Publiseret: 2014
Luftvejsinfektioner
Diagnose og behandling
OBS: Vejledning over 5 år
DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.
Hurtigtest for luftvejsinfektioner i almen praksis
Hvad er en hurtigtest?
Ved en hurtigtest (Point of care-test − POCT) forstår vi en test udført i lægekonsultationen, hvor resultatet er tilgængeligt hurtigt, så behandling kan iværksættes, mens patienten stadig er i konsultationen. Eksempler er blodsukkermåling og urinstix, og for akutte luftvejsinfektioner drejer det sig især om strep A-test og test for C-reaktivt protein 1;2.
Hvornår anvendes hurtigtest ved akutte luftvejsinfektioner?
Det er en lægelig vurdering, om der er behov for en hurtigtest. En hurtigtest bør kun anvendes ved akutte infektionssygdomme, hvor det er relevant for lægens håndtering af tilstanden. Hvis man er sikker på, at en infektion enten bør eller ikke bør behandles med antibiotika, er der som udgangspunkt ingen grund til at anvende en hurtigtest. Hurtigtesten bør først og fremmest benyttes til at mindske den lægefaglige usikkerhed i bedømmelsen af tilstanden, men kan også være til gavn i tilfælde, hvor patienten presser på for at få en antibiotisk behandling, og hvor lægen skønner, at der ikke umiddelbart er behov for behandling 3. Her kan testen anvendes til at mindske patientens usikkerhed og understøttelægens beslutning.
Hvordan skal man fortolke en hurtigtest?
Et pålideligt resultat af en hurtigtest forudsætter opsamling af repræsentativt materiale samt korrekt prøvetagningsteknik. Endvidere skal testen udføres på den korrekte patientpopulation 2. Derudover bør følgende karakteristika af testen tages i betragtning ved tolkning af resultaterne:
Sensitivitet: en tests evne til korrekt at diagnosticere syge personer (in casu patienter med behandlingskrævende infektion/bakteriel infektion). En høj sensitivitet betyder, at testen er god til at identificere dem, som har en behandlingskrævende infektion, således at et negativt testresultat med stor sandsynlighed udelukker en behandlingskrævende infektion. En høj sensitivitet vil generelt betyde en lav falsk-negativ rate af testen, dvs. at der kun er en lille risiko for at testen ikke fanger en patient, der rent faktisk er syg.
Specificitet: en tests evne til korrekt at diagnosticere de raske patienter (in casu patienter uden behandlingskrævende infektion/bakteriel infektion). En høj specificitet betyder, at et positivt testresultat med stor sandsynlighed er korrekt, og at patienten har en behandlingskrævende infektion. Jo højere specificitet, jo lavere falsk-positiv rate af testen.
Hvad er fordelene ved at bruge en hurtigtest?
Brug af hurtigtest kan medvirke til en hurtigere og mere relevant behandling, da den øger sikkerheden i den diagnostiske beslutningsproces. For luftvejsinfektioner forventes det, at en hurtigtest kan reducere usikkerheden omkring diagnosticering af en viral eller bakteriel infektion (strep A) og/eller øge sandsynligheden for, at antibiotikabehandling vil være til gavn for patienten (CRP). Nogle hurtigtest kan også anvendes til at monitorere forløbet af en infektion (CRP).Hurtigtest er minimalt invasive, og har generelt en stor patienttilslutning.
Hvad er ulemperne ved at bruge en hurtigtest?
Ved brug af hurtigtesten uden for dens egentlige indikationsområde kan resultaterne være svære at tolke og i værste fald være fejlagtige. Dette gælder, fx når guidelines fraviges, og der ikke er velbegrundet faglig indikation for at udføre testen 4;5. Det skal understreges, at de i denne vejledning anbefalede hurtigtests er værktøjer, der kan udføres af klinikpersonale, men kun efter lægefaglig vurdering, og at de aldrig bør betragtes som rutinetest.
For CRP gælder, at der kun er begrænset videnskabelig dokumentation for anvendelsen ved øvre luftvejsinfektioner udover akut rhinosinuitis, og de nuværende anbefalinger skal ses i lyset af dette.
Streptokok antigen test (strep A)
Hvad er strep A?
Strep A er en hurtigtest til diagnostik af Gruppe A hæmolytiske streptokokker (GAS). De nuværende strep A kits bruger enten en enzymbunden immunabsorberende (EIA) eller en optisk immunnoassay (OIA) teknik til at påvise tilstedeværelsen af streptokok-gruppe A kulhydrat-antigen 6.
Hvorfor bruger man strep-A?
I øjeblikket er strep A den hurtigste test med acceptabel sensitivitet og specificitet til påvisning af GAS 7;8. Det betyder, at den praktiserende læge får svar indenfor få minutter og kan afgøre behandlingsindikation ud fra testresultatet.
Strep A-test validitet
I følge producenterne er sensitiviteten 93-95 % og specificiteten 95-100 % 9. Prædiktionsværdien af testen (evnen til at identificere de syge og de raske) påvirkes af prævalensen af sygdommen, som i høj grad afhænger af patientens alder og sygdommens sværhedsgrad (målt ved antallet af modificerede Centor-kriterier) 10-13. Derfor anbefales det kun at udføre en strep A-test hos patienter, der har to eller flere modificerede Centor-kriterier (se kapitlet Akut faryngo-tonsillitis, side 8) (√).
Falsk positive resultater er usædvanlige, men kan forekomme ved tilstedeværelsen af få andre streptokoktyper, der også udtrykker gruppe A kulhydrat antigen 6. Falsk negative resultater kan forekomme, når der ikke er opnået tilstrækkeligt materiale fra tonsiller 14. Derfor er god prøveteknik afgørende for testens resultat.
Hvornår kan strep A benyttes?
Når en patient har halsbetændelse og symptomer, der tyder på bakteriel oprindelse 13;14, det vil sige når mindst to modificerede Centor-kriterier er til stede (se Figur 1, side 10).
Hvornår skal strep A ikke benyttes?
Når en patient med ondt i halsen opfylder færre end to modificerede Centor-kriterier, er der typisk ikke brug for en strep A-test. Testen er sjældent indiceret hos børn < 3 år 10;13.
Hvordan sikres relevant prøvemateriale til strep A-test?
En strep A-test udføres med en vatpind, som gnides grundigt over begge tonsiller og ganebuer for at sikre tilstrækkeligt materiale.
C-reaktivt protein
Hvad er C-reaktivt protein?
C-reaktivt protein (CRP) er en akutfase reaktant, som udtrykker graden af celleskade forårsaget af fx infektion, inflammation, nekrose eller traume. Den kan således ikke bruges til at forudsige ætiologi (virus vs. bakterier), men koncentrationen i blodet er korreleret til den immunologiske aktivitet og vævsskade. CRP produceres i leveren som respons på immunforsvarets aktivering efter en relevant stimulus. Normalområdet i serum er lavt (< 10 mg/l), men stiger efter ca. 6 timer og når den maksimale koncentration efter ca. 48 timer. Halveringstiden er ca. 20 timer, og CRP-niveauet afspejler således produktionen og dermed sværhedsgraden af inflammationen. CRP-niveauet vil følge intensiteten af stimulus, og gentagne målinger kan således anvendes til at monitorere sygdomsforløbet 15.
C-reaktivt protein (CRP) |
|---|
C-reaktivt protein (CRP) blev opdaget i 1930 af Tillet og Francis og fik sit navn pga. proteinets evne til at reagere med polysakkarider i pneumokokkens kapsel. Først troede man derfor, at CRP blev secerneret af de sygdomsfremkaldende bakterier. Senere fandt man ud af, at CRP indgår som en del af immunforsvaret ved at binde sig til skadede celler samt visse bakterier (opsonisering) og aktivere komplementsystemet. |
Hvorfor bruger vi CRP?
CRP er mere sensitiv for inflammation, stiger hurtigere efter stimulus og har kortere halveringstid end fx sænkningsreaktionen (SR). CRP er også uafhængig af blodprocent og alder. Leukocyttælling inkl. differentialtælling og nyere biomarkører som Procalcitonin er endnu ikke undersøgt til brug ved akutte luftvejsinfektioner i almen praksis. CRP er aktuelt den mest valide markør ved behov for en biomarkør i den lægelige vurdering af akutteluftvejsinfektioner (√).
CRP-validitet og antibiotikaforbruget
Selv om CRP-niveauet generelt er højere ved bakterielle end ved virale luftvejsinfektioner, kan CRP ikke anvendes diagnostisk til at skelne mellem virus og bakterier eller stille diagnosen pneumoni ved akutte luftvejsinfektioner 16;17.
Akutte luftvejsinfektioner
Både observationelle og randomiserede forsøg har vist, at CRP kan anvendes ved akutte luftvejsinfektioner til at reducere antibiotikaforbruget, uden at det øger sygeligheden eller komplikationsraten. Patienterne kom sig lige hurtigt i standardgruppen (uden CRPmåling) og i CRP-gruppen, var lige tilfredse med forløbet, og der blev anvendt mindre antibiotika i CRP-gruppen 18;19. CRP kan primært anvendes til at udelukke svær bakteriel infektion og på den måde indikere, at en eventuel antibiotikabehandling med stor sandsynlighed IKKE vil have effekt på sygdomsforløbet. Hvor stor reduktion i antibiotikaforbruget, der kan forventes ved brug af CRP, afhænger af de anvendte grænseværdier. Der skal undersøges mellem 6 og 20 patienter med CRP-test for at spare 1 antibiotikabehandling (NNT = 6-20). Årsagen til den lidt upræcise NNT-værdi er bl.a. forskellige grænseværdier i de forskellige forsøg. De nyere studier, som generelt viser bedre effekt af CRP end ældre studier, fraråder antibiotikabehandling ved CRP < 20 mg/l og anbefaler antibiotika ved CRP > 100 mg/l. I gråzonen mellem 20 og 99 mg/l bør antibiotika i høj grad afhænge af klinikken. Der kan eventuelt anvendes vent og se-recept eller tæt opfølgning 18;19. Dette svarer nogenlunde til rekommandationerne i den danske ‘speedometermodel’ for CRP, som derfor kan benyttes som et værktøj til at afgøre relevansen af antibiotika ved akutte luftvejsinfektioner (√).
Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL)
Evidensen for anvendelsen af CRP til at støtte lægen i beslutningen om antibiotisk behandling er ikke optimal endnu, men studier fra almen praksis tyder på, at CRP kan anvendes ved mild til moderat KOL. Miravitlles et al 20 fandt, at CRP > 40 mg/l var associeret med effekt af antibiotika målt på behandlingsresultatet efter 7 dage hos patienter med mild til moderat KOL-exacerbation. Dette stemmer overens med Daniels et al 21, som undersøgte exacerbationer hos 205 indlagte KOL-patienter og fandt forhøjede CRP-værdier ved bakterieinfektioner verificeret ved dyrkning. Ved CRP < 50 mg/l var der ikke målbar forskel på behandlingseffekt af placebo og antibiotika (doxycyklin).
Hvornår kan CRP benyttes i almen praksis?
CRP er et lægeligt hjælperedskab, som sammen med anamnese og klinisk undersøgelse kan underbygge den kliniske beslutningsproces med henblik på at udelukke en klinisk betydende bakteriel infektion. Det er skrivegruppens vurdering, at den danske speedometermodel er relevant med følgende modifikationer (√):
CRP er udokumenteret og ikke relevant ved akut faryngo-tonsillitis eller akut otitis media.
CRP-målinger < 24 timer fra sygdomsdebut bør anvendes med forsigtighed, da der som regel går mindst 1 døgn, før man kan forvente en væsentlig stigning i koncentrationen af CRP.
En CRP-måling < 20 mg/l taler imod bakteriel infektion, og antibiotika kan som regel undlades.
Hos en ikke-akut medtaget patient med CRP mellem 20 og 75 mg/l, kan en vent og se-recept overvejes.
Forsigtighed anbefales ved brug af CRP til børn eller ved svær komorbiditet i almen praksis pga. få data vedrørende disse patientgrupper.
Referencer kan læses og downloades fra DSAM’s hjemmeside − dsam.dk − i forbindelse med den elektroniske udgave af denne vejledning.