Luftvejsinfektioner

ICPC-2-kode: H71

Introduktion

Akut otitis media (AOM) (akut mellemørebetændelse) er en akut infektion i mellemøret forårsaget af virus og/eller bakterier.

Epidemiologi

AOM er en af de hyppigst forekommende infektioner hos børn, og ved 3-årsalderen har ca. 80 % af alle børn haft mindst et tilfælde af AOM ¹. Sygdommen optræder oftest i alderen 0-5 år, hvor den udgør 10 % af alle kontakter i almen praksis ².

Mikrobielle årsager

AOM er forårsaget af enten virus, hyppigst respiratorisk syncytial virus, adenovirus, coronavirus, men også influenza-, parainfluenza-, entero- og rhinovirus og/eller bakterier, hyppigst pneumokokker, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis og Gruppe A streptokokker.

Samtidig infektion med virus og bakterier er formentlig hyppigt forekommende – i litteraturen er angivet varierende hyppighed fra 15 % til 65 % ^3;4.

Symptomer

Typiske symptomer er akut indsættende øresmerter, ofte i forbindelse med en infektion i de øvre luftveje. Feber, utilpashed, irritabilitet og søvnproblemer er hyppige, men uspecifikke klager ⁵ (B). Flåd fra øret indikerer, at trommehinden er perforeret.

Objektive tegn

Ved otoskopi ses i de typiske tilfælde en injiceret og frembulende trommehinde. Ved betændelse i mellemøret er trommehindens bevægelighed nedsat. Trommehindens bevægelighed kan vurderes med et pneumatisk otoskop eller med et tympanometer ⁶. Hvis trommehinden har normal bevægelighed, har det en høj prædiktionsværdi for, at der ikke foreligger AOM ^7;8.

Paramedicinske test

Der er normalt ikke brug for diagnostiske test ved mistanke om AOM, specielt har måling af CRP ingen plads i diagnostikken af AOM.

Anbefalinger vedrørende diagnostik og behandling.

Diagnosen kan i de fleste tilfælde stilles på baggrund af anamnesen og den objektive undersøgelse inkl. otoskopi og evt. tympanometri.

Der vil stort set altid være indikation for smertestillende behandling med paracetamol. Endvidere kan detumescerende næsedråber eller saltvandsnæsespray afhjælpe symptomerne på nasalstenose. Eleveret hovedgærde kan lindre smerten.

Antibiotika

Anbefalinger for antibiotikabehandling afhænger af barnets alder og symptomernes sværhedsgrad (se boksen herunder). I øvrige tilfælde kan man oftest tillade sig at se tiden an i 3 dage uden antibiotikabehandling (√). 

 Ved antibiotikakrævende AOM sigter initialbehandlingen primært på at ramme pneumokokker og Gruppe A streptokokker, som er de hyppigste og alvorligste årsager til infektionen. Derfor anbefales penicillin V som førstevalg (√). Der er ikke påvist en bedre effekt af bredspektret antibiotika end af penicillin V ⁹ (A). I særlige tilfælde, hvor penicillin V ikke kan tolereres af barnet, kan et amoxicillinpræparat anvendes i stedet. Haemophilus influenzae er ikke følsom for penicillin V i den givne dosering, og ydermere kan behandlingssvigt skyldes, at patienten huser penicillinaseproducerende bakterier, som ødelægger penicillin V. Derfor er amoxicillin med clavulansyre et godt valg i tilfælde af behandlingssvigt og recidiv.

Præparatvalg

Se også boks i forordet om makrolider og dosisangivelse.

Prognose med eller uden antibiotika

AOM har en høj grad af spontan helbredelse, og omkring 80 % af børn med symptomer på AOM bliver raske efter få dage uden antibiotika (A) ¹³. Metaanalyser har vist, at der ikke er forskel på klager over smerter efter 24 timers behandling med antibiotika sammenlignet med placebo ^14;15, og for at forhindre 1 barn i at have smerter efter 2-7 dage skal 20 børn behandles med antibiotika (NNT = 20) ¹⁶. Hvis man behandler 14 børn med antibiotika, oplever 1 barn bivirkninger såsom opkast, diarre og udslæt (NNH = 14) ¹⁶.Studier har vist, at børn < 2 år med bilateral AOM og børn uanset alder med AOM og øreflåd har størst effekt af antibiotikabehandling (NNT på henholdsvis 4 og 3) ¹⁷.I to randomiserede studier fandt man en beskeden, men signifikant, positiv effekt af behandling med amoxicillin med clavulansyre hos små børn, men der blev også observeret tilsvarende flere bivirkninger i gruppen af antibiotikabehandlede børn ^18;19. Et hollandsk studie fandt, at børn med amoxillinbehandlet AOM, havde 2,5 gange højere risiko for at få et nyt tilfælde af AOM i løbet af de følgende godt 3 år, end børn der ikke fik antibiotika ²⁰.

Forsigtighedsregler

Der foreligger kun sparsom viden om spontanforløbet af AOM hos børn < 6 måneder, og det anbefales, at disse børn altid behandles med antibiotika (√).

Kontrolforanstaltninger

Børn bør kontrolleres efter 1-3 måneder med både otoskopi og tympanometri for at udelukke udvikling af sekretorisk otitis media. Børn med recidiverende AOM (> 3 episoder/ 6 måneder eller ≥ 10 episoder/3 år) bør henvises til en speciallæge i øre-næse-halssygdomme. Børn med dræn følges oftest af en speciallæge i øre-næse-halssygdomme – men bør som udgangspunkt behandles som øvrige patienter, hvis der er tegn på AOM.

Komplikationer

Alvorlige komplikationer (fx meningitis og mastoiditis) er sjældne, og antallet af antibiotikabehandlinger for at hindre et tilfælde af mastoiditis er højt (NNT > 4000) 21.I et Cochrane review fandt man, at der ikke var forskel i antallet af børn, som efterfølgende udviklede høreproblemer eller alvorlige komplikationer som mastoiditis og meningitis efter behandling med antibiotika sammenlignet med placebo 16.

Kvalitetsindikatorer

Skemaet nedenfor indeholder arbejdsgruppens forslag til kvalitetsindikatorer for håndtering af akut otitis media.  

a) Denne kvalitetsindikator gælder for alle pt ≥ 2 år.

OBS: Referencer til dette kapitel kan findes på DSAM’s hjemmeside dsam.dk i forbindelse med vejledingen.