at trykke på lungerne, bl.a. visende sig ved spirometrisk restriktion⁵⁰. Derfor kan det være farligere for de patienter at få en eksacerbation af astma, og derfor er det særligt relevant at forebygge eksacerbationer hos disse patienter.

Åndenød er nok det mest angstprovokerende et menneske kan opleve. Panik forværrer åndenød, og angst for åndenød skaber isolation og undgåelse af fysisk belastning såsom træning. Undgåelse af belastning gør det svært for patienten og behandleren reelt at kende graden af sygdom og påvirkningen af livskvalitet.

Ved opfølgning af astma og KOL anbefales det at tale med patienterne om, hvad de udsætter sig for af fysisk belastning, og hvordan de reagerer herpå fysisk og psykisk. Træning og kendskab til kroppens reaktioner forebygger angst og åndenød. Samtaleterapi, som er målrettet angsten, kan også være relevant ved både astma⁵¹ og KOL⁵². Medicin mod angst vil sjældent være relevant for patienter, hvor angsten skyldes åndenød, som er forårsaget af lungesygdom⁵³. Behandl da lungesygdommen. Se kapitlet om Terminal KOL og palliation.

KOL og astma er farligere for patienter med svær psykisk sygdom, hvorfor tættere kontrol anbefales bl.a. for rygning, adhærens, inhalationsteknik og komorbiditeter^54,55.

Social isolation er hyppigt forbundet med lungesygdom, særligt KOL. Social isolation forringer livskvaliteten og øger risikoen for angst, rygning, nedsat fysisk aktivitet og usund kost. Den samlede effekt på sundheden er stor. Mange kommuner og foreninger har særlige tilbud til borgere med KOL, som man kan henvise til eller anbefale patienterne at opsøge.

Det anbefales, at alle patienter med astma behandles med ICS i laveste dosis, der giver sygdomskontrol. Laveste behandlingstrin er lavdosis ICS/LABA efter behov. Her anbefales specifikt ICS-formoterol, idet formoterol har en hurtigt indsættende effekt (5-15 minutter). Effekten af andre typer af LABA indsætter senere. Derfor er de mindre hensigtsmæssige til behovsbehandling¹⁹. SABA som monoterapi anbefales ikke, hverken som fast eller behovsbehandling¹⁹. ICS suppleret med SABA efter behov kan vælges hos patienter med forventet god adhærens eller fortsættes hos velkontrollerede patienter¹⁹.

StrategiInden behandlingsstart eller dosisjustering skal en række faktorer vurderes (Figur 7):

DiagnoseVerificér, at patienten opfylder de diagnostiske kriterier for astma. Angiv begrundelsen for diagnosen i journalen.

Symptomkontrol (seneste 4 uger)

• Symptomer i dagtimerne ≥ 2 gange ugentligt (1 point)

• Natlige astmasymptomer (1 point)

• Begrænsning i fysisk aktivitet grundet astma (1 point)

• Behov for p.n.-behandling > 2 gange ugentligt (ekskl. planlagt p.n. før aktivitet) (1 point).

Score: ≥ 2 point indikerer utilstrækkelig symptomkontrol.

Opmærksomhedspunkter under behandlingen

• Adhærens til behandling

• Inhalationsteknik

• Ubehandlet rhinitis

• Eksposition for allergener (behov for sanering eller specifik immunterapi?)

• Tobaksrygning (aktiv eller passiv)

• Anden sygdom, der kan have betydning for symptomerne.

Faktorer, der taler for øget fast behandling

• Lav FEV1

• Tidligere eksacerbation

• Forhøjet blod-eosinofiltal

• Højt forbrug af p.n. SABA.

Afklar patientens præferencer og behandlingsmålDrøft patientens forventninger, motivation og eventuelle barrierer.Afdæk patientens præference for daglig versus behovsstyret behandling.

Juster derefter behandlingen (jf. figur 7)Trappen i figur 7 foreslår, hvordan man ud fra patientens symptomer kan vælge, hvilken dosering man skal starte med. Der findes ikke nogen klar evidens for, om det er bedre at starte med en høj dosis af ICS med forventning om at sænke dosis eller omvendt. Som udgangspunkt bør alle symptomer og tegn på astma kunne behandles væk, hvorefter patienten betegnes som havende velkontrolleret astma. Ukontrolleret astma er altså, når patienten har symptomer, uanset graden. Betegnelsen “svær astma” dækker over patienter, som har ukontrolleret astma trods behandling på trin 4 med bl.a. middeldosis ICS/LABA.

Biologisk behandling mod svær astma er målrettet medicin, der dæmper de dele af immunforsvaret, som driver inflammationen i lungerne. Den gives typisk som en indsprøjtning hver 2.-8. uge til patienter med svær astma, som ikke er tilstrækkeligt hjulpet af almindelig inhalationsmedicin. Behandlingen virker ikke for alle, så der foretages undersøgelser og blodprøver for at finde ud af, hvilken type astma patienten har, og om biologisk behandling forventes at hjælpe.

Effekten af ICS ved astma

De gavnlige effekter er betragtelige på symptomer, lungefunktion, eksacerbationshyppighed og behovet for systemisk steroid56.

• Kun 2 patienter (NNT) skulle behandles over 6-21 uger, for at 1 patient kunne undgå at blive taget ud af studiet pga. behov for ekstra behandling56.

• Blandt patienter, der behandles for astma med systemisk steroid, skulle kun 1,2 (NNT) have ICS i 16 uger for at 1 kunne undvære steroid. Det vil sige, at næsten alle de patienter, som fik ICS, oplevede effekt, men kun enkelte blandt dem, der fik placebo⁵⁶.

ICS er derfor en hjørnesten i astmabehandling. Ved udebleven effekt bør fejldiagnose, komorbiditet, dårlig inhalationsteknik, adhærens eller betydelig påvirkning fra allergener i luftvejene mistænkes som årsag.

Særlige patientgrupper

Anstrengelsesudløst astmaAnstrengelsesudløst astma kendetegnes ved symptomer såsom pibende vejrtrækning, åndenød og hoste, der udelukkende opstår ved fysisk aktivitet, især udholdenhedssport som løb, cykling eller svømning¹⁹.

Patienter med anstrengelsesudløste symptomer tilbydes almindelig udredning for astma, da disse patienter ofte har reel astma. I tvivlstilfælde kan det, ud over en anstrengelsestest hos en speciallæge i lungemedicin, være relevant at udføre eukapnisk hyperventilationstest, som foretages på enkelte specialafdelinger.

Der behandles med ICS/LABA 15 minutter inden sport, sv.t. trin 1-2 på astma-behandlingstrappen. Hvis der ikke er effekt af behandlingen, så overvej differentialdiagnosen exercise-induced laryngeal obstruction (EILO), anstrengelsesudløst tillukning af struben.

Professionelle sportsfolkDen internationale olympiske komité har specifikke krav til både diagnose og behandling af astma. Disse bør overholdes af hensyn til patientens muligheder for behandling uden risiko for mistanke om doping. Ved tvivl anbefales henvisning til speciallæge i lungemedicin¹⁹.

GravideGraviditet kan forværre astma. Ukontrolleret astma er betydeligt farligere under graviditet, og desværre beslutter nogle kvinder at ophøre med eller nedjustere deres behandling under graviditet uden at drøfte det med en læge. Derfor anbefales en status på sygdommen i starten af alle graviditeter hos patienter med astma. Her sikres, at patienten er velkontrolleret og tryg ved at fortsætte behandlingen. Der diagnosticeres, behandles og følges op på samme måde som uden graviditet, men med øget agtpågivenhed⁵⁷. I lungemedicinsk regi anbefales det at følge gravide med astma hver 4.–6. uge⁵. Dette er dog næppe nødvendigt i en almenmedicinsk population. Der findes ingen gode undersøgelser af, hvordan man individuelt afgør den optimale opfølgningshyppighed hos gravide kvinder med velkontrolleret og stabil astma, der hidtil har været fulgt i almen praksis og ikke oplever forværring ved graviditetens begyndelse.

Eksacerbation af astma kendetegnes ved en akut forværring med tiltagende symptomer (åndenød, trykken for brystet, hoste, pibende/hvæsende vejrtrækning) over timer til dage samt ledsagende fald i lungefunktion (peakflow eller FEV1)⁵⁸. Overvej altid differential-diagnoser.

Indlæggelse af patient med astma

Nogle patienter må indlægges akut. Det gælder patienter, som har tegn på svær eksacerbation, herunder:

• Hvile- eller taledyspnø

• Brug af accessoriske respirationsmuskler

• Stetoskopi med pibelyde

• Høj respirationsfrekvens

• Dårlig søvn på grund af astma

• Nedsat iltsaturation

• Nedsat peakflow/FEV1

Ovenstående kan være tegn på en livstruende eksacerbation.

Behandling af astmaeksacerbation i almen praksis

Moderate astmaeksacerbationer kan behandles med:

• Øgning af inhalationssteroid og bronkodilatator (ofte fordobling af vanlig dosis)

• Kur med prednisolon (tablet 37,5 mg i 7 dage)

• Antibiotisk behandling ved mistanke om bakteriel infektion i nedre luftveje

• Allergibehandling ved mistanke om allergener som udløsende årsag.

Forværring af astma afspejler ofte utilstrækkelig basisbehandling eller manglende adhærens. Derfor anbefales at justere dette og sikre korrekt inhalationsteknik.

Aftal snarlig opfølgning, hvor der gennemgås det samme som ved årsstatus.

Læg en plan for håndtering af fremtidig eksacerbation, f.eks. at patienten selv erkender en begyndende forværring i forbindelse med luftvejsinfektion og da øger sin vanlige dosis af inhalationsmedicin, indtil patienten har haft det godt i 14 dage.

Farmakologisk behandling tilbydes patienter, som ved spirometri har fået påvist irreversibel luftvejsobstruktion, der er forenelig med KOL, og som har generende KOL-relaterede symptomer fra luftvejene såsom hoste, opspyt, åndenød og eksacerbationer.

Målene med behandlingen er at reducere symptomerne og hyppigheden og sværhedsgraden af eksacerbationer samt at forbedre den lungerelaterede livskvalitet, den fysiske funktionsevne og overlevelsen. Effekten er størst for patienter med høj symptomgrad, påvirket livskvalitet, lav FEV1%, lav FEV1/FVC-ratio, hyppige eller8 svære eksacerbationer, eosinofiltal > 150/μL eller samtidig astma^59-62.

En eventuel farmakologisk effekt på det årlige tab af lungefunktion, målt ved FEV1, er tvivlsom og i bedste fald ringe12. Patienter med KOL, der har få symptomer og ingen eksacerbationer, har næppe nogle gavnlige effekter af farmakologisk behandling³⁶.

Langtidsvirkende inhalerede bronkodilatatorer (LABA, LAMA) er hjørnestenen i den medicinske behandling af KOL. De nedsætter modstanden ved udånding, hvilket fører til reduktion af åndenød. Behandlingen kan også til en vis grad reducere hyppigheden af eksacerbationer.

Generelt anvendes stofferne i standarddosering, og optrapning af dosis fører ikke til øget effekt, men øger risikoen for bivirkninger. Vær opmærksom på at tjekke inhalationsteknik ved behandlingsstart, ved kontrol og ved behandlingssvigt.

Da LABA og LAMA er væsentligt mere effektive, bør ICS ikke gives som eneste behandling ved KOL. ICS kan tillægges ved hyppige eller alvorlige eksacerbationer og hos patienter med forhøjet eosinofiltal i blodet, jf. figur 9. Måling af eosinofiltallet anbefales som minimum på diagnosetidspunktet samt ved overvejelser om tillæg af ICS. Vær opmærksom på, at systemisk steroid mindsker eosinofiltallet, mens det ikke er følsomt for inhalerede doser.

Inhalation af en kombination af LABA og LAMA til patienter med KOL giver sammenlignet med placebo en relativ reduktion på 20–40 % i forekomsten af eksacerbationer. Effekten varierer afhængigt af studiepopulation, opfølgningsvarighed og definitionen af eksacerbation. Det svarer til et NNT på omkring 4 for at undgå en eksacerbation hos patienter, som ellers ville have haft en eksacerbation om året. Effekten af kombinationen er større end for lægemidlerne enkeltvis63. Den øgede effekt ved evt. at tillægge ICS til LABA og LAMA er mindre og generelt lille – forudsat, at patienten ikke har astma.

Justering af inhalationsmedicin

Effekten af LABA/LAMA er maksimal ca. en time efter inhalation og er ophørt efter 1-2 døgn. For eksempel kan patienten sammenligne effekten fra dag til dag med og uden inhalation og melde tilbage efter 1-2 uger.

Effekten af ICS indtræder gradvist og viser sig primært som reduktion i antallet af eksacerbationer, men kan også have effekt på øvrige luftvejssymptomer. Den er først maksimal efter 3-6 uger og fortsætter i flere uger efter ophør af inhalationer. Den bør derfor tidligst evalueres 6 uger efter start eller ophør med behandling, medmindre patientens tilstand forværres betydeligt.

Ved opfølgning bør man være opmærksom på, om patienten tager medicinen korrekt. Overvej også, om andre faktorer har spillet ind i evalueringsperioden, såsom eksacerbation, komorbiditet eller ændringer i niveauet af fysisk aktivitet. Juster derefter behandlingen i samråd med patienten.

Eksacerbation af KOL kendetegnes ved, at de respiratoriske symptomer ved KOL (åndenød, ekspektorat, hoste, pibende/hvæsende vejrtrækning) forværres over nogle dage og forbliver værre i nogle uger. Overvej altid differentialdiagnoser⁶⁴. Det er svært at adskille eksacerbationer fra hjertesvigt, myokardieinfarkt, lungebetændelse og lungeemboli, hvilket er hyppige fund ved obduktion af patienter, som døde i forbindelse med KOL-eksacerbation. Hurtig debut med høj feber, fokale auskultationsfund eller høj CRP efter et døgn bør rejse mistanke om pneumoni, hvilket bør afklares med ultralyd eller røntgen af thorax, da skelnen mellem eksacerbation og pneumoni har stor relevans for, om patienten efterfølgende bør have ICS (eksacerbation taler for ICS, mens pneumoni taler imod).

Indlæggelse med eksacerbation

Nogle patienter må indlægges akut. Det gælder patienter, som har tegn på svær eksacerbation, herunder:

• Hvile- eller taledyspnø

• Brug af accessoriske respirationsmuskler

• Pibende vejrtrækning og forlænget ekspir

• Høj respirationsfrekvens

• Nedsat iltsaturation (i forhold til vanligt niveau)

• Nedsat FEV1 (ofte svær at måle ved eksacerbation, men kan være relevant ved tvivl om årsagen til dyspnø)

• Takykardi

• Angst.

Eksacerbation af KOL er en kritisk sygdom med meget høj dødelighed. Allerede under en patients første indlæggelse for KOL dør ca. 8 % på sygehuset og yderligere 8 % i de første 30 dage efter udskrivelse (i alt ca. 16 %). Der kendes ikke tal for dødeligheden ved behandling af eksacerbation uden for sygehusregi. Et dansk studie fandt, at blandt alle patienter med KOL, som fik systemisk steroid, blev 40-50 % indlagt med eksacerbation65. Væsentligst for afgørelsen om behovet for indlæggelse er, om differentialdiagnostikken kan afgøres tilstrækkeligt uden for sygehusregi, og om patienten kan undvære akut respirationsunderstøttende behandling, hvilket kun gives under indlæggelse.

Behandling af KOL-eksacerbation i almen praksis

Milde eksacerbationer kan (ud over optimering af alt den anden KOL-behandling) behandles med:

• Tillæg af LABA og/eller LAMA, hvis det ikke allerede er givet.

Moderate eksacerbationer kan derudover behandles med:

• Kur med tablet prednisolon 37,5 mg i 5 dage (ved fortsatte symptomer kan behandles i yderligere 5 dage uden behov for udtrapning)

• Antibiotisk behandling, hvis der er purulent opspyt, CRP > 50 mg/l eller hvis 2 ud af 3 af symptomerne åndenød, ekspektoration og purulens er til stede^66,67.Der gives tablet amoxicillin 500 mg x 4 dagligt i 5 dage eller ved penicillinallergi doxycyclin 200 mg dag 1, derefter 100 mg dagligt i 4 dage.

Nye studier tyder på, at prednisolon måske kan seponeres dagen efter, hvis eosinofiltallet målt før opstart er < 0,2 mia/l⁶⁸.

Effekten af prednisolon ved eksacerbation af KOL er:

• Forbedring af FEV1 (lille ca. 100 ml)

• Kortere varighed af eksacerbation (med omkring 1 dag)

• Nedsat risiko for indlæggelse

• Længere tid til næste eksacerbation.

Kraftigere farve på sputum øger sandsynligheden for bakterier. Farvekort er udviklet til hjælp for vurdering heraf, men seneste evidens tyder ikke på, at disse i væsentlig grad bedrer diagnostikken⁶⁹.

Effekten af antibiotika ved eksacerbation af KOL er:

• En gennemsnitlig stigning fra omtrent 60 til 75 % af patienterne, der er raske på dag 10.

• En øgning i tiden til næste eksacerbation fra 160 til 233 dage.

Aftal opfølgning inden for dage til få uger, hvor der gennemgås det samme som ved årsstatus, lægges en plan for håndtering af fremtidig eksacerbation og overvejes palliative tiltag, herunder om patienten er i eller på vej i et terminalt forløb (se kapitlet herom). Patienter med hyppige og velkendte eksacerbationer bør have tablet prednisolon i hjemmet og have en plan for, hvornår de selv starter behandling. Fast behandling af KOL med prednisolon bør forbeholdes patienter, der følges af en speciallæge i lungemedicin.

Der findes 4 typer af inhalatorer:

• Pulverinhalatorer: De er ofte nemme at bruge, men kræver god sugekraft.

• Sprayinhalatorer: De kan bruges af personer med lav sugekraft, men kræver god koordinationsevne. Kan bruges med spacer (åndingsbeholder) for at understøtte, at deponeringen sker i lungerne og mindre i de øvre luftveje.

• Soft mist-inhalatorer: Den anvender en mekanisk fjeder til at danne medicinskyen. Kan også bruges med spacer.

• Nebulisator/forstøverapparater: De anvendes primært til akutbehandling med korttidsvirkende bronkodilatatorer eller til patienter med meget svær sygdom.

Som førstevalg anbefales pulverinhalator. Hos patienter med nedsat sugekraft anbefales inhalationsspray på spacer eller soft mist-inhalator. Vær opmærksom på, at sugekraften sagtens kan være tilstrækkelig, selvom spirometrien (pusteevnen) er dårlig. Valg af inhalator kræver kendskab til fordele og ulemper ved de forskellige typer, herunder klimabelastningen fra gasser i spray (se tabel 9).

Dårlig inhalationsteknik gør, at mange patienter ikke får optimal effekt af deres medicin. Høj alder, ringe finmotorik, ringe muskelstyrke og dårligt syn øger risikoen for forkert håndtering af inhalatoren, men uden grundig instruktion og kontrol må selv unge og fornuftige patienter forventes at lave fejl – typisk uden selv at vide det. Derfor anbefales det at kontrollere inhalationsteknikken regelmæssigt samt ved hver opstart eller skift mellem inhalatorer og ved manglende effekt. Se vejledning til korrekt brug af de enkelte inhalatorer (også instruktionsvideoer) på medicin.dk og på hjemmesiden for Dansk Lungemedicinsk Selskab.

Inhalationsteknik består i evnerne til henholdsvis at betjene inhalatoren og at suge medicinen korrekt ind. Fejlene er dog vidt forskellige, f.eks. at patienten puster i inhalatoren frem for at suge, eller at kapsler sluges frem for at indsætte dem i inhalatoren.

Inhalationssteroid

Randomiserede, kontrollerede undersøgelser har vist, at risikoen for pneumoni er op til omtrent dobbelt så stor hos patienter med KOL, som behandles med ICS, sammenlignet med dem, der kun behandles med LABA/LAMA, og at risikoen for pneumoni stiger med stigende dosis af ICS⁷¹. Derfor anbefales det, at patienter med hyppige eller svære pneumonier som udgangspunkt ikke behandles med ICS.

Hæshed og irritation i mundhule og svælg er en hyppig bivirkning af ICS⁷². Derfor anbefales, at patienterne tilrådes forebyggelse ved at skylle mund, spise/drikke og/eller børste tænder lige efter inhalation.

Et observationsstudie viste, at jo højere dosis af ICS, des højere risiko for osteoporose, type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom⁷³. Selvom studiet ikke tog højde for, at astma i sig selv øger risikoen for disse sygdomme, taler det for at begrænse brugen af ICS så meget som muligt – altså kun anvende den laveste effektive dosis og overveje henvisning til speciallæge i lungemedicin af patienter, som kræver høj dosis.

Prednisolon

Systemisk kortikosteroid er forbundet med alvorlige bivirkninger, men en enkeltstående akut kortvarig kur med tablet prednisolon giver dog generelt få bivirkninger relativt til effekten på eksacerbation. Det anbefales at være opmærksom på eventuel forværring af tilstanden ved diabetes og hjerte- eller nyresvigt. Selv korte prednisolonkure kan give eufori og i sjældne tilfælde mani, hvilket det anbefales at nævne for patienten⁷⁴. På grund af øget risiko for osteoporose anbefales DEXA-skanning ved akkumuleret dosis af kortikosteroid sv.t. mindst 450 mg prednisolon årligt⁷⁵. Det anbefales, at kun speciallæger i lungemedicin opstarter og følger behandling med fast systemisk steroid for astma eller KOL, og at patienter med hyppig gentaget behov for akut steroidkur henvises til vurdering.

Hjemmebehandling med NIV og/eller ilt

Non-invasiv ventilation (NIV), også kaldet “maske-respirator”, assisterer patientens vejrtrækning og bruges til patienter, som har respirationssvigt med ophobning af CO2 i arterielt blod, typisk akut under indlæggelse, men kan også fortsættes eller opstartes i hjemmet. Den lokale lungemedicinske afdeling kan starte og monitorere denne effektive og patientvenlige behandling⁷⁶. Ved kronisk hypoksi kan afdelingen også behandle med ilt i hjemmet⁷⁷. Den praktiserende læge anbefales at henvise patienter med svær KOL og sløvhed med henblik på a-gas og vurdering af disse eventuelle behandlingsmuligheder.

Kirurgisk behandling af KOL

Reduktion af lungevolumen anvendes til at behandle hyperinflation ved emfysem. Det omfatter bronkoskopisk lungevolumenreduktion og lungevolumenreducerende kirurgi. Cirka 50 % af patienterne oplever god effekt af indgrebene. Lungevolumenreduktion er ikke helbredende, men udelukkende symptomlindrende. Efter 2-5 år er symptomerne oftest tilbage på samme niveau. Patienter kan henvises til lungemedicinsk ambulatorium med henblik på udredning og vurdering inkl. high-resolution CT af lungerne.

Se i øvrigt figur 8 for behandlingsmuligheder via speciallæge i lungemedicin.