Udredning og overtagelse af behandlingsansvar for børn og unge med ADHD

Resumé

Stadigt flere børn, unge og deres familier henvender sig til almen praksis med ønske om henvisning til udredning for ADHD. Det har medført betydelige ventetider i børne- og ungdomspsykiatrien. Behovet for rettidig, grundig og fagligt kvalificeret udredning er særligt stort for børn og unge, men opgaven er samtidig kompleks og ressourcekrævende.

Almen praksis ønsker at bidrage til gode og sammenhængende patientforløb, men DSAM vurderer, at man ikke kan forvente, at almen praksis kan varetage udredning, behandling og opfølgning af ADHD hos børn og unge. Opgaven er præget af betydelig kompleksitet, omfattende differentialdiagnostik med brug af tidskrævende diagnostiske instrumenter, hyppig komorbiditet og dermed et tidsforbrug, som ligger langt ud over rammerne for almen praksis – uanset den enkelte diagnose.

DSAM vurderer, at det hverken er fagligt forsvarligt eller organisatorisk realistisk at gøre udredning, medicinsk behandling og kontrol af ADHD hos børn og unge til en forpligtende opgave for almen praksis. Opgaven bør fortsat varetages af børne- og ungdomspsykiatrien.

Af den nye strukturplan for sundhedsområdet fremgår det, at patienter i videst muligt omfang skal behandles i det primære sundhedsvæsen ved almindelige sygdomme. Selvom ADHD diagnosticeres hyppigere end tidligere, ændrer det ikke ved, at udredning og behandling hos børn og unge fortsat er en specialiseret opgave, som ikke kan løftes i almen praksis.

Almen praksis har hverken den nødvendige kapacitet, tid eller de organisatoriske rammer til at overtage denne opgave. Manglen på tilstrækkelige kommunale tilbud om psykoedukation og non-farmakologisk behandling samt uensartede psykiatriske udredningsforløb understreger yderligere, at forudsætningerne for opgaveoverdragelse ikke er til stede.

Faglig begrundelse

Psykiatri før 18-årsalderen hører hjemme i børne- og ungdomspsykiatrien – fra udredning til behandling og opfølgning. Børns og unges symptomer ændrer sig over tid og påvirkes af udvikling, pubertet, skoleliv, familieforhold og sociale faktorer. At skelne mellem kernesymptomer på ADHD, differentialdiagnoser, bivirkninger, mistrivsel, autismespektrumforstyrrelser og andre psykiske lidelser kræver specialiseret psykiatrisk ekspertise.

ADHD hos børn og unge er sjældent en isoleret tilstand. Komorbiditet med angst, depression, adfærdsforstyrrelser, autismespektrumforstyrrelser og andre psykiske og sociale problemstillinger er hyppig. Udredning og behandling kræver derfor en bred, tværfaglig tilgang og løbende specialistrevurdering. En snæver, diagnosespecifik tilgang risikerer at overse væsentlige problemstillinger og skabe fragmenterede forløb for barnet og familien.

Organisatorisk begrundelse

Kapacitetsproblemer i børne- og ungdomspsykiatrien kan ikke løses ved at flytte ansvar og opgaver til almen praksis uden samtidig at flytte både kompetencer, tid og ressourcer. En sådan opgaveglidning vil skabe nye kapacitetsproblemer i almen praksis og forringe kvaliteten af patientforløbene.

Almen praksis er allerede præget af lægemangel og betydeligt arbejdspres. Opgaven med udredning, behandling og opfølgning af børn og unge med psykiske lidelser indebærer lange konsultationer, gentagne kontakter, omfattende forældreinddragelse, koordinering med skole og kommune samt hyppige revurderinger. Dette tids- og ressourceforbrug kan ikke rummes inden for almen praksis’ rammer.

Risiko for overudredning og overbehandling

I almen praksis vil mange børn og unge score højt på screeningsredskaber, hvilket kan give flere henvisninger og øge risikoen for overdiagnostik. ADHD-diagnosen kan være vanskelig at falsificere, og afvisninger medfører ofte utilfredshed og klager. Almen praksis har hverken tid eller rammer til den dybdegående differentierede vurdering, der er nødvendig for at sikre korrekt diagnostik.

Klinisk erfaring viser, at en betydelig andel af børn og unge ophører med medicinsk behandling efter få år. Dette understreger behovet for grundig udredning og præcis indikation frem for bred medicinering. Flyttes opgaven til almen praksis, øges risikoen for både overudredning og uhensigtsmæssig behandling.

Tovholderrollen: ja – men ikke et specialiseret ADHD-ansvar

Almen praksis har – som ved andre komplekse og langvarige patientforløb – en central tovholderfunktion for barnets og familiens samlede sundhedsforløb. Denne rolle indebærer overblik, koordinering og kontinuitet, men må ikke forveksles med ansvar for specialiseret udredning, behandling og medicinsk opfølgning.

Tovholderfunktionen forudsætter, at samarbejdspartnere i kommune og på sygehus leverer rettidig, tilstrækkelig og relevant information, herunder systematiske tilbagemeldinger og epikriser ved opstart, ændringer og afslutning af forløb. Uden denne understøttelse kan almen praksis ikke varetage tovholderrollen på forsvarlig vis.

Ved forværring, tvivl om diagnose, betydende komorbiditet eller medicinske problemstillinger skal der være hurtig adgang til specialistvurdering. Almen praksis kan ikke påtage sig et forpligtende ansvar for gentagne specialhenvisninger og kontroller.

Hvad der i stedet bør styrkes

Tidlig og bred førsteafklaring af mistrivsel hos børn og unge bør primært varetages uden for almen praksis, fx i kommunalt og skolebaseret regi (PPR, psykologer, ”det lettilgængelige tilbud til børn og unge i psykisk mistrivsel” m.v.), før lægehenvisning. Almen praksis kan bidrage med sundhedsfaglig vurdering, men har ikke kapacitet til længerevarende afklaringsforløb.

Der bør sikres klare kommunale spor med reel iværksættelse af støtte og indsats samt systematisk tilbagemelding til almen praksis. Samarbejdspligt og gennemsigtighed mellem sektorerne skal styrkes, herunder klare krav om epikriser ved alle relevante kontakter.

Indsatser bør følge LEON- og stepped care-principperne (1), hvor specialistressourcer anvendes dér, hvor kompleksiteten og behovet er størst, uden at skabe nye diagnosespecifikke siloer.

Konklusion

Udredning, behandling og opfølgning af ADHD hos børn og unge er en kompleks, tidskrævende og specialiseret opgave, som ikke kan gøres til en forpligtende del af almen praksis uden betydeligt kvalitetstab. Forsøg på at afhjælpe kapacitetsproblemer i børne- og ungdomspsykiatrien gennem opgaveglidning vil flytte problemerne og øge risikoen for overdiagnostik, fragmentering og ringere behandling.

Almen praksis skal fortsat varetage tovholderrollen for det samlede patientforløb, understøttet af relevante og rettidige informationer fra kommune og sygehus. Fokus bør være på styrkelse af specialistkapacitet, kommunale indsatser og tydelige samarbejdsstrukturer – ikke på at reducere kvaliteten af udredning og behandling ved at placere ansvaret et forkert sted.

Noter

1) LEON: laveste effektive omkostningsniveau.