Astma og KOL

Spirometri er en lungefunktionsundersøgelse, der måler luftstrømmen over tid. Testen består i, at patienten fylder sine lunger helt og derefter tømmer dem så hurtigt og fuldstændigt som muligt. Der er udarbejdet en detaljeret gennemgang af spirometri i udgivelsen ”Dansk lungefunktionsstandard”⁴.

Spirometret registrerer to hovedværdier:

• FEV1 (forceret ekspiratorisk volumen i det første sekund): den mængde luft, patienten puster ud i det første sekund.

• FVC (forceret vitalkapacitet): den samlede mængde luft, patienten puster ud.

Tolkning af spirometri

Patientens lungefunktion angives som FEV1 i procent af den forventede værdi for raske personer med samme alder, køn og højde (FEV1%). Denne værdi beregnes automatisk af spirometret. En FEV1% på 100% svarer til gennemsnittet for raske personer, og værdier over 100% ses derfor hyppigt. Hos voksne betragtes FEV1% < 80 som nedsat lungefunktion.

Graden af obstruktion angives som antallet af liter, som patienten kan puste ud i det første sekund, divideret med hvor mange liter, som patienten kan puste ud i alt (FEV1/FVC). Dette tal kaldes i daglig tale ofte ”ratio”. Hos unge raske personer er FEV1/FVC > 0,9. Værdier under 0,9 hos unge bør derfor give behandleren mistanke om astma. Med alderen falder FEV1/FVC-ratioen. For at diagnosticere en patient med KOL, skal FEV1/FVC være varigt < 0,7. Ved diagnosen kan også den alderskorrigerede værdi tages i betragtning (se afsnittet om Z-score).

Fejlkilder ved spirometri

Restriktivt nedsat lungefunktion defineres ved, at patientens totale lungekapacitet (TLC) er mindre end 80 % af den gennemsnitlige værdi for en rask sammenlignelig person. Diagnosen kan ikke stilles ved spirometri, da denne kun måler, hvor meget luft patienten kan tømme ud (FVC), og ikke hvor meget luft lungerne indeholder (TLC). En nedsat FVC sammen med en høj FEV1/FVC-ratio giver mistanke om restriktiv lungefunktions-nedsættelse. Restriktivt nedsat lungefunktion på grund af sygdom i lunge eller pleura er sjælden og kan skyldes blandt andet lungefibrose, stråleskader, sarkoidose, hæmo-, hydro- eller pneumothorax. Ved mistanke om dette anbefales udredning med billeddiagnostik og eventuelt henvisning til en speciallæge i lungemedicin.

Flow-volumen-kurven

I figurerne 4a-e vises spirometriresultater som volumen-tid-kurver. De vises typisk også som flow-volumen-kurver, der sammenlignet med volumen-tid-kurver giver bedre overblik over luftflowet gennem lungetømningen og dermed finere diagnostik.

I denne vejledning fokuseres på graden og størrelsen af lufttømningen alene i det første sekund, hvilket bedst lader sig illustrere med volumen-tid-kurven. Interesserede kan med fordel læse Dansk Lungefunktionsstandard⁴.

Z-score til vurdering af obstruktion

Z-scoren er en statistisk metode, der vurderer en spirometri i forhold til referenceværdierne for en given befolkning. Z-scoren tager højde for personens alder, køn og højde. En Z-score på 0 er normal, mens en negativ er dårligere end og en positiv bedre end gennemsnittet. Nyere spirometre angiver Z-scoren.

FEV1/FVC < 0,7 er den internationale grænseværdi for diagnosen KOL. Det anbefales dog i stigende grad i stedet at vurdere FEV1/FVC som patologisk, hvis den er under den nedre normalgrænse (lower limit of normal (LLN) = 5. percentil), sv.t. en Z-score på ≤ 1,65.

Hos en midaldrende person (ca. 40 år) svarer en Z-score på ≤ 1,65 til FEV1/FVC < 0,7, mens den hos en ældre person (ca. 70 år) svarer til FEV1/FVC < 0,64.

Fordele ved at anvende Z-score frem for den faste FEV1/FVC-grænse på 0,7:

• Mindsker overdiagnostik hos ældre (FEV1/FVC falder naturligt med alderen, uden at der nødvendigvis er klinisk sygdom eller gavn af behandling).

• Mindsker underdiagnostik hos yngre (nogle yngre med FEV1/FVC over 0,7 kan alligevel have KOL-karakteristiske symptomer, strukturelle ændringer i lungerne og gavn af behandling).

Z-score forventes at blive brugt mere i tolkningen af spirometri i de kommende år. I denne vejledning fastholdes dog FEV1/FVC-grænsen på 0,7 ved diagnostik af KOL.

Spirometri med responstest

Bronkodilatator-responstestBronkodilatator-responstest (reversibilitetstest) er en sammenligning af spirometri med og uden bronkodilaterende inhalationsmedicin.

Til testen anvendes en korttidsvirkende beta-2-agonist (SABA), f.eks. 400-600 μg salbutamol (2-3 sug, dosis hos voksne). Spirometri gentages 20-30 minutter efter inhalationen. Praksis kan købe medicin til testen eller udskrive recept, f.eks. på mindste dosis salbutamol.

Der er aktuelt to måder til at afgøre, om testen er positiv:

• Den gamle, som anføres af GINA, tilsiger, at testen er positiv, hvis FEV1 i ml stiger ≥ 12 % og samtidig ≥ 200 ml.

• Den nye, som anføres af Dansk Lungefunktionsstandard, tilsiger, at testen er positiv, hvis FEV1% eller FVC% stiger ≥ 10 procentpoint i forhold til forventet normalværdi (f.eks. fra 75 % af forventet til 85 % af forventet).

Testens begrænsningerKlinisk anvendes bronkodilatator-responstesten primært i diagnostikken af astma. Ved relevant sygehistorie taler en positiv test for astma, især hvis stigningen i FEV1 er ≥ 15 % af initialværdien og over 400 ml. Testen har dog en lav sensitivitet både i skelnen mellem astma og KOL og mellem astma og lungeraske. Lavt eller intet respons udelukker ikke astma. Kun 13 % af dem, som blev henvist til en dansk lungemedicinsk afdeling og viste sig at have astma, havde en positiv bronkodilatator-responstest¹³.

Det er fælles for alle diagnostiske tests for astma, at sandsynligheden for positiv test er størst i perioder med flest symptomer. Hos velbehandlede patienter med astma bør testen være negativ. En positiv test indikerer underbehandlet (ukontrolleret) sygdom. Tolkningen af testen vanskeliggøres yderligere af, at den nogle gange er positiv hos patienter med KOL.

Hos patienter med kendt KOL kan testen på grund af ringe reproducerbarhed ikke med sikkerhed forudsige effekten af fremtidig medicinering med bronkodilatatorer. Det betyder i praksis, at man ved KOL behandler med bronkodilatatorer, selvom bronkodilatator-responstesten typisk er negativ.

Normal spirometri og ingen eller få symptomer bør rejse tvivl om en astmadiagnose. Patienten bør dog have pauseret med ICS i mindst en måned og langtidsvirkende bronkodilatatorer i de seneste 3 døgn, og der må ikke i anamnesen være kendte allergener eller luftvejsirritation, som hos patienten periodisk udløser astma. En negativ test udelukker ikke, at patienten senere kan udvikle astma.

Steroid-responstestSteroid-responstest anvendes, hvis der fortsat er mistanke om astma, og en positiv bronkodilatator-respons-test ikke kan opnås. En af følgende metoder kan vælges:

• 6 ugers behandling med inhalationssteroid (f.eks. budesonid, 400 mikrogram x 2)

• 10 dages prednisolon (f.eks. 37,5 mg dagligt).

Responstest med systemisk steroid tilrådes kun ved svære aktuelle symptomer, betydeligt nedsat lungefunktion eller mistanke om længerevarende svær eosinofil inflammation, hvor indlæggelse ikke er relevant. Det vil typisk være ved mistanke om eksacerbation hos en patient, hvor astmadiagnosen ikke er stillet, og hvor det er hensigtsmæssigt at benytte lejligheden til at stille diagnosen frem for at behandle uden en diagnose. I ikke-akutte tilfælde vil det typisk være mest hensigtsmæssigt at lade speciallæger i lungemedicin udføre responstest med systemisk steroid i de sjældne tilfælde, hvor det måtte skønnes nødvendigt.

Resultatet vurderes på grundlag af spirometri før og efter tilsvarende bronkodilatator-responstest samt evt. vurdering af ændring i de kliniske symptomer.

Måling af variationen i peak expiratory flow (PEF) er en simpel undersøgelse, der nemt kan anvendes i almen praksis til at objektivisere variabel luftvejsobstruktion og diagnosticere astma¹⁴. I modsætning til de andre diagnostiske tests kan denne metode give et billede af sværhedsgraden af astma i hverdagen og over tid, specielt hvis patienten fører en symptomdagbog. Den kan involvere patienten mere aktivt i udredningen og karakteriseringen af de kliniske symptomer.

PEF-monitorering kræver dog en omhyggelig indsats af patienten, som bør informeres grundigt for at sikre en fælles forståelse af, hvordan monitoreringen udføres. Patienter, som har svært ved at gennemføre spirometri under instruktion, vil typisk også have problemer med at gennemføre korrekt måling af PEF i hjemmet. Til gengæld kan PEF hos denne gruppe patienter være et redskab til at øve den forcerede ekspiration med målet om at skabe forudsætninger for spirometri af bedre teknisk kvalitet.

PEF-monitorering kan udføres over en periode på 14 dage, hvor patienten måler PEF morgen og aften samt ved symptomer. Ved astma er der typisk mest luftvejsobstruktion i de sene nattetimer og om morgenen. For hver måling registreres den bedste værdi ud af tre forsøg. Patienten kan registrere peakflowværdier via Web-Patient.

Dansk Lungefunktionsstandard anbefaler følgende beregning af PEF-variation:

PEF-variation = (højeste værdi – laveste værdi) / gennemsnit af de målte værdier.

PEF-variation på ≥ 20 % eller ≥ 100 l/min anses for diagnostisk for astma.

Anvendeligheden af PEF-monitorering begrænses af en lav sensitivitet, hvor kun ca. 25-50 % af patienter med astma har signifikant PEF-variation. Testen har størst sensitivitet i perioder, hvor symptomerne er mest udtalte.

Allergiudredning

Allergi forekommer hyppigt hos patienter med astma. Allergisk astma er kendetegnet ved symptomer, der opstår eller forværres ved kontakt med specifikke allergener som pollen, husstøvmider, pelsdyr eller skimmelsvamp. Når der er mistanke om astma, bør der foretages allergiudredning14. Ved både udredning og opfølgning af astma spørges ind til, om patienten oplever allergisymptomer og sammenhæng mellem symptomer og allergeneksponering. Hvis dette giver mistanke om en specifik allergi, baseres diagnosen på patientens respons på allergensanering og provokation. Der kan suppleres med måling af specifikt IgE i blod eller en priktest, særligt hvis behandling med specifik immunterapi påtænkes. Det er typisk nødvendigt, at en underliggende allergi behandles relevant for at opnå god astmakontrol, herunder nødvendig symptombehandling.

Eosinofiltal i blodprøve

Tallet er oftere forhøjet eller højt i normalområdet både ved allergisk og ikke-allergisk astma sammenlignet med raske. Højt eosinofiltal hos en patient med astma tyder på utilstrækkelig behandling af sygdommen. Patienter med forhøjet eosinofiltal er i øget risiko for eksacerbation og forventes at have bedre respons på behandling med kortikosteroid end patienter uden eosinofili¹⁴. Eosinofili kan dog have andre årsager end astma.

Anstrengelsestest

Anvendes især hos yngre patienter uden fysiske begrænsninger ved mistanke om anstrengelsesudløst astma. Patienten skal anstrenge sig i 6-8 minutter, hvor mindst 4-6 minutter er ved nær maksimal intensitet (pulsen skal gerne over 85 % af patientens maksimale puls)¹⁴. Testen er positiv, hvis FEV1 eller FVC falder (samme grænser som de andre responstests). Faldet sker typisk i løbet af 5-15 minutter efter påbegyndelsen af anstrengelsen. Det kan dog komme op til 30 minutter efter, hvilket forringer den praktiske anvendelighed i almen praksis. Man kan alternativt forsøge at instruere patienten i anstrengelsestest hjemme med måling af peakflow før og efter løb. Et fald ≥ 20 % støtter diagnosen. Man skal dog være opmærksom på, at sensitiviteten falder kraftigt, når testen ikke udføres under standardiserede forhold. En negativ test udelukker altså ikke astma.

Undersøgelser ved hospitalsafdelinger eller i lungemedicinsk speciallægepraksis

Metakolin- og mannitolprovokationstest, måling af nitrogenoxid (FeNO) og standardiseret anstrengelsestest er alle undersøgelser, som udføres i lungemedicinsk regi hos uafklarede patienter ved mistanke om astma.

I almen praksis vil > 70 % af patienter med ubehandlet astma have en normal spirometri, og kun omkring halvdelen vil have en positiv første bronkodilatator-responstest. Derfor kan disse tests ikke bruges til at udelukke astma. Flere og gentagne tests må laves, hvis klinisk mistanke fortsætter. Det kan være fristende for lægen og patienten at starte behandling på baggrund af symptomer og måske ronchi ved stetoskopi uden at have positive testresultater for astma. En sådan strategi frarådes. I stedet anbefales gentagne bronkodilatator- og steroid-responstests – og hvis fortsat negative tests, udredning ved speciallæge i lungemedicin – inden en varig behandling for astma påbegyndes, uanset om behandlingen er fast eller behovsbestemt. Husk differentialdiagnostik. I akutte tilfælde, hvor spirometri ikke er muligt, sigtes mod at få registreret graden af klinisk/anamnestisk respons.

Disse anbefalinger begrundes med fund af, at omkring 33 % af patienter anset som havende astma ikke havde sygdommen ved forsøg på re-diagnostik, og at 2 % af disse i stedet havde andre alvorlige, men oversete årsager til symptomerne¹⁵. Det anbefales, at alle patienter, som behandles eller følges for astma, har dokumenteret⁸ både en karakteristisk sygehistorie og en positiv test, herunder at behandlere er kritiske over for diagnosen hos patienter med atypisk sygehistorie, selvom de har en positiv test¹¹.En solid velbegrundet astmadiagnose kan guide patientens behandling af lungesymptomer gennem livet. Et yderligere argument for rigide krav til diagnosen er, at patienter med en positiv test for astma er mere tilbøjelige til at følge behandlingen¹⁶.

Baggrunden for en astmadiagnose bør således nøje journalføres og gerne indgå i alle fremtidige notater om sygdommen, f.eks. ”astma bekræftet ved varierende åndenød og hoste og stigning i FEV1 på 18 % efter salbutamol-responstest (årstal)”.

Diagnosen KOL stilles, hvis følgende er opfyldt:

• Relevant kombination af symptomer og risikofaktorer (se tabel 2).

• Persisterende luftvejsobstruktion defineret som vedvarende FEV1/FVC < 0,7, uanset behandling med bronkodilatator, steroid eller andet.

• Andre årsager til luftvejssymptomer er afdækket (som minimum udføres hjerte- og lungestetoskopi og tages røntgen af thorax, EKG, CRP og hæmoglobin).

Ved diagnosetidspunktet og ved forværring af kendte symptomer anbefales det at overveje, om patienten opfylder kriterierne for at blive henvist til CT-skanning af thorax for lungekræft eller ekkokardiografi for hjertesvigt.

GOLD ABE-klassifikation

Patienter med KOL inddeles i tre grupper: A, B og E. Inddelingen er vigtig for valg af behandling ved diagnosetidspunktet og for tilrettelæggelse af omfang og frekvens af opfølgende besøg i praksis. De fleste patienter med KOL i stabil fase følges hos egen læge, uanset ABE-gruppe.

ABE-klassifikationen foretages på baggrund af symptomscore og forekomst af eksacerbation i det seneste år. Milde eksacerbationer er symptomforværringer, som er større end daglig variation, og som evt. blev behandlet med øgning af bronkodilatator. Moderate eksacerbationer er dem, som blev behandlet med antibiotika og/eller steroid. Svære eksacerbationer er dem, hvor patienten blev indlagt. Høj symptomscore angives ved score ≥ 10 på COPD Assessment Test (CAT) eller ≥ 3 på skalaen fra Medical Research Council (MRC).

• GOLD A:– Lav grad af symptomer– Evt. milde eksacerbationer

• GOLD B:– Høj grad af symptomer– Evt. milde eksacerbationer

• GOLD E:– Moderat eller svær eksacerbation i det seneste år(uanset graden af symptomer).

Sværhedsgraden af KOL kan yderligere klassificeres på baggrund af FEV1% (GOLD-gruppe 1-4), hvilket har prognostisk værdi for symptombyrde og overlevelse.

CAT

COPD Assessment Test (CAT) er et valideret spørgeskema, som patienten selv kan udfylde derhjemme før en konsultation evt. via Web-Patient. Den omfatter de fleste symptomer ved KOL. Patienten skal angive sine symptomer uanset deres årsag.

MRC-score til måling af dyspnø ved KOL

MRC er velkendt og indarbejdet i de danske KOL-forløbsprogrammer. I stil med New York Heart Associations score, der anvendes ved hjertesvigt, angiver MRC-scoren graden af åndenød. MRC er mere simpel end CAT, men dækker kun åndenød. Desuden er MRC svær at reproducere og ikke valideret til, at patienten kan vurdere den alene.

Kan man have astma eller KOL uden at have symptomer?

Som udgangspunkt skal relevante luftvejssymptomer være grundlaget for en astma- eller KOL-diagnose. Det er dog almindeligt, at personer med obstruktiv lungesygdom over tid ubevidst tilpasser deres adfærd (f.eks. bliver mindre fysisk aktive i dagligdagen), så de ikke oplever symptomer og sandfærdigt vil svare benægtende på spørgsmål hertil.

Som tommelfingerregel klarer de fleste mennesker sig i hverdagen med en FEV1 på ned til 50 %. Patienter undgår ubevidst de situationer, der udløser symptomerne. I stedet for åndenød kan patienterne opleve træthed, angst, isolation eller depression.

Generel screening for astma eller KOL anbefales ikke.