2020. Dette år bliver et år ulig alle andre. Vi er alle blevet deltagere i en pandemi med et coronavirus, som vi tilsyneladende havde fortrængt kunne udvikle sig, selv om man efterfølgende har kunnet se en række forstandige mennesker forudsige ret præcist, hvad der er sket og sker lige nu. Et virus som kan alt fra at smitte gennem asymptomatiske individer til at dræbe andre med et skræmmende repertoire af patogenitet. Et virus, der ruskede op i den hverdag, som vi kender både som privat- og fagpersoner.

I DSAM forberedte vi ”jubilæets år”, da selskabet jo i 2020 år fylder 50 år under navnet Dansk Selskab for Almen Medicin. Vi havde planlagt en storstilet fejring. Men tingene og livet går ikke altid som planlagt. En ting er dog sikkert. År kommer, og år går.

Jeg har været lidt længe undervejs med denne formandsberetning. Jeg har simpelthen ikke i min tid som formand haft så travlt – jeg kan faktisk ikke mindes nogensinde at have haft så mange forskelligartede opgaver, som hele tiden skiftede indhold og kurs, som vi har haft det seneste halve år. Både i privatlivet, i klinikken og i selskabet har opgaver udløst af pandemien stået i kø for at blive løst.

Jeg har heldigvis haft hjælp til at komme i gang med en formandsberetning af et dygtigt sekretariat med Louise Hørslev ved roret samt en dygtig bestyrelse og en DSAM-corona-taskforce nedsat til lejligheden.

Først lidt om tiden siden lige før 11. marts, hvor statsministeren lukkede mange vitale funktioner i samfundet ned, og noget om, hvad det har betydet for os som selskab. Først og fremmest har det vist os, at vi som selskab er omstillingsparate og kan levere, når det virkelig brænder på. Og det gjorde det, da coronavirussen holdt sig indtog verden over. På få dage fik vi organiseret en corona-taskforce bestående af næstformand Bolette Friderichsen, bestyrelsesmedlem Anne Møller, sekretariatschef Louise Hørslev og jeg. De første måneder mødtes vi to gange dagligt ”på skærmen” og fik med hjælp fra sekretariatet opbygget et site med links til relevante hjemmesider, vigtige notater med kondensater af den strøm af vejledninger og retningslinjer som myndighederne genererede, og vigtige spørgsmål og input fra medlemmer.
Et eksempel på et produkt var gul-grøn-listen, som bestod af forslag til at begrænse smittespredning i almen praksis ved at dele symptomer og sygdomme op i dem, der bør ses i almen praksis, og dem, der ville kunne klares via telefon-/videokonsultation.

Samtidig var der en efterspørgsel efter os i pressen som aldrig før, hvilket betød, at vi i corona-taskforce på skift – og nogle dage endda flere gange – var på tv for at formidle, hvad vi vidste om virussen og forebyggelse af infektion. Det viste sig, måske ikke overraskende, at almenmedicinere er udmærkede formidlere. Vi har i hvert fald fået meget positivt feedback på vores optræden i DR, TV2 og andre medier.

Jeg har gennem hele forløbet deltaget i arbejds- og koordinationsmøder i den faglige COVID-19-gruppe nedsat af Sundhedsstyrelsen, hvor jeg både fik input med retur og kunne bringe input fra almen praksis ind. Vi havde ugentlige møder før sommerferien, i sommerens løb lidt sjældnere, og nu indkaldes gruppen efter behov.

DSAM’s corona-taskforce er nu i gang igen efter en lille sommernedtrapning, fordi der atter er behov for det. Teststrategi, værnemidler, indretning af sundhedsvæsen, senfølger, og mange andre afledte spørgsmål trænger sig løbende på. Ny viden kommer til, og god praksis ændres løbende. Den politiske ”sundhedsekspertise” kan ærligt talt være tung at danse med, og i samarbejde med PLO arbejder vi hele tiden på at få mest mulig sundhedsfaglighed med i beslutningerne, der tages. Det er selvfølgelig politikerne, der skal stå med ansvaret i sidste ende. Men det gør det hårdt at være udøvende i et sundhedsvæsen, når der træffes beslutninger stik imod den faglige rådgivning, som f.eks. på testområdet, hvor fri og uvisiteret adgang til et ubegrænset antal test for alle har skabt alt for meget støj i form af unødige henvendelser til almen praksis og alt for lange ventetider på prøvetagning, analyse og svar i lange perioder.

Det foreløbige arbejde i taskforcen, kan du se her.

Det var lidt om det sidste halve års tid, som satte sit præg på, og i mange tilfælde aflyste, mange af årets aktiviteter, herunder vores velplanlagte jubilæums-årsmøde, hvilket alle jo begræder.

Hvis man skal fortsætte lidt mere traditionelt, så lad os tage et tilbageblik på repræsentantskabsvalget 2019.

Valg til repræsentantskabet 2019

Selv om rigtig mange af vores medlemmer er aktive i selskabet på forskellig vis i vejledningsgrupper, eksterne arbejdsgrupper og meget andet, så kan det være svært at mønstre kolleger til det politiske arbejde i DSAM. Også i 2019 var vi derfor ude i en hvervekampagne, før det lykkedes at skaffe nok kandidater til de ledige pladser i repræsentantskabet. Vi endte med at gennemføre elektronisk valg i to regioner: Hovedstaden og Syddanmark. I Region Sjælland, Midtjylland og Nordjylland blev de opstillede kandidater valgt uden modkandidater. Der kom samtidig nye kræfter i bestyrelsen. Det er altid godt, da vi så får rusket op i gamle mønstre og bliver hjulpet til at se andre perspektiver på de sager, vi tager stilling til og behandler. En af bestyrelsens fornemste opgaver er at drøfte og sætte retning for selskabet. Det skete bl.a. på et internat i februar, som skulle være fulgt op med et repræsentantskabsmøde om strategi i marts. Men også her blev vi ”overmandet” af coronapandemien. I stedet måtte vi nøjes med gode drøftelser på internatet, som var med til at ryste bestyrelsen sammen og lære hinanden at kende under mere uformelle rammer end de seks bestyrelsesmøder, der holdes hvert år.

Rigsrevisionen udgiver rapport om lægemiddelanbefalinger

Gennem 2019 havde vi i DSAM flere møder med Rigsrevisionen, da de var i gang med en undersøgelse af, hvorvidt Sundheds- og Ældreministeriet i tilstrækkelig grad understøtter, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger får størst mulig effekt i behandlingen af patienter i almen praksis. Konklusionen blev, at Sundheds- og Ældreministeriet ikke i tilstrækkelig grad understøtter dette.
Rapporten kastede ikke meget medieopmærksomhed af sig, og DSAM fulgte da også kun op med en kort kommentar i pressen om, at det er umuligt at følge alle lægemiddelanbefalinger, og jeg blev citeret for ”hvis man fulgte alle lægemiddelanbefalinger til punkt og prikke, ville man kompromittere patientsikkerheden. Anbefalinger er kun anbefalinger, ikke facitlister. Ofte har patienten flere sygdomme og får forskellig anden medicin, og ofte er de ikke-medicinske løsninger ikke tilgængelige. Patientens præferencer og lægelige skøn er lige så vigtige som evidens”.

Tre kliniske vejledninger og et FAQta-ark – og politik for fremtidens vejledninger

Det var med stolthed, at vi i efteråret sidste år fik trykt og sendt tre kliniske vejledninger og i denne sommer lanceret et FAQta-ark til landets praktiserende læger og FYAM-medlemmer. De tre vejledninger var Kræftopfølgning i almen praksis (udkommet i 2018 elektronisk), Type 2-diabetes – opfølgning og behandling samt Insulinbehandling af patienter med type 2-diabetes. FAQta-arket handler om UVI. Der er mange flere på vej, men vi må også konstatere, at arbejdet ikke altid går så hurtigt, som man måske kunne ønske sig – vi ved jo, at alle er travlt beskæftigede i vores sektor. Af emner for vejledninger og FAQta-ark, der er godt på vej, kan jeg nævne: demens, PTSD, hjemmefødsler, dyspepsi, akuthåndbogen og osteoporose. I den nye bestyrelse vil vi tage stilling til i efteråret, hvilke nye vejledninger der skal sættes i gang eller opdateres. Vi modtager løbende forslag fra medlemmerne, og det er vi glade for.

DSAM har siden 1996 udgivet kliniske vejledninger til glæde for medlemmerne. For første gang i disses historie blev der i efteråret udarbejdet et politikpapir for vejledninger og FAQta-ark, som kan ses her.

Dette sætter retning og mål for, hvad DSAM ønsker, at vejledninger og FAQta-ark om muligt skal rumme. Det slås bl.a. fast, at der bør tages udgangspunkt i absolutte behandlingseffekter, og hvis der er uenighed fagfolk imellem om, hvor balancen mellem gevinst/skade ligger eller bør ligge set fra et behandlersynspunkt, så må uenighederne formidles åbent. Om muligt medtages overvejelser om, i hvilken grad en anbefaling munder ud i større ressourcetræk. Vejledninger fra DSAM skal så vidt muligt ”implementere sig selv”, altså dække et behov blandt de mange. Der sættes også grænser for omfanget for både FAQta-ark og vejledninger. Principperne og tankegangen omkring Realistisk Medicin skal tilgodeses. Principperne omhandler personcentreret snarere end sygdomsfokuseret behandling og differentieret omsorg, fælles beslutningstagning, reduktion af spild og skade, adressering af uforklaret variation, bedre håndtering af risiko – formidling/information/samtykke og frisættelse og opdyrkning af klinikere som innovative kvalitetsudviklere.

Overblik og status på en sygdom – redskabsark, et nyt format fra DSAM

Ud af vores mange diskussioner om anbefalinger, retningslinjer og vejledninger, kom et initiativ i stand på foranledning af DSAM’s innovative næstformand, Bolette Friderichsen, og professor Jette Kolding Kristensen, som samlede en arbejdsgruppe. Et redskabsark for en overbliksstatus, en ramme og forslag til indhold af en konsultation, der har til formål at skabe overblik i forhold til patienten med flere samtidige sygdomme – hvilke diagnoser er aktuelle og relevante, og hvem har det behandlingsmæssige ansvar, hvordan skal planen se ud for opfølgning af de enkelte sygdomme. Hertil et generisk forslag til årsstatus som opfølgning på en kronisk lidelse, og endelig en opsummering af de mange vejledninger der findes af relevans for almen praksis, udgivet af andre selskaber og myndigheder og med links til dem alle. Fantastisk brugbart arbejde synes vi i DSAM, og det er lige på trapperne: Redskabsark: Overbliksstatus og årsstatus

Omorganiseringer i sekretariat

Året bød på en mindre omorganisering i DSAM’s sekretariat, idet vi nedlagde posten som vejledningsredaktør. I stedet blev en stilling som chefkonsulent slået op, der skulle dække både vejlednings- og kvalitetsområdet. Ansættelsesprocessen blev forsinket pga. coronavirus, men det lykkedes i forsommeren at holde ansættelsessamtaler. Og vi er glade for, at Annette Sonne Nielsen er startet hos os pr. 1. september 2020. Anette har en fortid i KAP-H, hvorfra hun har et bredt kendskab til kvalitetsområdet og et solidt netværk blandt praktiserende læger. Du kan se hele sekretariatet her.

Fortsat rigtig godt styr på økonomien

Vi kom i 2019 ud med et overskud. Det betyder, at vi har en opsparing til fremtidige projekter. Samtidig oplever DSAM et stabilt medlemsgrundlag – medlemmerne fordeler sig med 52 % ordinære medlemmer, 34 % FYAM-medlemmer, 5 % SAMS-medlemmer og 9 % pensionerede læger.

Det nordiske samarbejde og ”Core Values of Nordic General Practice”

DSAM har nære og gode relationer til de øvrige nordiske lande, og vi mødes jævnligt i regi af Nordic Federation of General Practice (NFGP), som DSAM i øvrigt varetager sekretariatsfunktionen for. Den årlige generalforsamling, hvor vi mødes i København blev pga. coronavirus omdannet til et digitalt møde. Det er som i alle andre relationer ikke det samme at ses på en skærm og slet ikke at skulle gennemføre timelange møder. I regi af NFGP foregår mange vigtige ting; planlægning af nordiske kongresser, udgivelse af det videnskabelige tidsskrift SJPHC, udvikling af samarbejdsrelationer på tværs af grænser mellem yngre og ”ældre” almenmedicinere og også en række udviklingstiltag.

Vi har i år vedtaget ”Core Values of Nordic General Practice” – et politikpapir, der bygger videre på de syv norske teser og de danske pejlemærker for faget almen medicin. Der er planer om at føre arbejdet videre i europæisk sammenhæng i WONCA-regi. Se politikpapiret her.

Og så har jeg lyst til at fremhæve, at vi gennem NFGP også giver vores støtte til norske Anna Stavdal, der snart indtræder som præsident for WONCA World. Også her nyder vi godt af gode samarbejdsrelationer, og vi må godt være stolte af snart at have en nordisk formand for denne organisation.

Det nære samarbejde

Når det kommer til det nære samarbejde, er det oplagt at nævne PLO. På Lægedage 2019 havde vi i fællesskab hyret en indretningsarkitekt til indretning af en fælles PLO og DSAM-lounge. Det gav et flot visuelt udtryk og var et godt signal både udadtil og indadtil, at PLO og DSAM står sammen om denne begivenhed, som vi jo også begge er afsendere af og værter for.

I det daglige er samarbejdet med PLO under konstant udvikling, som det har været i årtier. Vi har jo forskellige formål, og det er vigtigt, at vi hele tiden bliver klogere og klare på områder, hvor der med fordel kan koordineres tæt, og områder, hvor vi står stærkere hver især. Vi har aftalt, at et næstkommende fælles bestyrelsesmøde (som skulle have været afholdt under de aflyste Lægedage 2020) kommer til at handle om optimering af samarbejdet.

Jubilæumsår

Det er vist første gang nogensinde i Danmark, at et lægefagligt specialeselskab lancerer en kampagne, der profilerer sit fag og sin faglighed.

Kampagnen, som DSAM lancerede i anledningen af jubilæumsåret, hedder ”Det gør en forskel, at vi kender hinanden”. Det, at læge og patient kender hinanden – den personlige kontinuitet, betyder rigtig meget for både helbred og levetid. Hver eneste dag oplever de fleste læger, hvordan kontinuitet, som bygger på relation og tillid, er et helt centralt element for inddragelse, fælles forståelse og samarbejde mellem læge og patient. Nødvendige forandringer i organiseringen af lægepraksis med ansættelse af mere personale gør det endnu vigtigere at bevare og beskytte det, der gør en forskel. Borgeren skal stadig føle, at de har været hos egen læge, selv om de måske har haft en konsultation hos den sygeplejerske, de kender i praksis. Kampagnen kom lidt under pres – eller skal vi sige druknede – da den blev lanceret stort set samtidig med at coronaepidemien brød ud og stjal hele mediebilledet. Dog blev filmen vist til over 300.000 biografgængere i reklameblokken ultimo februar og primo marts måned. Derudover blev hjemmesiden www.vikenderhinanden.dk lanceret, og der er planlagt fejring og relancering på andre måder. Vi har da også fået udviklet et helt særlig jubilæumslogo, som bl.a. pryder sekretariatets autosignatur, og som du kan se her:
 - 866,2 KB

Praktiserende lægers adgang til originale videnskabelige artikler

En sag, som undrer, er den manglende adgang for almen praksis til videnskabelige tidsskrifter, efter at Danske Regioner lukkede adgangen til DEFF-net for at spare penge. Sagen har vi rejst overfor Lægeforeningen og PLO, og vi er ikke færdige med den. Vi opdrager på forskningstræningskurserne de kommende generationer til at kunne og ville læse litteratur kritisk som en del af deres kliniske virke. Det kan de så ikke, for den er ikke tilgængelig. Tidligere brugte læger med primært klinisk virke ikke litteraturen i større omfang, og det bruges som argument for ikke at bruge midler på at give adgang til den i fremtiden. Det er fremtiden for alle læger at kunne læse originallitteraturen – set fra DSAM’s synspunkt

Det lægefaglige skøn og lægefaglig dømmekraft

Lad mig slutte med noget, der ligger mig på sinde, og som jeg har skrevet om både i Practicus og i sidste års julehilsen: det lægefaglige skøn. Der er for mig ingen tvivl om, at dette er vores måske vigtigste kerneydelse. Jeg ser tre ting, der især truer vores kerneydelse. To af dem har fået vind i sejlene af hhv. lægemangel (lægen erstattes af algoritmeassistenter) og coronakrise (mødet med og undersøgelse af patienten erstattes af videoskærme og såkaldt telemedicin). Den tredje udspringer af trang til kontrol og magt i centraladministrationen: regulering af faglighed med love, urealistiske dokumentationskrav og stikprøvetilsyn i almen praksis – det medfører defensiv medicin, saboterer opøvelse af lægefaglig dømmekraft og medfører manglende arbejdsglæde.

Det lægefaglige skøn (clinical judgement) beskrives i evidensbaseret medicin som summen af de kognitive processer, der giver lægen mulighed for at nå frem til en konklusion (klinisk beslutningstagning) på baggrund af en syntese af ekstern evidens, egen ekspertise (og kendskab til grænserne) og naturligvis patientens værdier og præferencer. Erfaringen i at udøve det lægefaglige skøn kan kaldes dømmekraften. Dømmekraften kan diskuteres med og af andre, der har dømmekraft indenfor samme område. Eller den kan evalueres på hårde endpoints – hit og misratio f.eks., eller dødelighed og sygelighed. Den kan ikke evalueres ved proces-algoritmer eller pointsystemer. Der er ikke tale om en mavefornemmelse, som man nogle gange ser det beskrevet. Der er meget håndværk, kløgt og træning i udøvelse af dømmekraft i vores fag. Efter mange patienthistorier, patientmøder, forløb og fokuserede undersøgelser bliver man tryg ved sin egen dømmekraft og ved, hvor langt den rækker.

Patientens tillid til vores dømmekraft er altafgørende for vores succes som læger og for patientens tryghed. Det er vores solide dømmekraft, som patienterne efterspørger og har gjort altid. Vi SKAL derfor være flere læger til flere opgaver. Man kan ikke opskalere kapaciteten i almen praksis ved ukritisk at sætte yngre læger, sygeplejersker og andre fagligheder i spil som ”erstatningslæger”, som det sker i nogle tilfælde for at afhjælpe lægemangel. Det er ikke almen medicin længere, medmindre man arbejder meget tæt sammen i små teams om patienten. Der er eksempler på, at nogle lægehuse sender en sygeplejerske på hjemmebesøg, rekvireret af patient eller hjemmesygepleje, som har brug for en lægelig vurdering. Eller man hører om klinikker, hvor alle med mistænkt infektion får taget CRP af sygeplejersken eller en sosu-assistent, der så sender dem hjem, der har en lav CRP. Det er ikke fagligt i orden.

Man kan heller ikke ukritisk erstatte læge-patient-mødet med to videoskærme. Danske Regioner proklamerer 30. juni i år, at deres digitaliseringsstrategi ”Sundhed for dig”, vil gøre det fysiske møde med læge til undtagelsen og digitale løsninger til reglen. Men ingen har undersøgt, om vores dømmekraft kan udøves over digitale medier, hverken outcome eller sikkerhed er evalueret. Coronakrisen har betydet, at vi har været nødt til at nøjes med video- eller telefonkonsultationer i et stort antal tilfælde. Det betyder ikke, at vi er blevet klogere på, om det er godt eller sikkert, eller at det er en succes. Det kræver forskning, god og lødig forskning at afgøre, om vi kan udøve og vedligeholde faglig dømmekraft, og om vi kan opnå og vedligeholde tillid via et skærmmøde. Vi ved meget lidt om telemedicinens muligheder og begrænsninger. I et randomiseret studie måtte syv mennesker med DM2 og bensår lade livet, som følge af at de fik telemedicin i stedet for almindelig lægehjælp i ambulatorium. Konklusion: Først akademi, så børs. Dette beslutningshierarki bør vi respektere, uanset hvor meget vi bliver presset til at indføre ny teknologi, der kan forringe muligheden for at udøve almenmedicinsk lægefaglig dømmekraft.

Tak

Indholdet i denne beretning er ikke udtømmende for, hvad vi har bedrevet det sidste år. Der lægges virkelig meget arbejde i alle vores udvalg, i projekter og selvstændige initiativer. Men beretningen må jo have en ende.

Så stor tak til alle DSAM’ere, der på forskellig vis har arbejdet for selskabet i det år, der er gået. Det gælder både ansatte, udpegede, arbejdsgrupper, udvalg, repræsentanter og bestyrelse, som hver dag bidrager til at holde selskabet i drift og skabe respekt om DSAM og vores fag. Det betyder rigtig meget, at vi er synlige og til stede i de sammenhænge, hvor fagligheden formes, og at vi skaber respekt omkring vores faglighed.

Anders Beich, formand for DSAM

September 2020